Gegevens van u (en uw partner) 1. Uw gegevens Voorletters en achternaam Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN) 2. Gegevens van uw partner Een partner is iemand met wie u getrouwd bent of samenwoont. Een huisgenoot telt niet als partner, tenzij u een gezamenlijk financieel huishouden voert. Heeft u geen partner? Vul dan niets in. Voorletters en achternaam Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN) 3. Uw huishouden 3. Welke omschrijving past het Ik woon alleen (met of zonder kinderen) beste bij uw situatie? Ik woon samen met een partner Ik woon met huisgenoten die niet mijn partner zijn Ik woon bij mijn ouders Ik woon of mijn partner woont in een medische instelling, bijvoorbeeld een verpleeghuis of een psychiatrische instelling 4. Uw bankrekening Heeft u inderdaad recht op geld? Dan maken we dat over naar het rekeningnummer dat u hieronder invult. IBAN-nummer Op naam van 2 Inkomen 5. Uw inkomen in november 2014 Vul alle soorten inkomen in die u in november 2014 had. Bijvoorbeeld het bedrag dat u heeft gekregen uit werk, uitkering, pensioen, eigen bedrijf, alimentatie of studiefinanciering. Vakantiegeld en toeslagen (zoals kinderbijslag, huurtoeslag en zorgtoeslag) worden niet bij uw inkomen meegeteld. Naam van uw werkgever, naam van de uitkering, of omschrijving van een ander soort inkomen 1 2 3 4 Netto salaris of netto uitkering in november 2014 € € € € 6. Inkomen van uw partner in november 2014 Vul alle soorten inkomen in die uw partner in november had. Bijvoorbeeld het bedrag dat uw partner heeft gekregen uit werk, uitkering, pensioen, eigen bedrijf, alimentatie of studiefinanciering. Vakantiegeld en toeslagen (zoals kinderbijslag, huurtoeslag en zorgtoeslag)worden niet bij het inkomen van uw partner meegeteld. Heeft u geen partner? Vul hier dan niets in. Naam van de werkgever, naam van de uitkering, of omschrijving van een ander soort inkomen 1 2 3 4 Netto salaris of netto uitkering in november 2014 € € € € 7. Wat moet u meesturen? Stuurt u dit formulier op? Controleer dan goed of alle bijlagen erbij zitten. Stuur altijd mee: - Heeft u een partner? Stuur dan ook mee: - Een kopie van al uw loonstroken of uitkeringsspecificaties die gaan over de maand november 2014. Een kopie van uw bankafschrift waar wij het bedrag aan over zullen maken. Een kopie van alle loonstroken of uitkeringsspecificaties van uw partner, die gaan over de maand november 2014. 3 Ondertekening 8. Verklaring dat u dit formulier eerlijk invult Door dit formulier te ondertekenen, verklaart u: - Ik heb dit hele formulier eerlijk ingevuld. Als ik informatie niet heb gegeven, kan ik mijn recht verliezen op de tegemoetkoming. En het kan ervoor zorgen dat ik tegemoetkoming voor hoge zorgkosten moet terugbetalen. - Ik weet dat de informatie die ik geef wordt gecontroleerd bij andere instanties. Ik weet ook dat de gemeente deze informatie bewaart. - Als ik onterecht dit bedrag ontvang, moet ik die terugbetalen. Daarbovenop komt een boete van € 150. 9. Handtekening Datum ______________________ Uw handtekening _______________________ Handtekening van uw partner ___________________ 10. Wel of geen recht Besluit (alleen geldig indien voorzien van een datum en handtekening). Wij hebben besloten u een eenmalige vergoeding Compensatie Eigen Risico toe te kennen van € 99. Deze beslissing is gebaseerd op de artikel 18 Verordening Maatschappelijke Ondersteuning Gemeente Vianen. Het bedrag zal in de laatste week van februari 2015 op uw bankrekeningnummer worden over gemaakt. Datum: Namens burgemeester en wethouders, Beleidsadviseur Sociaal Domein 4