C 1 Aanvraag Bijzondere Bijstand 1. Gegevens aanvrager(s) Aanvrager Partner Achternaam Geboortedatum BSN nummer Telefoonnummer IBAN-nummer E-mailadres 2. Financiële gegevens 1 Voor wie en voor welke kosten vraagt u een vergoeding aan? Voor wie Welke kosten (omschrijving) Bedrag 1a Waarom vraagt u bijstand aan? Wat is de noodzaak? 1b Bent u in het bezit van een GelrePas? 2 Heeft u/uw partner een vermogen hoger dan: * * * Ja, ga verder naar ondertekening E 5.850,- Alleenstaanden E11.700,- Gehuwden/alleenstaande ouders * * * Nee Ja Ja * * Nee Nee Houd, naast (spaar)tegoeden op de bank, ook rekening met de waarde van een eigen auto of andere waardevolle bezittingen! Soort inkomen danwel uitkeringsinstantie ∏ Werk / ∏ Pensioen ∏ Zelfstandige arbeid / ∏ Uitkering ∏ Alimentatie partner/kind(eren) / ∏ Studiefinanciering Aanvrager Partner  netto  netto  netto  netto  netto  netto * Stuur bewijsstukken mee van inkomsten uit: alimentatie, free-lance inkomsten of zelfstandigheid. Ondertekening Ondergetekende(n) verklaart/verklaren: 1 de vragen op dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld; 2 geen werkzaamheden, inkomsten of omstandigheden te hebben verzwegen die van belang (zouden kunnen) zijn voor de toekenning, de voortzetting en/of hoogte van de uitkering; 3 te weten, dat een onjuiste en/of onvolledige verklaring zal leiden tot een boete-onderzoek of strafrechtelijke vervolging, evenals tot terugvordering en/of beëindiging; 4 met de ondertekening van dit formulier stemt u in met eventuele rechtstreekse betaling aan de leverancier. AVI/januari 2014 Datum Handtekening aanvrager Handtekening partner C Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand Deze zijde niet in te vullen door aanvrager a.u.b. Dossiergegevens Cliëntnummer Proces 00 Regeling Documentsoort 02 Beslisbalk Consulent JAB-GWS4all-opdracht nr. GWS4all-opdr. INV: TOETSING BESCHIKKING Adm. medewerker DIS Dat:Dat:Dat: AVI/januari 2014 Par:Par:Par:Par: