Mammacarcinoom: neo-adjuvante chemotherapie of toch eerst operatie? Bossche mammadagen 11 juni 2014 Birgit Vriens Medisch Oncoloog Catharina Ziekenhuis Timing van behandeling •Mammacarcinoom niet gemetastaseerd •Indicatie voor systeemtherapie Systeembehandeling voor of na operatie? Concept neo-adjuvante chemotherapie Ontwikkeld in jaren 70, gelijktijdig met adjuvante chemotherapie Neoadjuvante chemotherapie ter verbetering van de locoregionale controle en in de hoop op een betere overleving • Irresectabele tumoren werden kleiner en toegankelijk voor chirurgie, verbetering lokale controle Nu vaker toepassing bij vroegere stadia mammacarcinoom, bijvoorbeeld bij patiënten met klinisch positieve lymfklieren en/of grotere T2 tumoren. IKNL lokatie Eindhoven, M. Louwman en A. Voogd IKNL lokatie Eindhoven, M. Louwman en A. Voogd IKNL lokatie Eindhoven, M. Louwman en A. Voogd Is adjuvant versus neo-adjuvante therapie inderdaad gelijkwaardig? Wie komt in aanmerking voor neo-adjuvante chemotherapie? Neoadjuvant vs. adjuvant chemotherapie: niet-taxaan Selektie voor ADJUVANT = NEO-ADJUVANT Mauri, D. et al. J Natl Cancer Inst 2005;97:188-194 9 fase III studies, Totaal +/- 4000 pt, T1-4N0-2 Neoadjuvant vs. adjuvant chemotherapie Geen verhoogd risico indien altijd opereren Mauri, D. et al. J Natl Cancer Inst 2005;97:188-194 Wie komt in aanmerking voor neoadjuvante systeemtherapie Patiënten waarvan pré-operatief al zeker is dat ze in aanmerking komen voor adjuvante systeemtherapie, kunnen dezelfde therapie neoadjuvant aangeboden krijgen. Randvoorwaarden voor start NAC •Multidisciplinair team •Histologisch biopt: bepalen van Her2 amplificatie, hormoonreceptoren en tumorgraad •Echografie oksel, punctie bij verdenking (oksel)kliermetastasen •Vastleggen van initiele tumoruitbreiding en plaatsen van radio-opaque clips (BST) •Indien cNO besluit tot SWK voor of na neoadjuvante chemotherapie •Vooraf vastleggen van cTNM en behandelplan in MDO •Voor start chemotherapie wordt pte gezien door chirurg (+evt plast chirurg), radiotherapeut en medisch oncoloog •De keuze van het behandelplan met voor-, nadelen en prognose dient duidelijk met patiente besproken te zijn. Screening op afstandsmetastasen • geïndiceerd bij stadium III mammacarcinoom • overwegen bij stadium II klinisch N+ mammacarcinoom Nld richtlijn mammacarcinoom 2012 Waarom neoadjuvante chemotherapie? Adjuvant systemic therapy is a “blind” procedure: It is administered after the only opportunity for monitoring for effectiveness has been eliminated G.N.Hortobagyi, SABCS 2012 Waarom neo-adjuvante systeemtherapie Argumenten vóór neoadjuvante therapie zijn: - Vaker (16%Mieog, BJS 2007) borstsparend behandelen (veilig, mits..) - Responsevaluatie in situ - Onnodige therapie voorkómen indien progressieve ziekte - In het kader van studies: • In relatief korte tijd; primair eindpunt pCR -> Prognostische informatie • door translationeel onderzoek snelle vooruitgang - Gedurende neo-adjuvante chemotherapie verrichten van klin. gen. oz/afstemming chirurgisch beleid - Verdere behandeling aan de hand van bereikte behandel-effect Dilemma’s: Beleid indien sprake is van afwezigheid respons systeemtherapie Bepaling tumorgrootte na therapie middels beeldvorming SWK timing en selectie Veiligheid met betrekking tot locoregionale recidiefkans Uitgebreidheid lokale behandeling chirurgie en radiotherapie Mieog, BJS 2007 Neoadjuvant systemische therapie •Potentiële nadelen •Initiële diagnose/receptorkenmerken op biopt (heterogeniteit) •Geen histopathologische stadiering •Geen stadiering axilla Is respons op neo-adjuvante chemotherapie geassocieerd met disease free en overall survival? cCR en pCR en overall survival NSABP B-18 cCR cPR cNR N 36% 43% 20% 5 jrs OS (%) 82 78 77 .19 78 77 .06 pCR pINV N 13% 23% 5 jrs OS (%) 87 78 P NSABP B-27 Ziektevrije en overall overleving pCR vs non-PCR Bear JCO 2006 Fenotypes, behandel effect en pCR Definitie fenotype (St. Gallen) DFS in luminal A DFS in luminal B (HER2+) HR+, HER2-, grI-II DFS in HER2+ (non-luminal) Von Minckwitz, JCO 2012 20;30(15):1796-804 DFS in TN Mammacarcinoom subtype en pCR Luminal A tumoren •Geen verband pCR en survival •Lagere pCR rate, prognose is niet afhankelijk van pCR Von Minckwitz, JCO 2012 20;30(15):1796-804 Is respons op neo-adjuvante chemotherapie geassocieerd met DFS en OS? • • cOR niet geassocieerd met verbeterde outcome pCR is geassocieerd met betere DFS en OS • Met uitzondering van luminal A tumoren • Prognostische informatie Is respons NAC geassocieerd met % lumpectomie-I S. Kummel BJS 2014 Is respons NAC geassocieerd met % lumpectomie-II S. Kummel BJS 2014 Dilemma’s •Beleid indien afwezigheid respons systeemtherapie •Bepaling tumorgrootte na therapie middels beeldvorming •Uitgebreidheid lokale behandeling chirurgie/SWK timing en selectie •Veiligheid met betrekking tot locoregionale recidiefkans •Uitgebreidheid lokale behandeling radiotherapie Beleid bij afwezigheid respons NAC Responskans na NAC is 80-90%, risico op progressie minder dan 5-10%* Bij progressie (RECIST > 20% toename in diameter) tijdens chemotherapie:beleid niet duidelijk • Eerder overgaan tot lokale behandeling • Switchen naar een alternatieve, niet-kruisresistente chemotherapie. Gepartrio Vinorelbinecapecitabine Klinische respons na twee kuren: 23% pCR Klinisch niet-responders: 5,3% pCR bij doorgaan met TAC 6.0% pCR indien niet-kruisresistent schema Vinorelbine-capecitabine Kaufmann, JCO 2006 Beleid bij afwezigheid respons NAC Aberdeen studie Klinische respons na 4 kuren 2e generatie anthracycline bevattende therapie : • Continueren van therapie pCR 15%, 5y OS 78% • Switch docetaxel pCR 31% , 5y OS 93% Klinisch niet-responders na 4 kuren 2e generatie anthracycline bevattende therapie: • Switch docetaxel 55 % CR, 2% pCR Smith, JCO 2002 Bepaling tumorgrootte na therapie middels beeldvorming •Responsbepaling na NAC middels MRI met name overschatting, maar ook onderschatting Grotere kans irradicaliteit •Idem bij echo mamma •Nog grotere variatie indien mammografie en lichamelijk onderzoek Marinovich BJC 2013 Uitgebreidheid lokale behandeling chirurgie/SWK timing en selectie Pre NAC Post NAC Optimale stadiering voor start van behandeling Detectie rate (99%) Detectie rate (80 - 90%) FNR (8%) FNR (10-15%) Downstaging 40% patiënten Geen OKD C. van Deurzen, EJC 2009 J. Boughey, JAMA 2013 T. Kuehn, Lancet Oncology 2013 Uitgebreidheid lokale behandeling radiotherapie Indicatie post-operatieve radiotherapie •Zowel cTNM als ypTNM van invloed mbt wel/niet behandelen. •Predictieve factoren van locoregionaal recidief als lymphangio invasie, graad van de tumor vaker niet duidelijk na NAC • Over -en onderbehandeling •Rapchem registratiestudie: 5y LRR bij pt met cT1-2pN+(uitgezonderd >cN2) tumor, behandeld met neoadjuvante chemotherapie, chirurgie, en radiotherapie volgens richtlijnen. Mammacarcinoom: neo-adjuvante chemotherapie of toch eerst operatie? S. Kummel BJS 2014 Pro neo-adjuvante systeemtherapie - Adjuvante therapie is “blinde procedure” - Vaker borstsparend behandelen (veilig, mits..) - Responsevaluatie in situ - Onnodige therapie voorkómen indien progressieve ziekte - In het kader van studies: • In relatief korte tijd; primair eindpunt pCR -> Prognostische informatie • door translationeel onderzoek snelle vooruitgang - Gedurende neo-adjuvante chemotherapie verrichten van klin. gen. oz/afstemming chirurgisch beleid - Verdere behandeling aan de hand van bereikte behandel-effect
© Copyright 2024 ExpyDoc
