C 1 Aanvraag GelrePas 1. Gegevens aanvrager(s) Aanvrager Partner Achternaam Geboortedatum BSN Telefoonnummer IBAN-nummer E-mailadres 2. Algemeen Ontvangt u of uw partner een maandelijkse bijstandsuitkering van de gemeente? ∏ Ja ∏ Nee Heeft u of uw partner het afgelopen jaar kwijtschelding van de gemeentelijke belastingen ontvangen? ∏ Ja ∏ Nee Bent u of uw partner een klant van het Budget Advies Centrum van de gemeente? ∏ Ja ∏ Nee Indien u één van deze drie vragen met 'ja' beantwoord heeft: ga verder naar ondertekening. Zo niet, ga verder naar 3. 3. Inkomen (zonder vakantiegeld) Soort inkomen danwel uitkeringsinstantie Aanvrager ∏ Werk / ∏ Pensioen ∏ Zelfstandige arbeid / ∏ Uitkering ∏ Alimentatie partner/kind(eren) / ∏ Studiefinanciering Partner  netto p/m  netto p/m  netto p/m  netto p/m  netto p/m  netto p/m * Stuur bewijsstukken mee van inkomsten uit: alimentatie, free-lance inkomsten of zelfstandigheid. 4. Woonkosten Heeft u/uw partner een AVI januari 2015 ∏ Huurwoning ∏ Eigen woning Hypotheeklasten netto  p/m Hypotheekschuld op 31/12 van het vorige jaar  p/m 5. Vermogen Heeft u/uw partner een vermogen hoger dan:  5.895,- Alleenstaanden  11.790,- Gehuwden/alleenstaande ouders ∏Ja ∏Ja ∏Nee ∏Nee Houd, naast (spaar)tegoeden op de bank, ook rekening met de waarde van een eigen auto of andere waardevolle bezittingen! 6. Voorwaarden U komt voor de Gelrepas in aanmerking als uw inkomen tot 120% van de toepasselijke bijstandsnorm is. Uw (thuiswonende) kinderen van 4 t/m 17 krijgen dan automatisch ook een Gelrepas toegestuurd. 18-21 jaar  270,36 (alleenstaanden)  270,36 (alleenstaande ouder)  540,72 (gehuwden/samenwonenden) 21 jaar tot pensioengerechtigde leeftijd  1.095,35 (alleenstaanden)  1.095,35 (alleenstaande ouder)  1.564,79 (gehuwden/samenwonenden) Vanaf pensioengerechtigde leeftijd  1.228,50 (alleenstaanden)  1.228,50 (alleenstaande ouder)  1.677,72 (gehuwden/samenwonenden) LET OP: bedragen zijn exclusief vakantietoeslag. Ondertekening Ondergetekende(n) verklaart/verklaren: 1 de vragen op dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. 2 geen werkzaamheden, inkomsten of omstandigheden te hebben verzwegen die van belang (kunnen) zijn voor de beoordeling van deze aanvraag. 3 bekend te zijn met het feit dat bij onjuist verstrekte gegevens of inlichtingen de verstrekte bijdrage wordt teruggevorderd. Datum AVI/januari 2015 Handtekening aanvrager Handtekening partner