Brutering contributie aanvraagformulier 2014 (pdf)

Aanvraagformulier/verklaring inzake regeling vakbondscontributie 2014
I. Aanvrager
Naam:
________________________________________
Voornamen:
________________________________________
Adres:
________________________________________
Woonplaats:
________________________________________
Verklaart gebruik te willen maken van de regeling vakbondscontributie zoals opgenomen in de
geldende CAO PO / VO / BVE / HBO / KE / verzorginstellingen (omcirkelen wat van
toepassing is)
Aanvrager verklaart van ______________ 2014 t/m ______________ 2014 lid te zijn van de
VLS (Vereniging Leraren Schoolmuziek) onder lidnummer _________.
Het bedrag aan contributie in 2014 bedraagt € __________
Aanvrager zet de volgende bron in: eindejaarsuitkering.
Datum aanvraag: ____________________
Handtekening aanvrager: ____________________
II. Contributiebedrag
De aanvrager verklaart zijn contributie voor 2014 te hebben voldaan (zie bijgevoegde
bewijsstuk(ken)).
III. Verklaring werkgever
Werkgever van bovengenoemde werknemer verklaart het aanvraagformulier regeling
vakbondscontributie 2014 met de relevante bewijsstuk(ken) van aanvrager te hebben ontvangen
en deze bij de loonadministratie te bewaren.
Datum: ____________________
Handtekening namens bevoegd gezag: ____________________
SECRETARIAAT:
KLUPPELSHUIZENWEG 32
7608 RL ALMELO
W WWW.VLS-CMHF.NL
E [email protected]