schriftelijke aanvraag

Sociaal Cultureel Fonds
Afdeling Maatschappelijk Domein
Aanvraagformulier 2015
Niet in te vullen door de aanvrager:
Datum ontvangst:___________________
Nummer: __________________________
telefonische informatie: 0523 - 289759 dagelijks tussen 9.00 - 10.00 uur
Gegevens aanvrager:
Naam en voorletters
: dhr./mw.
Gehuwd met
: dhr./mw.
Samenwonend met
:dhr./mw.
Aantal gezinsleden
: ___
Adres
:
Postcode en woonplaats
:
Geboortedatum aanvrager : ___-___-______
BSN
: ________________________________
Telefoonnummer
:_______________
Identiteitsbewijs en nummer : _______________ (kopie toevoegen)
(IBAN) bank/girorekeningnummer: __________________ ten name van:
1.
Heeft u inwonende kinderen en/of andere inwonende personen van 21 jaar of ouder?
Ja, naam: _______________
relatie: _______________
soort inkomen: ____________
naam: _______________
relatie: _______________
soort inkomen: ____________
naam: _______________
relatie: _______________
soort inkomen: ____________
Nee
2. De netto inkomsten per maand:
*(doorhalen wat niet van toepassing is)
Ontvangt u een (aanvullende) Participatiewet-uitkering? ja / nee *
Indien ja, dan kunt u met vraag 2 doorgaan, waarna vraag 3 kan worden overgeslagen.
Indien nee, dan alle gegevens invullen.
aanvrager
partner
a. ______-uitkering
€________
€________
b. inkomen uit arbeid
€________
€________
c. alg. heffingskorting
€________
€________
(belasting)
d. alimentatie
€________
€________
e. pensioen(en) van _____
€________
€________
f. kostgeld kostgangers
€________
€________
(bij vragen 1a t/m 1e bewijsstukken toevoegen)
3. De te declareren kosten:
naam deelnemer
geboortedatum
1.____________________ _________________
2.____________________ _________________
3.____________________ _________________
4.____________________ _________________
5.____________________ _________________
*(meerdere declaraties per deelnemer mogelijk)
vereniging/activiteit kosten
____________________________
€_______
____________________________
€_______
____________________________
€_______
____________________________
€_______
____________________________
€_______
U dient bewijsstukken van de kosten mee te sturen
door gemeente in te vullen
norm
:€
aantal pers.
datum
inkomen : €
advies
vermogen: €
4. Het vermogen
Indien u GEEN (aanvullende) Participatiewet-uitkering van de gemeente Hardenberg ontvangt,
dient u het jongste bankafschrift (van alle rekeningen) toe te voegen.
Hieronder dient u alle bezittingen en schulden op te geven van u, uw partner en van uw kinderen die
jonger zijn dan 18 jaar, waarvoor u aanspraak heeft/krijgt op kinderbijslag.
Overzicht van alle bank-, giro- en spaarrekeningen
(IBAN) bank-/
girorekeningnummer
Ten name van
Saldo
Datum afschrift
€
€
€
€
Contanten
€
Bezitten u en/of uw partner ander vermogen _____________________
Soort
Waarde
Waarde en papieren
€
Auto
€
Motor
€
Caravan
€
Boot
€
Antiek/sieraden
€
5. Verklaring
Ondertekende(n) verklaart/verklaren:
1. De op de aanvraag vermelde gegevens naar waarheid te hebben ingevuld.
2. Er mee in te stemmen dat naar de juistheid van de door hem/haar verstrekte gegevens een
onderzoek kan worden ingesteld.
3. Ten onrechte verstrekte uitkering wordt teruggevorderd.
Datum:
Plaats:
Handtekening aanvrager,
Handtekening partner,
_______________________
________________________________________

Download Report