Aanvraagformulier premie voor dak- en zoldervloerisolatie. Dit formulier volledig en leesbaar invullen, ondertekenen en samen met de nodige bijlagen bezorgen aan Gemeentebestuur Wellen, Milieudienst, Dorpsstraat 25, 3830 Wellen. Meer inlichtingen: Milieudienst, 012/670706, [email protected] 1. Aanvrager Voornaam en naam: Rijksregisternummer: Straat en huisnummer: Postcode en gemeente: Telefoon/ GSM: e-mail: Rekeningnummer: Rekeninghouder: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… 2. Plaatsgegevens Adres installatie idem als aanvrager elders: (adres) ……………………………………………............................ ……………………………………………………………………… Bent u eigenaar gebruiker of huurder van het gebouw (in dat geval moet de eigenaar mee voor akkoord ondertekenen) Bouwjaar gebouw: ………………………………........................................ Datum eerste aansluiting op elektriciteitsnet: …………………………………………………………………….. 3. Isolatiemateriaal Plaatsing uitgevoerd door geregistreerd aannemer aanvrager Geïsoleerde dak- of zoldervloeroppervlakte: …………………………………………………………… m² 4. Kosten en premie Kostprijs (incl. plaatsing en btw): Datum plaatsing: Datum goedkeuring REG-premie van Infrax: …………………………………………………………… EURO …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. Bijlagen (verplicht) - Bij installatie door geregistreerd aannemer: kopie van de aankoopfacturen (met alle gevraagde gegevens volgens reglement) inclusief installatiekosten en btw - Bij installatie door aanvrager: kopie van de aankoopfactuur (met alle gevraagde gegevens volgens reglement) inclusief btw - Bericht tot uitbetaling van de REG-premie van Infrax met vermelding van het dossiernummer - Een plan met aanduiding waar de isolatie is geplaatst Ik verklaar in eer en geweten dat deze gegevens correct zijn en ga akkoord met de bepalingen van het gemeentelijk subsidiereglement voor isolatie van en voeg hierbij de nodige bijlagen. Ik geef toelating aan de gemeentelijke ambtenaar om, indien nodig controle van de installatie uit te voeren. Datum: Handtekening(en) 1/1