Mammacarcinoom

Mammacarcinoom
Asia Ropela, internist-oncoloog
St.Jansdal ziekenhuis
27 september 2014
Mammacarcinoom: epidemiologie
 In
Nederland krijgt 1 op 7-10 vrouwen
borstkanker
 Jaarlijks wordt meer dan 10.000 keer
borstkanker vastgesteld
 5-10% is familiair bepaald: BRCA1 en
BRCA2 genmutaties
 1% van patiënten met borstkanker is een
man
Risicofacoren
 positieve
familieanamnese
 mammacarcinoom, ovariumcarcinoom,
darmcarcinoom, endometriumcarcinoom
of melanoom in voorgeschiedenis
 radiotherapie van de thorax in het
verleden
 lange blootstelling aan oestrogenen
 overgewicht
 alcoholgebruik
Symptomen
 BVO
 knobbeltje
 pijnklachten
 ulcera
borst
van metastasen
Ulcererend mammacarcinoom
Stellen van diagnose
 bevolkingsonderzoek
 periodiek
onderzoek
 zelf een afwijking voelen
 gevonden bij onderzoek naar primaire
tumor bij bestaande metastasen
 bij toeval
Diagnostiek
 lichamelijk
onderzoek
 X-mammografie
 echo mammae
 MRI-mammae
 biopten
Stadiering
Mastitis carcinomatosa
Behandeling
 resectabel


tumor:
ablatio of mammasparende operatie met
radiotherapie
sentinel node procedure gevolgd door
okselklierdissectie of radiotherapie oksel
 irresectabel

tumor:
indien mogelijk tumorreductie met
neoadjuvante therapie en bij respons ablatio
evt. met radiotherapie
Behandeling
 Neoadjuvante




behandeling
irresectabele tumor verkleinen om operatie
mogelijk te maken
resectabele tumor verkleinen om
borstsparend te kunnen opereren
Chemotherapie is standaard
soms hormonale therapie bv. op oudere
leeftijd
Locale behandeling
 In
de loop van de jaren steeds minder
invasief




mastectomie>>ablatio>>mammasparende
ingreep met radiotherapie
okselklierdissectie nu alleen indien SN positief
of SN niet te vinden
radiotherapie oksel een alternatief voor
okselklierdissectie
bestralingstechniek steeds verfijnder
Complicaties van locale
behandeling
 chirurgie:






verminking
infecties
seroom
bij grote borsten en ablatio klachten
bewegingsapparaat
functiebeperking arm
lymfoedeem
Complicaties van locale
behandeling

radiotherapie:










dermatitis
fibrose
necrose bv. botnecrose met ribfracturen
cardiotoxiciteit
pulmonale toxiciteit
mastitis
secundaire maligniteiten
functiebeperking arm
lymfoedeem
cardiotoxiciteit
Diagnostiek na de operatie
 afhankelijk
van de stadiering tumor:
 indien meer dan 3 positieve lymfeklieren of
T3/T4 tumor




echo lever
X-thorax
botscintigrafie
PET scan in plaats van alle drie
Systemische nabehandeling
 Afhankelijk
•
•
•
•
•
van
tumorgrootte
aantal en groeiwijze lymfekliermetastasen
soort tumor
leeftijdsafhankelijk
in de toekomst zal Mammaprint of gelijkwaardige
test helpen de hoog risicogroepen te identificeren
Mammaprint
Systemische nabehandeling
 Sinsd
20 jaar geen verbetering overleving
door nieuwe operatie techniek of
radiotherapie
 20 % 5-jaarsoverlevingswinst door
adjuvante of neoadjuvante chemotherapie
Nabehandeling: chemotherapie

N+ Alle patiënten, tenzij 70+


(chemotherapie kan wel overwogen worden bij fitte 70+
patiënten met een hormoonreceptor negatieve tumor)
Ongunstig N0:




leeftijd < 35 jaar behalve een graad I tumor ≤ 1cm
leeftijd ≥ 35 jaar met een tumor van 1,1-2 cm en graad II of
hoger
(Indien de tumor 1,1-2 cm, graad II, HER2 negatief, maar ER en
PgR > 50% is, valt hormonale therapie zonder chemotherapie bij
postmenopauzale patiënten te overwegen)
leeftijd ≥ 35 jaar met een tumor > 2 cm
indien HER2 positieve tumor ≥ T1b (0,5-1 cm) kan, ongeacht
andere kenmerken, behandeling worden overwogen. Toxiciteit
en nog onzekere effectiviteit dienen tegen elkaar afgewogen te
worden
Nabehandeling: chemotherapie +/immunotherapie

Bij Her 2 Neu negatieve tumoren: 6-8 cycli van 3
weken met adriamycine, cyclofosfamide,
docetaxel

Bij Her 2 Neu positieve tumoren: 12 cycli
carboplatin, paclitaxel met trastuzumab,
aansluitend 13 cycli van 3 weken met
trastuzumab
Bijwerkingen chemotherapie
 Beenmerg
 Mucosa
 Haarfollikels
 Zenuwen
 Cardiotoxiciteit
Bijwerkingen chemotherapie
 Beenmerg



anemie
leucopenie met verhoogde kans op infecties
trombopenie met verhoogde kans op bloeding
 Voor


elke cyclus bloed prikken
uitstel
dosisaanpassingen
Bijwerkingen Chemotherapie
 Haarverlies

Hoofdhuidkoeling
Bijwerkingen chemotherapie
 Mucosa

Mondproblemen
• Protocol: Mondverzorging en orale mucositis bij
chemotherapie

Misselijkheid en braken
• Voor iedere chemokuur een ander anti-emeticaschema

Darmproblemen
• Obstipatie
• Diarree
Bijwerkingen chemotherapie
Cardiotoxiciteit:
-treedt soms na jaren op
-is geassocieerd met adriamycine
-meestal in combinatie met radiotherapie
-ook bij gebruik van trastuzumab
Bijwerkingen Chemotherapie
 Neuropathie



bij gebruik van docetaxel of paclitaxel
soms irreversibel
minder bij 24-uurs toediening
Bijwerkingen chemotherapie
 bij
jonge vrouwen infertiliteit
 mogelijkheid van eicelbevriezing
 experimenteel invriezen (deel) ovarium
Nabehandeling: hormonale
therapie geen leeftijdsbepering

Premenopauzaal:



Postmenopauzaal:




ovariële uitschakeling (evt. LHRH-agonist 5 jaar) plus
5 jaar tamoxifen of
5 jaar tamoxifen (boven 40 jaar)
2-3 jaar tamoxifen, gevolgd door 3-2 jaar
aromataseremmer of omgekeerde volgorde
5 jaar aromataseremmer
extended (na 5 jaar tamoxifen) 2 jaar
aromataseremmer bij hoog restrisico (N+)
Bij mannen:

5 jaar tamoxifen
Bijwerkingen hormonale therapie













opvliegers
secundaire maligniteiten: endometriumcarcinoom bij tamoxifen
emotionele labiliteit/depressie
hirsutisme
spierpijn
verhoogde cholesterol
osteoporose
moeheid
afname spiermassa
vocht retentie
verhoogde kans op trombose
afname dikte slijmvlies urethra: soms vaker blaasontsteking
atrofie vagina
Nabehandeling
 Chemotherapie:
veel bijwerkingen in korte
periode
 Hormonale therapie: minder heftige
bijwerkingen langdurig
 Meer uitval tijdens hormonale therapie dan
tijdens chemotherapie
Borst-herstellende chirurgie
 directe

reconstructie met tissue-expanders
radiotherapie is een relatieve contra-indicatie
 reconstructie
met latissimus dorsi
Follow up







in principe 5 jaar
jonge patiënte: tot aanvang
bevolkingsonderzoek
intensiever bij familiaire vorm
1x/jaar mammografie
2x/jaar lichamelijk onderzoek
gericht op opsporen locale recidief of nieuwe
tumor
geen onderzoek naar eventuele metastasen
Gemetastaseerde ziekte
 Metastaseringpatroon:



locaal recidief
bot- en lymfekliermetastasen
orgaanmetastasen: lever en long
• specifieke metastasen: ovarium, maagdarmkanaal

in late stadium: hersenmetastasen
Behandeling locaal recidief
 bij
status na MSO: mastectomie evt. met
combinatie radiotherapie en hyperthermie
 bij status na ablatio: resectie of
radiotherapie
Hyperthermie
 warmtebehandeling
van 40-45 graden C in
combinatie met radiotherapie
 bij voorbestraalde patiënten
 die niet opnieuw met volledige dosis
bestraald kunnen worden
Behandeling gemetastaseerde
ziekte: systemisch

indien hormoongevoelige tumor eerste stap
hormonale therapie


tenzij orgaanmetastasen
bij hormoonongevoelige tumor chemotherapie
 Bij Her2Neu positieve tumor bij aanvang
chemotherapie of hormonale therapie start
Her2Neu-blokkade
 start bisfosfonaat bij botmetastasen gedurende
2-3 jaar
Bisfosfonaten bij
mammacarcinoom
 indicaties:




verminderden incidentie fracturen t.g.v.
metastasen
verminderen frequentie radiotherapie voor
pijnlijk botmetastasen
hypercalciëmie door botmetastasen
preventie osteoporose bij gebruik van
aromataseremmers
Bisfosfonaten: risico
Casus 1
 Mw
29 jaar bemerkt een zwelling in
rechter borst
 HA maakt voor haar een afspraak bij
mamma care poli
 Welke onderzoeken worden ingezet?
Casus 1
 Welke
therapeutische interventie is
geïnduceerd?




ablatio
MSO en radiotherapie
neoadjuvante chemotherapie
neoadjuvante chemotherapie in combinatie
met immunotherapie
Casus 1
 echo
mammae
 MRI mammae
 klinische stadiering:


cT2N2
PA ductaal carcinoom ER+PR+Heu2Neu+
Casus 1
 Welke
therapeutische interventie is
geïnduceerd?




ablatio
MSO en radiotherapie
neoadjuvante chemotherapie
neoadjuvante chemotherapie in combinatie
met immunotherapie
Casus 1
 neoadjuvant
behandeld met carboplatine,
paclitaxel en trastuzumab
 ablatio en lymfeklierdissectie
 1 jaar trastuzumab
 5 jaar tamoxifen
Casus 1
 hoe
lang moet ze vervolgd worden?
 welke onderzoeken horen bij follow up?
 is er indicatie voor genetisch onderzoek?
Casus 1
 gedurende
5 jaar jaarlijks echo en MRI
scan, daarna 2-jaarlijks
 vanaf 50 jaar in het kader van
bevolkingsonderzoek
 indicatie genetisch onderzoek
Casus 2
 Vrouw,
89 jaar
 Door de verzorging van VPH wordt een
afwijking gezien in li.mamma
 LO: RIP li borst met huidinduratie, li oksel
en supraclaviculair lymfoadenopathie
Casus 2
 Wat
is het klinisch stadium?
 Wat gaan we doen?



Diagnostiek
Behandeling
Expectatief
Casus 2
 Echo
lever, x-thorax, botscan: gb
 PA lobulair carcinoom, ER-PR-Her2Neu
 VG: in VPH ivm revalidatie na een TKP
 Wat gaan we doen?
Casus 2
 Echo
lever, x-thorax, botscan: gb
 PA lobulair carcinoom, ER-PR-Her2Neu
 VG: frequente opnames ivm
decompensatio cordis
 Wat gaan we doen?
Casus 2
 Echo
lever, x-thorax, botscan: gb
 PA lobulair carcinoom, ER+PR+Her2Neu
 VG: frequente opnames ivm
decompensatio cordis

Download Report