AANVRAAG EENMALIGE KOOPKRACHTTEGEMOETKOMING

AANVRAAG EENMALIGE KOOPKRACHTTEGEMOETKOMING 2014
Gemeente Bussum, Naarden en Muiden
Ondergetekende(n) verzoek(t)(en) in het kader van de Wet werk en bijstand om de
éénmalige koopkrachttegemoetkoming.
Aanvrager
Partner
Burger Service Nummer
Geboortedatum
Achternaam
Voorletters
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
1. Mijn /onze gezinssituatie per 1 september 2014 is (s.v.p. aankruisen wat van
toepassing is):
 Alleenstaande
 Alleenstaande ouder
 Gehuwd / samenwonend
2. Mijn /ons netto inkomen over de maand september 2014 is:
Soort inkomen
Loon / uitkering
Lijfrente(n)
Bedrijfspensioen
Ander inkomen,
Namelijk:
(bijv. alimentatie)
Inkomsten eigen
bedrijf*
Aanvrager
€
netto
 4 weken
 maand
€
netto
 4 weken
 maand
€
netto
 4 weken
 maand
 kwartaal
€
netto
 4 weken
 maand
€
netto
 4 weken
 maand
per
per
per
per
per
Partner
€
netto
 4 weken
 maand
€
netto
 4 weken
 maand
€
netto
 4 weken
 maand
 kwartaal
€
netto
 4 weken
 maand
€
netto
 4 weken
 maand
per
per
per
per
per
* NB: Uw inkomen wordt vastgesteld o.g.v. de meest recente (maximaal twee jaar oude)
voorlopige aanslag inkomstenbelasting in combinatie met de bijbehorende ingevulde aangifte.
Stuur (alle) loon of uitkeringsspecificatie(s) mee over de maand september
2014!
En een kopie van een geldig identiteitsbewijs, paspoort of verblijfsvergunning
van uzelf en/of uw partner (een rijbewijs is geen geldig identiteitsbewijs).
3. De tegemoetkoming kan worden overgemaakt op:
IBAN Rekeningnummer :
Ten name van:
…………………………………………. ………………………………………………………………
-
Ik/wij heb(ben) dit hele formulier eerlijk ingevuld. Als ik/wij informatie niet heb(ben) gegeven, kan ik/wij
mijn(ons) recht verliezen op koopkrachttegemoetkoming. En het kan ervoor zorgen dat ik/wij
koopkrachttegemoetkoming moet(en) terugbetalen.
-
Ik/wij we(e)t(en) dat de informatie die ik/wij ge(e)(f)(ven) wordt gecontroleerd bij andere instanties. Ik/wij
we(e)t(en) ook dat de gemeente deze informatie bewaart.
Ik/wij we(e)t(en) dat er een boeteonderzoek komt als ik/wij fraude ple(e)g(en). Als ik/wij onterecht bijstand
ontvang(en), moet(en) ik/wij die terugbetalen. Daarbovenop komt een boete. Die boete is even hoog als de
bijstand die ik/wij moet(en) terugbetalen. De boete is nooit lager dan € 150,00.
Plaats………………………….…
Datum……………………………….
Handtekening aanvrager ………………………
Handtekening partner ………………………….
Dit formulier moet uiterlijk 1 december 2014 door ons zijn ontvangen anders
wordt uw aanvraag niet in behandeling genomen.