Aanvraagformulier Koopkrachttegemoetkoming 2014
Gemeente Almere
! = aangeven wat van toepassing is.
Postbus 200
Waarom dit formulier?
Met dit formulier kunt u de ‘Eenmalige uitkering Koopkrachttegemoetkoming 2014’ aanvragen.
Voor wie is de eenmalige uitkering?
U heeft mogelijk recht op de koopkrachttegemoetkoming als uw inkomen over de maand
september 2014 niet meer bedraagt dan:
!"#$$%%&'())&*%"+",,-.-/"&%((0"""""""""""
!"#$$%%&'())&*%"01*%2"+"345/6.78"&%((0
!"9%:;&<')=%&>0&%&*%"+"34-58.76"&%((0
Personen die de pensioengerechtigde leeftijd hebben bereikt:
!"#$$%%&'())&*%"348,8.,,"%120
!"#$$%%&'())&*%"01*%2"34?/5.,-"%120
!"9%@1>*%&.">))2A)&"%%&"0B"C%;*%"D%&';0%&E%2%F@(;E*%"$%%B(;G*"34H83.7,"%120
Wat kunt u ontvangen?
Bij de eenmalige toekenning gelden de volgende bedragen:
!"9%:;&<"')=%&>0&%&*%"@%%B("2%F@("0D"+"388.I
!"#$$%%&'())&*%"01*%2"@%%B("2%F@("0D"+",8.I
!"#$$%%&'())&*%"@%%B("2%F@("0D"+"/8.I
J(1*%&(%&"0&*%2"*%"5/"G))2"K0=%&"&;%(";&"))&=%2K;&E"A002"*%"(%E%=0%(K0=;&E4
Aanvraagperiode
L"K1&("A)&"3"&0A%=C%2"(0("%&"=%("?3"G)&1)2;"583H"*%"))&A2))E";&*;%&%&4
Wat moet u doen?
Vul het formulier duidelijk in. Een toelichting vindt u bij de vragen.
Welke bewijstukken moet u meesturen?
!"M0D;%"A)&"1>"C)&KD)'4
!""N%&"K0D;%"A)&"*%"$00&'(200K"0B"1;(K%2;&E''D%F;B;F)(;%"A)&"*%"=))&*"'%D(%=C%2"583-"A)&"1:%$B"
%&<0B"1>"D)2(&%24""
!"O%"'(1KK%&"K1&("1"'(12%&"&))2P"9%=%%&(%"#$=%2%.")&(>002*&1==%2"788."3?88"QR""#$=%2%4"
Heeft u vragen?
R%$("1"=%("@%("(%$%B00&&1==%2"3-"8?7"S=))&*)E"(<="*0&*%2*)E"64?8I3/488"112."
A2;G*)E"64?8I3?488"112T.
Gegevens aanvrager
Achternaam + voorletters
Geboortedatum
Straat + huisnummer
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Burgerservicenummer (BSN)
Gegevens (eventuele) partner
Achternaam + voorletters
Geboortedatum
10-2014
Straat + huisnummer
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Burgerservicenummer (BSN)
1300 AE Almere
Telefoon 14 036
almere.nl/werkeninkomen
Invullen door medewerker
Klantnummer
Datum afgifte
Code medewerker
Datum ontvangst
Code medewerker
U bent:
9
U %@1>*<0&E%@1>*"')=%&>0&%&*
#$$%%&'())&*%"01*%2
#$$%%&'())&*%
Netto inkomen aanvrager over de maand september 2014
Stuur een kopie mee van de loonstrook of uitkeringsspecificatie van de maand september 2014
van uzelf en (eventuele) partner.
VU K"@%C";&K0='(%&"1;(")2C%;*
VU K"@%C"%%&"1;(K%2;&EW"&)=%$;GK
VU K"@%C"%%&")&*%2";&K0=%&W"
Naam werkgever of uitkerende instantie
Netto inkomsten per maand
Netto inkomen (eventuele) partner over de maand september 2014
X
U ;G&"D)2(&%2"@%%B(";&K0='(%&"1;(")2C%;*
X
U ;G&"D)2(&%2"@%%B("%%&"1;(K%2;&EW"&)=%$;GK"
X
U ;G&"D)2(&%2"@%%B("%%&")&*%2";&K0=%&W"
Naam werkgever of uitkerende instantie van uzelf en/of uw partner
Netto inkomsten per maand
Verklaring en ondertekening
VK"@%C"*;("E%@%$%"B02=1$;%2"&))2">))2@%;*";&E%A1$*"S%&";K">%%("*)("@%("&;%(."0B"&;%("A0$$%*;E"A%2I
'(2%KK%&"A)&"E%E%A%&'">%$K%"A)&"C%$)&E":;G&"A002"@%("2%F@("0D"K00DK2)F@((%E%=0%(K0=;&E"K)&"
$%;*%&"(0("%%&")B>;G:;&E"A)&"*%"))&A2))E"0B"(%21EA02*%2;&E"A)&"*%"A%2'(2%K(%"C;G*2)E%T4"
VK"C%&"%2"=%%"C%K%&*"*)("*%"A%2'(2%K(%"E%E%A%&'"C;G")&*%2%";&'()&(;%'">02*%&"E%F0&(20$%%2*"%&"
worden opgenomen in een persoonsregistratie.
Datum
Handtekening aanvrager
Handtekening partner
Hoe wilt u het geld ontvangen?
#$'"*%"(%E%=0%(K0=;&E"))&"1";'"(0%E%K%&*."=)K%&">%"@%("0A%2"0D"0&*%2'())&*%"2%K%&;&E4
IBAN nummer
Ten name van
Stuur een kopie mee van uw bankpas.
© Copyright 2024 ExpyDoc
