戦う研修医のためのカンファ『頭痛』と戦う！～“緊急性の高い頭痛”にプラスαしてみよう～頭痛の国際分類一次性頭痛（頭痛もちの頭痛）１．片頭痛（ずきんずきんタイプの頭痛）２．緊張型頭痛（頭重タイプの頭痛）３．群発頭痛（片目の激痛発作）４．その他（スポーツをしたときの頭痛など）二次性頭痛外科的二次性頭痛 (主として脳神経外科的治療の対象となる頭痛) ５．頭部外傷による頭痛６．血管障害による頭痛（くも膜下出血などによる頭痛）７．脳腫瘍など頭蓋内疾患による頭痛内科的二次性頭痛 (主として内科的治療の対象となる頭痛) ８．物質またはその離脱による頭痛（二日酔いの頭痛など。薬物乱用頭痛もここに分類）９．感染症による頭痛（かぜの頭痛など） 10．ホメオスターシスの障害による頭痛（高血圧による頭痛など）その他の二次性頭痛 11．眼・耳・鼻、口腔疾患による頭痛 12．精神疾患による頭痛第3部:神経痛と顔面痛 13. 神経痛と顔面痛 14. どれにも該当しない頭痛一次性頭痛の分類片頭痛緊張型頭痛群発頭痛部位片側性（60～70％）両側性（30％）両側性必ず片側性眼やこめかみの周囲性質誘因拍動性圧迫感・絞扼感激痛・爆発痛アルコール・チョコレート赤ワインなど心理的ストレスタバコ・アルコールなど随伴症状嘔気・嘔吐，暛明前駆症状（閃輝暗点など）なし眼球結膜の充血流涙・鼻汁・発汗など片頭痛緊張型頭痛片頭痛 • 思春期発症が多いが、あらゆる年齢に起こる • 女性の方が男性より約4倍多い • 全ての再発性頭痛症候群の中で最も重度の痛みを生じる • 前兆の性質が特徴的であり、詳細な問診を必要とする • 約50％が非拍動性頭痛をもつ • 約40％は両側性の頭痛である片頭痛の前兆の性質前兆のタイプ頻度（％）ジグザグ星または瞬き暗点半盲 56 83 40 7 感覚性前兆失語運動性前兆 20 11 4 前兆の持続時間＜30分頻度（％） 70 30～60分 18 ＞60分 7 片頭痛の症状の特性基準吐き気光過敏音過敏身体活動による増悪片側性拍動性チョコレートで誘発チーズで誘発感度 82％ 79％ 67％ 81％ 66％ 76％ 22％ 38％特異度 96％ 87％ 87％ 78％ 78％ 77％ 95％ 92％ LR＋ 23.2 6.0 5.2 3.7 3.1 3.3 4.6 4.9 LR－ 0.19 0.24 0.38 0.24 0.43 0.32 0.82 0.68 片頭痛の問診“POUND” • • • • • Pulsating(拍動性) hOurs(4～72時間) Unilateral(片側性) Nausea(吐き気) Disabling(何もする気が起こらなくなる) 4項目以上⇒片頭痛の可能性が極めて高い 2項目以上⇒片頭痛の可能性が低い片頭痛の治療原則 • • • • • 睡眠ストレス食事くすりその他片頭痛の急性期治療日本神経学会慢性頭痛治療ガイドライン（臨床神経 42; 330-360, 2002） • Group 1（確実な有効性）トリプタン系製剤アセトアミノフェン＋アスピリン、アスピリン、イブプロフェン • Group 2（ほぼ確実）クロルプロマジン（静注）、ナプロキセン • Group 3（不確実）エルゴタミン、アセトアミノフェン、メトクロプラミド • Group 4（無効） • Group 5（不明）各トリプタンの特徴 • レルパックス：確実な効果、半減期の長さ（再発しにくい） • イミグラン：即効性、ペインフリー効果 • マクサルト：味、立ち上がりの早さ、飲みやすさ • ゾーミッグ：携帯のしやすさ、立ち上がりの早さ予防が必要な場合 • • • • 片頭痛発作の頻度が多い頓用薬無効急性期治療薬が使用できない急性期治療薬の頻用緊張型頭痛 • 一般的に月に数回生じ、両側性の絞められるような痛みと表現される • 持続時間は30分から7日間とバラバラ • 吐き気や嘔吐などの前兆はない • 通常の活動では増悪しない • より頻回の緊張型頭痛に侵されている人は、頭痛の無い群と比べ、より高いストレス認識レベルとより低い疼痛閾値をもつ • 活動に支障を来たすことはめったにない緊張型頭痛の治療 • • • • • 適度な運動ストレス対策姿勢のチェック・矯正寝具に注意薬物療法緊張型頭痛に有効とされる薬 • エビデンスレベルA（高い効果） NSAIDS • エビデンスレベルB（ある程度有効）抗うつ薬（アミトリプチリン、ミアンセリン、マプロチリン） • エビデンスレベルB/C（あまり効果なし）チザニジン、エチゾラム見逃せない“5 headache” 脳血管疾患脳内感染症脳腫瘍緑内障側頭動脈炎生命の危険性あり！失明の可能性あり！頭痛に重要な3つの質問増悪！突発！最悪！ • 以上の質問に対してすべて「いいえ」で答えた場合、危険な頭痛（脳血管障害、脳腫瘍、髄膜炎）はほぼ100% 否定できる！ Basugi A, Ikusaka M, Mikasa G, et al. Usefulness of three simple questions to detect red flag headaches in outpatient settings. Japanese Jounal of Headache 2006; 33: 30-3. よりくも膜下出血 • 主にWillis動脈輪の嚢状動脈瘤の破裂により起こる（約80％） • 1cm以上の動脈瘤の破裂率は0.5%／年 • 破裂の大多数は40～65歳の患者に生じる • SAHの死亡率は約50％ • 「頭痛＋発熱＋項部硬直」といった髄膜炎様の症状を呈することがある • Typical is atypical／Atypical is typical こいつは恐い！『警告頭痛』 • 10～50％に、SAHに先行する数週間に警告または見張り頭痛があるといわれている • 要注意はsentinel bleeding！ • この頭痛は通常SAHのような雷鳴頭痛と同種であるが、24時間以内に消失する • 警告頭痛がある患者の約50％が、その頭痛の時点で実際に医療機関を受診しているエビデンスを組み合わせてみましょう • SAHはERの頭痛患者のうち1～4％を占める • ERの頭痛患者のうち『人生最悪の頭痛』を訴える患者の12%、『人生最悪の頭痛』＋『神経症状あり』の患者の25%にSAHを認める • 典型的な症状が揃うことは少ない（頭痛90％、項部硬直74％、意識障害60％、昏睡27％） • 頭部CTの感度は時間とともに低下する • 髄液中の赤血球やキサントクロミーの検査は、血管造影に次いで最も正確な診断法である髄膜炎の身体所見〔髄膜炎の診断における身体所見の感度〕感度％発熱項部硬直意識障害古典的三徴神経学的巣症状皮疹 Jolt accent -uation test 85 70 67 46 23 22 97 〔髄膜炎の重症度別身体所見〕軽症～重症全例 (CSF-WBC≧6) Kernigサイン Brudzinskiサイン項部硬直中等度以上 (CSF-WBC≧100) 感度特異度感度特異度 5％ 5％ 30％ 95％ 95％ 68％ 9％ 9％ 52％ 96％ 96％ 71％重症 (CSF-WBC≧1,000) 感度 0％ 25％ 100％特異度 95％ 96％ 70％側頭動脈炎 • 大動脈弓部（特に外頸動脈）など中～大血管の炎症性疾患である • 50歳以上、白人、男性：女性＝1：2～3 • 頭痛の他、発熱、貧血（慢性炎症パターン）、疲労感、体重減少など漠然とした症状を呈することが多い • 特徴的な症状として顎跛行と失明がある • リウマチ性多発筋痛症の15％に側頭動脈炎が、側頭動脈炎の60％にリウマチ性多発筋痛症がある側頭動脈炎の症状／徴候の尤度比症状／徴候顎跛行複視数珠状の側頭動脈拡張した側頭動脈側頭動脈の脈拍消失側頭動脈の圧痛側頭動脈のあらゆる異常滑膜炎 LR＋ 4.2 3.4 4.6 4.3 2.7 2.6 2.0 0.41 LR－ 0.72 0.95 0.93 0.67 0.71 0.82 0.53 1.1 エビデンスを組み合わせてみましょう • ESRは側頭動脈炎の除外に有用（感度96％）・ESR異常：LR＋1.1、LR－0.2 ・ESR＞50mm／時：LR＋1.2、LR－0.35 ・ESR＞100mm／時：LR＋1.9、LR－0.8 • 側頭動脈超音波が行われることもあるが、生検を回避できるほどの特異度はない • 診断のゴールドスタンダードは側頭動脈生検 • 側頭動脈生検の感度85％、特異度100％（LR ＋∞、LR－0.15）その他の注意点（頭痛のred flag ） ◆今までの頭痛と根本的に違う，進展する。初めての、または最強の頭痛 ◆急激発症の頭痛（5分以内に最強点に達する超急性のもの。睡眠から目覚めてしまうものも含む） ◆ 全身症状（発熱、るいそう、痙攣） ◆神経局在所見を１時間以上伴う頭痛 ◆ 5歳未満、50歳以上の初めての頭痛 ◆癌を持つ患者、免疫不全患者、妊婦の初めての頭痛 ◆意識障害や意識消失を伴う頭痛 ◆運動、性行為、バルサルバ法により誘発された頭痛 ◆最近の頭部外傷