AANVRAAG EENMALIGE KOOPKRACHTTEGEMOETKOMING 2014 Gemeente Bussum, Naarden en Muiden Ondergetekende(n) verzoek(t)(en) in het kader van de Wet werk en bijstand om de éénmalige koopkrachttegemoetkoming. Aanvrager Partner Burger Service Nummer Geboortedatum Achternaam Voorletters Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer 1. Mijn /onze gezinssituatie per 1 september 2014 is (s.v.p. aankruisen wat van toepassing is):  Alleenstaande  Alleenstaande ouder  Gehuwd / samenwonend 2. Mijn /ons netto inkomen over de maand september 2014 is: Soort inkomen Loon / uitkering Lijfrente(n) Bedrijfspensioen Ander inkomen, Namelijk: (bijv. alimentatie) Inkomsten eigen bedrijf* Aanvrager € netto  4 weken  maand € netto  4 weken  maand € netto  4 weken  maand  kwartaal € netto  4 weken  maand € netto  4 weken  maand per per per per per Partner € netto  4 weken  maand € netto  4 weken  maand € netto  4 weken  maand  kwartaal € netto  4 weken  maand € netto  4 weken  maand per per per per per * NB: Uw inkomen wordt vastgesteld o.g.v. de meest recente (maximaal twee jaar oude) voorlopige aanslag inkomstenbelasting in combinatie met de bijbehorende ingevulde aangifte. Stuur (alle) loon of uitkeringsspecificatie(s) mee over de maand september 2014! En een kopie van een geldig identiteitsbewijs, paspoort of verblijfsvergunning van uzelf en/of uw partner (een rijbewijs is geen geldig identiteitsbewijs). 3. De tegemoetkoming kan worden overgemaakt op: IBAN Rekeningnummer : Ten name van: …………………………………………. ……………………………………………………………… - Ik/wij heb(ben) dit hele formulier eerlijk ingevuld. Als ik/wij informatie niet heb(ben) gegeven, kan ik/wij mijn(ons) recht verliezen op koopkrachttegemoetkoming. En het kan ervoor zorgen dat ik/wij koopkrachttegemoetkoming moet(en) terugbetalen. - Ik/wij we(e)t(en) dat de informatie die ik/wij ge(e)(f)(ven) wordt gecontroleerd bij andere instanties. Ik/wij we(e)t(en) ook dat de gemeente deze informatie bewaart. Ik/wij we(e)t(en) dat er een boeteonderzoek komt als ik/wij fraude ple(e)g(en). Als ik/wij onterecht bijstand ontvang(en), moet(en) ik/wij die terugbetalen. Daarbovenop komt een boete. Die boete is even hoog als de bijstand die ik/wij moet(en) terugbetalen. De boete is nooit lager dan € 150,00. Plaats………………………….… Datum………………………………. Handtekening aanvrager ……………………… Handtekening partner …………………………. Dit formulier moet uiterlijk 1 december 2014 door ons zijn ontvangen anders wordt uw aanvraag niet in behandeling genomen.