Afdeling Zorg en Welzijn aanvraagformulier eenmalige koopkrachttegemoetkoming registratienummer aanvrager registratienummer partner : ……………………….. : ……………………….. datum aanvraag in behandeling bij aanvraagnummer : ……………………….. : ……………………….. : ……………………….. Dit formulier is voor het aanvragen van de koopkrachttegemoetkoming 2014. Voor de vaststelling van het recht op en de hoogte van de tegemoetkoming geldt 1 september 2014 als peildatum. De voorwaarden voor de koopkrachttegemoetkoming zijn: • 1 september 2014 wonend in de gemeente en 18 jaar of ouder; • inkomen tot 110% van de van toepassing zijnde bijstandsnorm; o alleenstaand (18,19 en 20 jaar) € 258,37 (netto per maand, inclusief VT) o alleenstaand (21+) € 1.046,80 (netto per maand, inclusief VT) o alleenstaande ouder (21+) € 1.345,89 (netto per maand, inclusief VT) o gehuwd/samenwonend (21+) € 1.495,44 (netto per maand, inclusief VT) Geen recht op de koopkrachttegemoetkoming hebben: • gedetineerden; • personen jonger dan 18 jaar; • personen jonger dan 27 jaar die door het Rijk bekostigd onderwijs (kunnen) volgen; • personen van 18, 19 of 20 jaar die in een inrichting verblijven; • personen met een AIO aanvulling op de AOW van de SVB. (U krijgt de tegemoetkoming van de SVB). vraag antwoord BSN ………………………………………….. Naam aanvrager ……………………………………………………………………….………M / V Voornamen (voluit) ……………………………………………………………………………….……. Geboortedatum …………………………………….………………………………………………. Naam echtgeno(o)t(e) / partner …………………………………………….…………………………………M / V Voornamen (voluit) ……………………………………………………………………………………. Geboortedatum ……………………………………………………………….……………………. Adres ……………………………………………………………….……………………. Postcode en woonplaats ……………………………………………….……………………………………. Telefoonnummer ……………………………………….……………………………………………. Bankrekeningnummer (IBAN)……………………………….……………………………………………. Leefsituatie O alleenstaande koopkrachttoeslag € 70,- O alleenstaande ouder met kind(eren) jonger dan 18 jaar € 90,- O gehuwd / samenwonend € 100,Z.O.Z. Wat is het netto-inkomen van u / uw partner in september 2014? Soort inkomen (salaris / uitkering / alimentatie / alleenstaande ouderkorting etc) Bedrag Per maand of per 4 weken In- of exclusief vakantiegeld Van wie is dit inkomen? € € € € € (stuurt u van alle inkomsten bewijsstukken/specificaties mee?) meesturen: • kopie van gevraagde bewijsstukken • kopie van een geldig(e) legitimatiebewij(s)zen mee van u en uw partner. ik / wij heb(ben) alles naar waarheid ingevuld, ----------------------------------(datum) ----------------------------------------(handtekening aanvrager) (in te vullen door de gemeente) legitimatie aanwezig ja / nee inkomens-check suwinet ja / nee AIO aanvulling SVB ja / nee formulier ondertekend ja / nee recht op koopkrachttegemoetkoming …………………………. totaal netto inkomen inkomensgrens ja / nee > > > > gezinssituatie : …………………………….. hoogte van de tegemoetkoming € ……….. paraaf consulent: datum: ----------------------------------------(handtekening partner) paraaf toetser: datum : € ………….. € ………….. geen recht omdat: ……………………………………………….. ……………………………………………….. ……………………………………………….. paraaf afdelingshoofd: datum :