Chemotherapie eerst Tineke Smilde Internist Oncoloog Jeroen Bosch Ziekenhuis 11 juni 2014 Is Chemotherapie van deze tijd • We geven teveel chemotherapie • We geven ongericht therapie • We geven onnodige toxiciteit voor te weinig winst • • • • Gelukkig maken we stappen in meer personalized treatment Gen profiling Risico assessment Big data ( Eric Dishman) Richtlijnen • Binnen 5 weken • Binnen 5 weken • Waarom is dat zo ? Wat weten we wel • Zowel RT als CT zijn belangrijk in de behandeling van vroege borstkanker • EBCTCG2011;EBCTCG 2005b • de kans op lokaal recidief mammacarcinoom • en de kans op mortaliteit • Dat concurrent toediening van RT en CT meer toxiciteit geeft • Anaemie • Teleangiectasien • Pigmentatie Nederlands onderzoek Jan Jobsen • 1983 tot 2007 641 patienten • Groep A • Groep B • Groep C RT first tot 2005 CT first tot 2005 fixed volgorde met RT first Nederlands onderzoek Jan Jobsen • Resultaten • Groep C (RT voor CT fixed) toonde een betere MFS tov groep A ( RT first) • Commentaar • Sequency goed afgesproken en ook sneller chemotherapie tov groep A • Er is dan namelijk hypofractionering • Vergelijken tussen patiënten uit 1983- 2005 met na 2005 • Heeft toch zijn beperkingen • De groepen verschilden significant van elkaar • Langere chemotherapie schema’s delay van RT , geen argument Cochrane review 2013 • 2013 uitgebreide review over sequentie RT en CT - Uit niet gerandomiseerde studies suggestie dat vertraging van de RT het aantal lokale recidieven zou doen stijgen ( studies van voor 1996) - Uitstel van chemotherapie; toename het aantal metastasen op afstand • Belang dat zij noemen is dat RT niet overal snel ter beschikking is • 441 records • 3 studies voldoen aan de criteria • 1166 vrouwen ( geen subgroep analyse) Drie studies • Arcangeli 2006 (CMF Radiotherapie 1997-2002 totaal 206 vrouwen) • ARCOSEIN 1996-2000; (5 FU Mitoxantrone Cyclofosfamide RT, 647 vrouwen) • Vergeleek concurrent CRT met sequentieel CT first • RT startte hier 5,3 maanden na chir ( ARCOSEIN) • RT startte 210 dagen ( 7 maanden) Arcangeli 2006 (update in 2011) • In Bellon 2005 ( Cyclofosfamide , doxo, MTX, 5 FU, prednison RT 1984-1992), • RT first versus CT first in 244 patiënten • RT startte 84 dagen ( 2,8 maanden) na chirurgie RT – CT versus CT-RT OS RT-CT versus CT-RT Metast FS RT-CT versus CT-RT RFS Probleem met de review • Oudere studies ( lange follow up) • Met oudere schema’s chemotherapie, sommige wel anthracyclines, geen taxanen • Geen Her 2 • Geen gen profiling Wat leert het ons wel ? • that different methods of sequencing CT and RT do not appear to have a major effect on recurrence or survival for women with breast cancer if RT is commenced after surgery within seven months • Zelfs bij “ inferieure” chemotherapie en niet geselecteerde patiënten • Maakte het niet mits de RT binnen 7 maanden werd gegeven Wanneer moet je radiotherapie starten • Volgens de richtlijn < 6 weken • Roze lintje 5 weken • Zorgverzekeraars kopen er op in • Ratio: daarachter ontbreekt De praktijk Wat staat RT in de weg Wondgenezing moet goed zijn Seroom vorming Hematomen Wachtlijst tot RT (door toename aantallen) Mensen “moeten” binnen 5 weken starten, Plannings CT kan soms pas na 4 - 5 weken ivm seroom vorming “Toename van neutropenische sepsis (1 studie) 244 patiënten” Voordelen Je behandelt de lokale situatie optimaal De praktijk wat staat chemotherapie in de weg? • Gestoorde wond genezing • Conditie patiënt • Na RT is soms een aantal weken herstel van de huid nodig om verantwoord chemotherapie te geven • • • • Voordelen Chemotherapie kan dag na intake gegeven worden Heeft geen last van seroom vorming De huid van de patiënt is nog intact het geen infectie kans gering maakt • Je behandelt een systemische ziekte systemisch Voor wie • Indicatie voor chemotherapie - Klierpositief, extra nodale groei Angioinvasie Grootte High genomic profile Triple neg Luminal B Basal like Her2 pos Triple positive It’s a Systemic Disease Bloed stroomt • • • • • Tumor cells in bone marrow CTC Angioinvasie Micrometastasis Tumours using bone environment • Komt na radiotherapie systemische therapie ter plaatse ? Conclusie • We geven teveel chemotherapie aan mensen die een lokale ziekte hebben • Degenen met een indicatie voor chemotherapie • Hebben een systemische ziekte • Een systemische ziekte dien je systemisch te behandelen • Het is veilig de lokale therapie daarbij uit te stellen, zonder toename van het aantal lokale recidieven • Misschien kunnen we in de toekomst zelfs na effectieve chemotherapie met targeted therapy RT in sommige gevallen achterwegen.