Lab．Clin．Pract.，21(1)：30-35(2003) 臨床検査専門医会振興会セミナー第 20 回日本臨床検査医会振興会セミナー医療制度改革と臨床検査 −私立医大の立場から− 岩手医科大学医学部臨床検査医学諏訪部章果の臨床への返却が迅速になったと感謝されるわ 1．はじめにけでもない．むしろ検査室までの搬送に時間がか｢医療制度改革と臨床検査｣というテーマのもかるので逆に結果が出るのが遅いなど不満が出てとに，私立医科大学の立場から意見を述べることしまうことすらある．また，採血した検体を長時になった．臨床検査に係わるすべての施設でかか間ナースステーションに放置したりすると，検査える大きな問題であるが，今回は臨床検査医学全の種類によっては異常値が出てしまうこともある．体の問題点，私立大学の臨床検査の問題点，岩手検体は，適切に採取され適切に保存されているか医科大学の問題点と新しい試み，について触れてみたい． 2．臨床検査医学全体の問題点 a．臨床検査を巡る大きな変化昨今の臨床検査を巡る情勢は，医療の IT 化，検査の自動化，FMS/ブランチラボ構想，DRG/ PPS の導入，POCT/NST の普及など大変厳しい．医療効率化の波は臨床検査にとって大変な脅威で図1 臨床検査のジレンマとなっている．20 世紀に大変な進歩を遂げた臨床検査領域ではあるが，結果的には臨床検査が進歩すればするほど，臨床検査技師の存在意義は薄くなり，自分で自分の首を絞める結果を招いている(図1)．特に検体検査部門の自動化の進歩は激しく，病院検査部は，生理検査部門や生理検査部門しか生き残れないのではないかとまで考えられている．大型分析機器や大規模な搬送システムの導入により，大量の臨床検体を短時間に処理することが可能になり，精度管理も一元化して行えるようになった(図2)．しかし，大型予算で機器を導入した割には，さほど検査技師の数は減らず，検査結図2 − 30 − 検査部の中央化医療制度改革と臨床検査−私立医大の立場から− 功・検査の集中化・効率化・精度管理の一括化など図3 罪・搬送に時間がかかる・結果が出るのが遅い・検体採取は適切か？・患者の顔が見えない・踏み込んだ検査を頼みにくいなど院検査室ならない方がましである．すぐに必要な検査以外は外注にしてしまえばいい．さらに話しが進むと，そんな小回りの利かない検査部なら全部まとめて外注化すればいい．すなわちブランチラボや FMS の発想がそれである． b．臨床検査技師の低い認知度｢離床検査技師｣という皮肉な言葉に出会った検査部中央化の｢功と罪｣ことがある．これは，｢臨床｣を｢離床｣としたなどが不明の状態で検査室に集まってくる．ワープロの単純入力ミスだが，これは実に含蓄が一方，検査室では，検査技師が病棟に行かずとある．｢臨床検査｣とは文字通り解釈すれば，｢床も検体が集まってくるので，その検体がどのよう＝ベッド｣に｢臨んで｣行う｢検査｣という意味でな患者から採られたのか分からない．年齢と性別ある．直訳すれば｢ベッドサイド検査｣というこからおおよそ想像するのが関の山である．そこでとになる．つまり臨床とはまさに患者さんと接すはもう病める患者の顔が見えなくなってしまってることに他ならない．しかし，実際には臨床検査いる．病棟や外来でも，看護師が検査に関してふ技師はこの臨床の原点を忘れていやしないだろうと疑問に思ったことでも，わざわざ検査部に電話か．｢離床検査｣という言葉はまさにこの態度をして聞くほどのことでもないと面倒がり，間違っ的確に揶揄した表現ではないか，と思いついた．た検体採取がそのまま続いていることに気付かなそれを裏付ける悲しいアンケート結果があるい．医師にしても，ちょっと踏み込んだ検査をお (図4)．非医療従事者 105 名を対象に｢病院で働願いしたくても，検査室にはどういう検査技師がく方の職種を思いつくままに，思い浮かんだ順番いるのか分からないので頼みづらくなる．検査室に列記して下さい｣というアンケートを行った．はいつのまにか大型機器が存在するブラックボッ医師と看護師はほぼ 100%の方が思い浮かんだ．クス化してしまう(図3)．薬剤師は 55.2%の方が思い浮かび，放射線技師はそもそも大型自動分析器や大規模な搬送ライン 44.8%の方が思い浮かんだのに対し，臨床検査技などは検査センターのそれにかなうわけがない．師はたったの 25.7%の方しか思い浮かばなかった．極論すれば，検査センターのミニチュア版的な病掃除の人はなんと 60.0%もの方が思い浮かんだ．図4 臨床検査技師の認知度 − 31 − Lab．Clin．Pract. (2003) さらに医師と看護師の次に思い浮かぶ 3 番目の職ていることが明らかになり，発作の治療ばかりで種は何かを分析したところ，薬剤師が 21 名，放はなく気道炎症を鎮めるために積極的に副作用の射線技師が 17 名であったのに対し，臨床検査技少ない吸入ステロイドを使用することが一般的に師は第 6 位でわずか 6 名しかいなかった．掃除のなっている．しかし，吸入ステロイドは副作用が人は 8 名で，またしても我々の目の上のたんこぶ怖いなどの誤った考え方がいまだに根強く，それ的存在であった．どうやら当面の我々のライバルがために一向に喘息が良くならない患者様がたくは，薬剤師でも放射線技師でもなく，掃除のおじさんいるのである．さんやおばさんでのようだ．このホームページを訪れる方はインターネットなぜこれほどまでに臨床検査技師は一般の方にの普及とあいまって急増した．メール相談を寄せ認知されていないのだろうか．考えてみれば薬剤る方は，ほとんどが 20 代，30 代に集中していた師は病棟で服薬指導を行うようになっているし， (図5)．もちろんこれらはパソコン世代ともいえ放射線技師も病棟でポータブルのレントゲン撮影るが，他方において働き盛りの世代であって，喘を行っている．さらに掃除の人は，各病室を隅々息を発症して病院を受診しても，｢ 3 時間待ちのまで日々清掃している．やはり病棟の奥深くまで 3 分診療｣の弊害で，主治医に満足に病状を伝え入り込み患者様から見られるようにならなければられず，有効な治療方針を聞けない患者様が，イ到底認知してもらえない．ンターネットに情報を求めて殺到した結果と考え c．今後の臨床検査のあるべき姿られた．たくさんの相談メールに対応して，私自私は，1997 年から喘息に関するホームページ身非常に勉強になった．これらのメールは普段のをインターネット上に公開し，患者様から質問に診察室では決して聞くことができない患者様の生回答するボランティア活動を行ってきた．気管支の声であったからだ．喘息は，発作がなければ正常であるという誤ったなぜこのような事態になってしまったのだろう認識が医師や世間に出回っている．最近の研究でか．それは，医療情勢の大きな変化，すなわちこは，気管支喘息の本体は慢性の気道炎症に基づいれまでの医学(医師)中心の医療から患者様中心の図5 喘息ホームページに寄せられる相談 − 32 − 医療制度改革と臨床検査−私立医大の立場から− 医療へと変化しているからと考えられる．毎日の結果の解釈などについて十分説明が受けられれば，ようにマスコミを賑わす，医療事故，医療ミス，患者様は満足して病院を後にできるにちがいない．リスクマネージメント，3 時間待ちの 3 分診療な 3．私立大学の臨床検査の問題点どはまさに患者不在の医療に対する反省であり，私は国立大学から私立医大へ移った経緯があり，セカンドオピニョン，インフォームドコンセント，クリニカルパス，カルテ開示などは患者主体の医両者に共通な問題固有な問題とを経験している．療への要望の高まりである．21 世紀は患者様が国立大学はかつて “ 親方日の丸 ” 的な存在であっ医療へ積極的に参加する時代である．しかし，患たが，現在では独立法人化へ向けて私立大学とほ者様が医療に参加することは，患者様自身が医学とんど変わらない経営努力が要求されている．一的知識を身につける必要がある．方，私立大学では，理事長の権限が強く，検査室インターネットによる医療情報の吸収意欲は，の業績の不振が FMS/ブランチラボ化へ直結しか国民の健康増進の要求とあいまって今後ますますねない．その意味では，あらゆる手段を講じて検盛んになるであろう．現在 20 代，30 代の人間は，査部の収益向上/経費節減を図らなければならな 30 年後になってもインターネットをやらなくない．これは逆に，何か新しいプロジェクトを開始るとは考えられないので，この頃になると病院にする際に，理事長の承認さえ得られればすぐにではインターネットで医療情報を勉強したハイテクも実施可能で小回りが利くという利点もある．ま老人が溢れるようになるであろう．そこには，た，検査技師の多くは職員組合に属しており，よ｢先生にすべてお任せします｣という医療はもはり良い患者サービスを実現するために，従来の業や存在しない．務体型を変えようとすると予想外の抵抗にあうこ患者参加型の医療の展開を考えた時，臨床検査とも問題である．の占める割合は大きな比重を占めるはずである．本学は，日本最北端の私立医科大学として明治臨床検査は，診断，治療経過の観察，予後の推定 30 年に私立岩手病院として創設され，昭和 23 年においてすべてに係わってくるからである．私はに岩手医科大学医学部医学科が開設された．四国ここに臨床検査のプロであり，その病院の職員ととほぼ同じ面積を占める岩手県で唯一の医育機関しての臨床検査技師が活躍できる場があると確信である．入院ベッド数は，本院(含歯学部)1,087 する．患者様は医師の前ではただでさえ緊張し，床，附属循環器医療センター 115 床，附属花巻温聞きたいことの 10 分の 1 も聞けないのが現状で泉病院 150 床であり，外来患者数は，本院(含歯ある．ここにもし気軽に聞ける検査技師がいたら学部)で 1 日約 2,100 名である．当中央臨床検査どんなに心強いだろうか．｢ 3 時間待ちの 3 分診部には 80 名の検査技師がいるが，平均年齢 45 歳療｣に対して患者様が不満を感じるのは，3 時間と日本でも有数の高齢化検査室である．50 歳以待たされたからでも，3 分しか医師に診てもらえ上が約 3 分の 1，女性の検査技師が約 3 分の 2 となかったからでもない．3 時間待ったのに 3 分しいう特徴がある．東京近郊や関西の私立医科大とか診てもらえず，納得したい医療が受けられない比較すると決して多い人数ではないが，薬剤部やから不満がでるのである．3 時間待っても医師に放射線科の技師数と比較すると絶対数では多くな 3 分しか診てもらえなくても，自分の病気を理解り，常に理事長や人事委員会からの人員削減要求でき，病気が良くなれば決して不満は出ないのでの矢面に立たされている．ある．事実天下の名医に診てもらおうと思えば患本学の利点は，国立大に独立行政法人化のよう者様は何時間でも待っていられるものである．もな大きな動きがあっても直接影響を受けることはし医師に 3 分しか診てもらえなくても，検査のプ少なく，全国各地に卒業生が散在しており同窓会ロである検査技師から自分が受ける検査の意義やの組織力が強固で絶大なる支援があることである． − 33 − Lab．Clin．Pract. (2003) 他方において，県内唯一の医育機関なので競争相 ① 検査内容の説明手がなく独自の医療文化を堅持するあまり時代の ② 検査結果の説明流れに遅れがちという欠点がある．また，理事長 ③ 検査 Q&A：検査なんでも相談室 ④ 病棟や手術場への出張検査の権限が絶大なので，鶴の一声で検査部のアウト ⑤ 各病棟・各外来に担当検査技師を配置ソーシングという事態も念頭に置いておかなくて ⑥ POCT 対策はならない．その意味で以下のような試みを早期 ⑦ 患者の検査室見学に実現させて，臨床側から頼りにされ感謝される ⑧ 外注検討委員会 ⑨ 検査部便りの定期刊行検査部を構築する必要がある． ⑩ 検査科の設置 4．岩手医大臨床検査での試み図6 患者に開かれた検査室の構想常に理事長から要求されるのは，中央検査部として収益を上げろ，という至上命令である．しか ⑨ 検査部便りの定期刊行，⑩ 検査科の設置，なし，検査部は臨床科からのオーダーで検査を行っどの準備委員会を立ち上げ，現在進行させているている以上，臨床側の要求を無視して勝手に検査 (図6)．特に，① の検査内容の事前説明と ② の検査結項目を追加して点数を稼ぐわけには行かないため，どうしても経費節減が当面の課題である．また，果の説明は，医療の変化に対応し増大する患者の大学病院に存在する分析機器を有効に活用するた検査に対応し，忙しい医師や看護師の補助的役目めに，近隣の開業医や小規模病院から検体を集めを果たそうとするものである．将来的には，薬剤て，いわゆる検査センター的な業務を行う手段も師の｢服薬指導料｣に相当する｢検査指導料｣が考えられなくはないが，検体の集配能力やネット保険で認められればと願って止まない．③ の検ワークの構築に関しては大手の検査センターにか査相談室の設置は，インターネットやイントラネなうわけがない．また，このような動きは法的にットを利用して，医師(特に研修医)や一般患者様も禁止されている医療行為である点が厚生労働省向けに対応する予定である．また，⑤ の病棟・からあらためて注意が喚起された．平成 16 年以外来担当検査技師の配置は，医師や看護師とのコ降に実施される国立大学の独立法人化の打開策とミュニケーションを深め，チーム医療の一員としして各地の大学病院検査室がこうした動きに走らて医療に参加することが目的だが，将来的には，ないようにとの牽制の動きとも考えられる．小型万能分析機器を各病棟や外来に配置し，検査私は新設の国立大学病院の検査部が 20 数名の技師が採血から分析，結果報告まで行おうと意図検査技師で院内検査を行っている現状をよく知っしている(図7)．検査技師は，毎日検査部から担ているので，先述したような検査技師の業務拡大当の病棟や外来へ出向く．そして，採血から分析がいかに困難かを理解している．しかし，当大学までその場で行う．空いた時間は，患者様への検ではその 4 倍もの人員を抱えている点では，検査査の説明に当てても良いだろうし，医師や看護師室の壁を取り払いうまく人員を再配置すれば，業との打ち合わせに使ってもよいだろう．そこには，務拡大が可能であると考えるに至った．良好なコミュニケーションが生まれ，医師や看護私は平成 13 年 5 月に着任したが，この一年で師から検査に関する相談を気軽に受けられるよう｢患者に開かれた検査室運営｣を目標に掲げ，① になるだろう．検体管理の点でも精度管理が向上検査内容の事前説明，② 検査結果の説明，③ 検するだろう．何よりも病める患者様の顔が見える．査相談室の設置，④ 病棟や手術場への出張検査，｢今日は調子はどうですか?｣などの言葉が投げか ⑤ 病棟・外来担当検査技師の配置，⑥ POCT 対けられる．場合によっては，その病棟の検査結果策，⑦ 患者の検査室見学，⑧ 外注検討委員会，をその技師が全部把握し，退院まで管理してもい − 34 − 医療制度改革と臨床検査−私立医大の立場から− ・採血から検査結果まで一括管理・患者様への検査内容・結果の説明・その場で精度管理・臨床現場での問題点を把握・医師や看護師からの気軽な相談・チーム医療への参画・患者様から見られる程良い緊張感・検査技師としてのやりがいを自覚など図8 図7 検査部の「脱中央化」のメリット 5．おわりに検査部の｢脱中央化｣検査の自動化の進歩は恐らく止まることを知らいだろう．患者様には主治医や担当看護師がいるないであろう．22 世紀には採血しなくても病気ように，担当検査技師がいてもいいのではないか．の診断がつくような時代がやってくるかも知れな検査のことは何でも相談でき，問題となる異常がい．しかし，医療が存在する限り検査はなくなる見つかったら積極的に主治医に進言すべきである．ことはありない．また患者様(国民)からのニーズ検査技師が医療の現場で活躍するようになれば，がある限り我々は生き残れるはずである．しかし検査中央化によってもたらされた様々な問題点やそのニーズに応えようとする姿勢や努力がなけれ弊害が解決できるようになるだろう(図8)．ば我々の生き残る道はない．その意味でどのよう ⑩の検査科の設置構想は，臨床検査医による検な変化や変革が起きようとも，我々臨床検査にた査外来を立ち上げられないかという検討である．ずさわる者が安心して職務を全うできるような足現在の保険点数制度では今後の検査での収益の伸固めができればと願って止まない．以上の我々のびは期待しがたく，自由診療枠で患者が臨む検査運営方針や運営方策が少しでも他大学の参考になを制限なく行える医療サービスを検討している．れば幸いである．これは，病気の早期発見の検診的な意味合いもあるが，異常値が出ないことで安心をえるための検査と言える． − 35 −