VTO Oncologie: H&H-tumoren 23/09/2014 Radiotherapie in de behandeling van tumoren in het hoofd- en halsgebied Dr. Wim Duthoy ([email protected]) Dienst radiotherapie-oncologie AZ Sint-Lucas Gent VTO Oncologie – 23/09/2014 Hoofd- en Halstumoren Overzicht I. Inleiding II. Indicaties voor radiotherapie bij tumoren in het hoofd- en halsgebied • • • Primaire radiotherapie Adjuvante radiotherapie En wat met de chemotherapie… III.Technische aspecten van radiotherapie • • Dosisvoorschriften Technieken IV.Bijwerkingen van de radiotherapie. V. Besluit Inleiding I. Anatomische overwegingen II. Epidemiologie III.Etiologie IV.Natuurlijk verloop Dr. W. Duthoy 1 VTO Oncologie: H&H-tumoren 23/09/2014 Inleiding – anatomische overwegingen Inleiding – anatomische overwegingen Inleiding - epidemiologie • In 2008: 2500 gevallen (1900 mannen, 600 vrouwen) • Bij mannen 4e meest frequente tumor • Bij mannen 5e meest frequente oorzaak van sterfte ten gevolge van kanker • Gemiddelde leeftijd bij diagnose: 62 jaar • Subsites: • • • • • Larynx Lip en mondholte Oropharynx Hypopharynx Nasopharynx 27% 26% 25% 9% 2% Bron: Belgisch kankerregister 2008 Dr. W. Duthoy 2 VTO Oncologie: H&H-tumoren 23/09/2014 Inleiding - etiologie • Voornaamste etiologische risicofactoren: • Roken • Alcohol • HPV (oropharynx) • • • Houtbewerking (paranasale sinussen) EBV (nasopharynxcarcinoma) … Bron: Belgisch kankerregister 2008 Inleiding – natuurlijk verloop • Bij tumoren van het hoofd- en halsgebied kent de “verspreiding” een vrij vast patroon: T(umor)  N(ode)  M(etastase) • Spreiding naar de lymfeklieren gebeurt per site volgens een relatief vast patroon [1] • Metastasen op afstand treden relatief laattijdig op (longen > lever > bot) [1] Lindbergh R. Cancer 1972;29:14461449 Indicaties – primaire radiotherapie Primaire radio(chemo)therapie: - = als “voornaamste” behandelingsmodaliteit - Doel: definitieve locoregionale controle (en dus curatie) - Indicaties: - Om orgaansparend te werken (larynxcarcinoma, hypopharynxcarcinoma) Omwille van inoperabiliteit (T4b tumoren, medisch inoperabel) Omwille van te verwachten hoge respons (bvb. HPV-positieve oropharynxcarcinomen) Dr. W. Duthoy 3 VTO Oncologie: H&H-tumoren 23/09/2014 Indicaties – adjuvante radiotherapie Adjuvante radio(chemo)therapie: - = Na heelkundige resectie - Doel: kans op locoregionale recidieven verminderen (+/- 60% relatieve reductie) - Indicaties: - T3/T4 tumoren - Positieve/krappe sneerand - >1 aangetaste lymfeklier - Andere risicofactoren: - perineurale invasie, lymfovasculaire invasie, kapseldoorbraak Indicaties – en wat met de chemotherapie Types chemotherapie: - Neo-adjuvante chemotherapie (vóór de primaire behandeling) - Concomitante chemotherapie: - Standaard = cisplatinum (drie-wekelijks of wekelijks) - alternatief = biological (cetuximab (Erbitux®) = antiEGFR antilichaam) - Doel = radiosensitizer ! (verhogen loco-regionale controle, geen effect op metastasen op afstand) - Palliatieve chemotherapie radiotherapie: technische aspecten Technische aspecten: - dosisvoorschrift / fractionatie - doelvolumes - bestralingstechnieken - 3D - IMRT Dr. W. Duthoy 4 VTO Oncologie: H&H-tumoren 23/09/2014 radiotherapie: technische aspecten Gebruikte dosisvoorschriften: - Macroscopische ziekte - Hoog-risico miscroscopische ziekte (dit is bvb tumorbed, …) - Laag-risico miscroscopische ziekte (electieve klierregio’s) 70-72 Gy 60-66 Gy 46-56 Gy Klassieke fractionatie: - 1,8 tot 2 Gy per fractie - 5 (soms 6) maal per week - Onderbrekingen = verminderde biologische effectiviteit van de behandeling (door repopulatie) radiotherapie: technische aspecten - doelvolumes Patient outline Gross Tumour Volume ~ imaging modality Clinical Target Volume Planning Target Volume radiotherapie: technische aspecten - doelvolumes Dr. W. Duthoy 5 VTO Oncologie: H&H-tumoren 23/09/2014 radiotherapie: technische aspecten IMRT = bestralingstechniek (Dus: nog steeds met fotonen!) Meest gebruikte “hardware” voor IMRT: “Multileaf-collimator” (MLC) gebaseerd radiotherapie: technische aspecten Conformele bundel IMRT bundel radiotherapie: technische aspecten Voordelen van IMRT: Vermijden van matchen fotonen/elektronen Dr. W. Duthoy Conformeel vermijden van gezond weefsel Gefocaliseerde dosisescalatie 6 VTO Oncologie: H&H-tumoren 23/09/2014 radiotherapie: bijwerkingen Bijwerkingen van radiotherapie* Acute bijwerkingen: • Bijwerkingen die optreden tijdens de radiotherapie • Zijn verbonden aan de sneldelende weefsels (mucosa, huid, beenmerg,…) • Zijn reversibel! Chronische bijwerkingen: • Bijwerkingen die optreden 2 maanden na het einde van de radiotherapie • Worden veroorzaakt door een verslechtering van de microcirculatie in bestraalde weefsels. • Zijn meestal irreversibel! * BIJWERKINGEN VAN RADIOTHERAPIE = LOKAAL!! radiotherapie: opvangen van de bijwerkingen Radiodermatitis: - preventie: - Hydrateren van de huid (bvb Bepanthol®, ureumcrème,… - Vermijden van wrijving (losse kledij, geen spannende kragen, dassen,…) - Niet nat scheren (wondjes) - Vermijden irriterende producten (parfums, aftershave,…) - Expositie aan zon vermijden - Geen pleisters op bestraalde huid! radiotherapie: opvangen van de bijwerkingen Radiodermatitis: - Behandeling: Graad 1 Graad 2 Graad 3 Graad 4 - licht erytheem van de bestraalde huid - verminderd zweten - matig tot uitgesproken erytheem - beginnende desquamatie - grote zones van vochtige desquamatie - ulceratie van de volledige dermis - huidnecrose - spontaan bloedend Treedt bij +/- iedereen op Meestal vanaf 3e week Treedt op in +/- 15-20% Meestal vanaf 5e week Zeldzaam (<5%) Uiterst zelden (<1%) STOP radiotherapie Graad 1 Preventieve maatregelen verderzetten Dr. W. Duthoy Graad 2 Graad 3 Principes van vochtige wondheling (zie ook stand wondzorg): Vochtig milieu + afdekken Graad 4 - Onderbreken / stoppen behandeling - Wondzorg - cave surinfecties 7 VTO Oncologie: H&H-tumoren 23/09/2014 radiotherapie: opvangen van de bijwerkingen Mucositis: - preventie: - Radiotherapie planning - Vermijden van “harde/scherpe” voeding - Vermijden van irriterende middelen (ethyl, roken, specerijen, te warm voedsel/drank) - Orale (tand-)hygiëne: zachte tandenborstel; mondspoeling, opsporen (+behandelen) van surinfecties (meestal candida) - Behandeling: - Geen… radiotherapie: opvangen van de bijwerkingen Vermagering: RT mucositis smaakΔ pijn ChT anorexie slikstoornissen Verminderde inname tumor Tumor-cachexie Vermagering  Vertraagde genezing  ≈ verminderde overleving Besluit: • • • Naast heelkunde speelt radio(chemo)therapie een belangrijke rol in de curatieve behandeling van tumoren in het hoofd- en halsgebied Ten gevolge van de complexe anatomie is radiotherapie in dit gebied een uitdaging op - technisch vlak - klinisch vlak: opvangen bijwerkingen, multidisciplinaire ondersteuning,… Nieuwere technieken (IMRT) hebben tot doel de kans op bijwerkingen te verminderen Dr. W. Duthoy 8 VTO Oncologie: H&H-tumoren 23/09/2014 Vragen? Dank voor uw aandacht VTO Oncologie – 23/09/2014 Hoofd- en Halstumoren radiotherapie: technische aspecten - doelvolumes 66/70 Gy +/- 46Gy max. radiotherapie: technische aspecten Technieken: 3D Dr. W. Duthoy 9 VTO Oncologie: H&H-tumoren 23/09/2014 radiotherapie: technische aspecten Technieken: 3D 0  44 Gy: Open laterale bundels 44  66/70Gy: Smallere laterale Bundels + elektronen 80% 20% radiotherapie: technische aspecten IMRT = behandelingstechniek waarbij de intensiteit van de bundels gemoduleerd wordt. intensiteit positie Dr. W. Duthoy gemoduleerde intensiteit intensiteit Vlakke intensiteit positie 10