Parklaan 15 , Oudenbosch Postbus 5, 4730 AA Oudenbosch Tel.: 0165 – 39 05 00 Fax : 0165 – 31 88 58 gemeente Halderberge E-mail : [email protected] Internet : www.halderberge.nl Bankrek.nr. B.N.G.: 28.50.74.547 Aanvraag Collectieve Aanvullende ziektekostenverzekering 1. Aanvrager Partner Naam Adres Postcode / woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer Bank/gironummer Registratienummer 2. Vul hier de namen in van uw kinderen die thuis wonen:  niet van toepassing Achternaam kind Voornamen Geboortedatum 3. UW NETTO INKOMEN. Soort inkomen Loon of salaris Uitkeringen uit: AOW, AAW, WW, ANW, ZW, WAO, Toeslagenwet Pensioen/VUT Alimentatie voor uzelf of voor uw kind(eren) Overige inkomsten uit: Naam werkgever Van u zelf Bedrag per maand netto  incl vt €  excl vt incl vt € excl vt Van uw partner Bedrag per maand netto  incl vt €  excl vt  incl vt €  excl vt  incl vt excl vt  incl vt  excl vt € €  incl vt  excl vt € U moet recente specificaties van uw inkomsten bijvoegen. pagina 1 van 2 € €  incl vt  excl vt € 4. UW VERMOGEN EN SCHULDEN Ondergetekende verklaart door ondertekening van dit formulier dat zijn/ haar vermogen( bezittingen -/schulden) niet meer bedraagt dan de in de Wet werk en bijstand genoemde vermogensgrenzen. Dit wil zeggen € 5.850,00 voor een alleenstaande en € 11.700,00 voor een alleenstaande ouder en echtpaar. 5. PAKKET KEUZE AANVULLENDE VERZEKERING. .  Gemeente extra.  Gemeente Extra uitgebreid. Ik heb dit formulier geheel naar waarheid ingevuld . Ik heb niets verzwegen. Ik weet dat het onjuist invullen van het formulier strafbaar is. Ik stem ermee in dat de gemeente inlichtingen vraagt bij andere instanties of personen die voor het vaststellen van het recht op bijstand nodig zijn. Ik weet dat de gemeente achteraf een steekproef kan uitvoeren om mijn gegevens te controleren. In dat verband ben ik bereid gegevens met betrekking tot mijn schulden en vermogen alsnog te verstrekken. Ik weet dat wijzigingen, die het recht op uitkering kunnen beïnvloeden, onmiddellijk moeten worden doorgegeven aan de gemeente, zo mogelijk onder overlegging van bewijsstukken. Plaats en datum: Handtekening aanvrager Handtekening partner Bijgevoegd: Recente specificaties van inkomsten. J/N pagina 2 van 2