Hersenmetastasen Jeroen van Eijk Neuroloog JBZ 2 oktober 2014 Symposium Palliatieve Zorg Hersenmetastasen (HM) + Introductie + Enkele cijfers …. + Wanneer denken we aan HM ? + Behandeling van HM (Landelijke Richtlijn) + Complicaties + Een patiënt Introductie + + + + HM geven vaak ernstige en invaliderende klachten Het optreden van HM is de meest voorkomende neurologische complicatie van solide tumoren. De overleving van patiënten met HM is gemiddeld 3-4 maanden, maar hangt af van aard primaire tumor, leeftijd, performancescore en systemische activiteit. Het aantal patiënten met kanker zal de komende tijd toenemen, het aantal patiënten met HM waarschijnlijk nog meer vanwege langere overleving. Enkele cijfers + + + Ongeveer 10-30% van de patiënten met gemetastaseerde ziekte ontwikkelt HM HM komen het vaakst voor bij longcarcinoom (3060%), mammacarcinoom (20%) en melanoom (10%) In 5-10% van de patiënten met HM is er een onbekende primaire tumor. Wanneer denken we aan HM? + + + + + + hoofdpijn (25-50%), cognitieve- en gedragsstoornissen (15-35%) epileptische insulten (10-25%), ataxie en loopstoornissen (10-31%), focale uitval (15-33%) en woordvindstoornissen (915%). 25% acuut, 75% subacuut Diagnostiek I + MRI met contrast (evt CT met contrast) + MRI of CT zonder contrast is onvoldoende gevoelig + Nog enkele cijfers + + + Multipele hersenmetastasen m.n. bij melanoom en kleincellig longcarcinoom In het merendeel van patiënten met hersenmetastasen is sprake van elders manifeste gemetastaseerde ziekte. In 70% van de patiënten met HM is er een primair longcarcinoom of longmetastasen aanwezig. Diagnostiek II “ The issue is tissue “ Indien 1e metastase systemische maligniteit (tenzij synchrone presentatie) en/of bij ontbreken primaire tumor. Indien longca dan PA indien eerste presentatie > 2 jaar geleden (mits er geen systemische ziekteactiviteit is), bij andere systemische maligniteiten PA na > 5 jaar. Bij twijfel over neuroradiologisch/ klinisch beeld Behandeldoel + + Behoud (of indien mogelijk verbetering) van neurologisch functioneren. In de minderheid van de gevallen verlenging van overleving. Landelijke Richtlijn Hersenmetastasen 2011, OncoLine Indicatie voor behandeling ?? + + HM hebben slechte prognose HM treden vaak op bij patienten met uitgebreide ziekteactiviteit elders + Vaak zijn patienten intensief voorbehandeld + Veel patienten hebben een slechte conditie Mediane overleving in relatie tot behandeling + onbehandeld: 1-2 maanden + alleen dexamethason: 2-5 maanden + radiotherapie (± dexamethason): 5-6 maanden + neurochirurgie/dexamethason/ radiotherapie: >6 maanden Behandeling van HM + + + Operatie (resectie) Radiotherapie + Totale schedelbestraling (WBRT) + Stereotactische radiotherapie/ chirurgie/ gammaknife Chemotherapie ? Radiotherapie Linear Accelerator Cyberknife Tomotherapy Gamma knife Target definition GTV PTV OAR © Baumert 2012 Praktisch + + + Invasief frame Biteblock Individueel masker Casus Patiënte 60 jaar met mammaca (2 jaar geleden gediagnosticeerd destijds ook positieve lymfeklieren) en klachten van traagheid, geheugen, fatische stoornissen en wankel ter been zijn. Wat doen we bij patiënte ? Verdere diagnostiek J/N ? Wat doen we bij patiente? Verdere diagnostiek ? N Behandeling dexamethason palliatieve radiotherapie J/N ? J/N ? Wat doen we bij patiënte? Verdere diagnostiek ? N Behandeling dexamethason palliatieve radiotherapie J J Beloop 2-3 weken na de bestraling komt patiënte bij u. Ze voelt zich niet lekker, is moe, trager, loopt wankeler heeft een tremor en voelt zich zwakker. Waar denkt u aan ? Wat zou u adviseren ? Niet alles is wat het lijkt……. Dexa lijkt enerzijds wondermiddel, maar……… 80% van de behandelde patiënten heeft bijwerkingen: cushingface hyperglycemie en diabetes mellitus proximale spierzwakte toegenomen eetlust slapeloosheid psychische problemen (dysforie, depressie, angst, psychose) perifeer oedeem Infecties gastro-intestinale klachten, met name maagklachten, bloeding en perforatie orale candidiasis gewichtstoename hik veranderde smaak accomodatiestoornis tremor Dexa lijkt enerzijds wondermiddel, maar……… 80% van de behandelde patiënten heeft bijwerkingen: cushingface hyperglycemie en diabetes mellitus proximale spierzwakte toegenomen eetlust slapeloosheid psychische problemen (dysforie, depressie, angst, psychose) perifeer oedeem Infecties gastro-intestinale klachten, met name maagklachten, bloeding en perforatie orale candidiasis gewichtstoename hik veranderde smaak accomodatiestoornis tremor Als er tijd over is….. + + + + Dexamethason zo laag mogelijk doseren (i.p. ≤ 4 mg/dag, i.p. 1x per dag) en z.s.m. afbouwen. Er is geen plaats voor profylactische therapie met anti-epileptica bij HM Er is een voorkeur om Valproinezuur te geven bij insulten t.g.v HM (vanwege interacties Ctx en corticosteroiden met andere middelen). Wees bewust van de bijwerkingen en mogelijke complicaties van beide medicamenteuze therapieën, want ze kunnen erg lijken op symptomatologie van HM. Onthouden !!! + + + + Neurologische symptomen bij oncologische patienten: HM tenzij (Agressiviteit van) Behandeling hangt af van aantal HM, performance status en systemische ziekteactiviteit. De overleving van patiënten met HM is gemiddeld 3-4 maanden, maar hangt af van aard primaire tumor, leeftijd, performancescore en systemische activiteit. Dexamethason kan symptomen geven die lijken op verslechtering door hersenmetastasen