ケアネットシナリオ3 - SQUARE － UMIN一般公開

気分はハムレット
あなたは総合病院に勤める研修医救命救急
センターの当直である．今晩も，昏睡の患
者さんが立て続けに二人運び込まれてきた
小平さん
萩山さん
65歳男性昏睡
65歳男性昏睡
（反射的に気道，血管確保）
その後，さあどうしますか？
することは決まっている
一番大事なことから
一番大事なことって何？
一番大事なこと !!
To be or not to be
生きているのか？
死んでいるのか？
どうやって見分けるの？
バイタルサイン(生命徴候）
小平さん:
BP 180/100, PR 70, BT 36.5
萩山さん:
BP 70/40, PR 120, BT 35.5
2番目に大切な疑問
意識障害の原因は？
Plum & Posnerの教科書から
意識障害の診断
救急外来でどちらをとるか？
先進各国の
CT台数
(1996年)
意識障害鑑別診断：悩みの種
• 意識障害の半数以上は脳病変なし
• CT/MRIへの依存
– 診断の遅れ
– 安易な“脳梗塞”の診断
– 撮影中の急変
• 神経学的診察：効率性不明
CT or not CT !!
小平さん:
BP 180/100, PR 70, BT 36.5
萩山さん:
BP 70/40, PR 120, BT 35.5
それはあなたの勘 ?それともエビデンス？
こんなもの
が役に立つ
のか？
意識障害診断における仮説
高血圧と徐脈は脳病変を示唆し，
低血圧と頻脈は全身性疾患を示唆する.
背景
1. 脳卒中急性期の血圧上昇
2. クッシング効果
3. 意識障害を起こす全身疾患で血圧低下
対象と方法
期間：
2000年1月－12月
施設：
旭中央病院救命救急センター
対象：
意識障害 (GCS: Glasgow Coma Scale <15)
529例 (15才以上，頭部外傷を除く）
指標：
収縮期 (SBP)・拡張期 (DBP)血圧，
脈拍 (PR), 体温 (BT) ，意識障害 (GCS).
Gold Standard：最終診断
意識障害529 例の特徴
Characteristic
脳病変あり
n = 312
脳病変なし
n = 217
P Value
年齢, 平均 ± S.D.
65.8 ± 14.0
62.7 ± 21.8
0.07
女性, 数. (% )
137 (43.9)
98 (45.2)
0.78
Glasgow Coma Scale
9.88 ± 3.79
9.49 ± 3.55
0.23
収縮期血圧 (mmHg)
168 ± 36
111 ± 27
<0.0001
拡張期血圧 (mmHg)
90 ± 19
67 ± 17
<0.0001
脈拍 (/min)
84 ± 20
94 ± 24
<0.0001
体温
36.6 ± 1.0
36.8 ± 2.0
0.31
脳病変のある例の原疾患とバイタルサイン
n
血圧
(mmHg)
脈拍体温
(/min)(℃)
脳卒中
脳出血
脳梗塞
くも膜下出血
慢性硬膜下血腫
小計
104
97
41
17
259
184 / 98
165 / 87
169 / 91
153 / 82
172 / 92
81
80
82
80
81
36.5
36.4
36.3
37.0
36.5
脳腫瘍
てんかん
髄膜炎/脳炎
13
29
11
147 / 78
144 / 80
146 / 88
98
108
95
36.8
36.9
37.9
合計
312
168 / 90
84
36.6
（値は平均値）
脳病変のない例の原疾患とバイタルサイン
n
血圧脈拍体温
(mmHg)
(/min)(ÞC)
薬物中毒
肝性脳症
糖尿病性昏睡
低血糖
電解質異常
尿毒症
低酸素血症/
びまん性脳虚血
その他
59
20
12
7
11
3
95
109 / 67
121 / 69
116 / 74
120 / 74
107 / 69
137 / 65
110 / 66
87
98
103
75
84
81
100
35.8
37.0
36.2
35.5
36.6
35.7
37.5
10
103 / 62
86
35.9
合計
217
111 / 67
94
36.8
（値は平均値）
収縮期血圧と脳病変の有無
120
脳病変なし
患者数
100
脳病変あり
80
60
40
20
0
<90
90-
100-
110-
120-
130-
収縮期血圧 (mmHg)
140-
150-
160-
170-
180<=
拡張期血圧と脳病変の有無
80
脳病変なし
患者数
脳病変あり
60
40
20
0
<50
50-
60-
70-
80-
拡張期血圧 (mmHg)
90-
100-
110<=
脈拍と脳病変の有無
脳病変なし
患者数
60
脳病変あり
40
20
0
<50 50-
60-
70- 80- 90- 100- 110- 120脈拍 (/分)
130<=
ＲＯＣ曲線 receiver operating characteristic curve（受診
者動作特性曲線）
•
•
•
•
•
•
診断法の精度を比較する
視覚的比較ができる
縦軸：感度、横軸：偽陽性率
A：偽陽性率も感度も低い
C：偽陽性率も感度も高い
曲線がより左上方に位置するほ
ど優れている
• 曲線の下の面積ROC AUC で定
量比較可能
各バイタルサインのROC Curve分析
収縮期圧
感度
拡張期圧
脈拍
ROC AUC
(ROC曲線下面積）
収縮期圧= 0.90
拡張期圧= 0.83
脈拍= 0.63
偽陽性率
( 1- 特異度 )
診断指標のROC AUC
• 収縮期血圧(意識障害での脳病変） 0.90
• 空腹時血糖（糖尿病）
0.83
• クレアチンキナーゼ(急性心筋梗塞）0.66
収縮期血圧の階層別尤度比・感度・特異度・検
査後確率
収縮期血圧
感度
特異度
尤度比
検査後確率
<90
0.99
0.19
0.03
0.04
90-100
0.98
0.31
0.08
0.1
1600.48
0.97
4.31
0.86
1700.37
0.99
6.09
0.9
180<
0
1
26.43
0.97
検査前・検査後確率と
尤度比(LR:Likelihood Ratio)
検査前確率＊f (LR) = 検査後確率
Fagan's Nomogram
バイタルサイン(生命徴候）
小平さん:
BP 180/100, PR 70, BT 36.5
萩山さん:
BP 70/40, PR 120, BT 35.5
Cutoff Point
感度 & 特異度
(階層別)
尤度比
収縮期血圧の階層別尤度比・感度・特異度・検
査後確率
収縮期血圧
感度
特異度
尤度比
検査後確率
<90
0.99
0.19
0.03
0.04
90-100
0.98
0.31
0.08
0.1
1600.48
0.97
4.31
0.86
1700.37
0.99
6.09
0.9
180<
0
1
26.43
0.97
小平さん
萩山さん
応用問題
63歳の男性が昏睡状態で救急外来に搬入され
てきた．同伴してきた職場の同僚によれば，
昼前に勤務先で気分が悪いと言って倒れたと
のこと．その同僚から聴いた限りでは，会社
員として普通の生活を送っており，特に持病
や通院している様子には見えなかったが，家
族も駆けつけてはおらず，それ以上の詳しい
病歴はわからなかった。
63歳男性，職場で卒中様意識障害
• 収縮期血圧: 70mmHg（触診）
• 脈拍120/分
• 体温36度：ただし四肢末梢冷感著明
• 浅い頻呼吸
• 腹部正中手術痕→10年前胃癌手術，脾摘
• 出血傾向
• 神経学的所見：明らかな局在徴候なし
意識障害診療の難しさ＝面白さ
• 診療情報：病歴，診察所見
• 緊急性
• 鑑別診断の多さ
• 様々な疾患，病態に精通
意識障害のDos & Donts
• 基本的情報に集中
– 病歴，バイタルサイン，身体所見
• 脳よりも全身を考える
• 治療可能な病気を優先
• CTに頼るな：”CT偽陰性“に注意
• 酔っ払いは弘法大師
基本的情報に集中
• 病歴，バイタルサイン，身体所見
• 情報が少ない：開き直り
–要点に集中できる
–雑音が少ない→迷いが少ない
意識障害の評価の仕方
目
口
手足
自発的に
動く
開眼を維持
できる
自発語あり
自発的に
動かす
刺激で初
めて動く
刺激で初め
て開眼
呼びかけて
発語，発声
痛みで動
く
刺激でも
動かない
刺激しても
開眼せず
呼びかけて
も応答なし
痛みに反
応しない
意識障害における神経学的診察（案）
ーこれしかできないんじゃないー
•
•
•
•
眼：瞳孔，眼球の位置，眼球の自動運動
顔面左右対称性
頚部の向き（項部硬直）
四肢：特に左右差に注目
– 肢位
– 筋緊張
– 自発運動，痛覚刺激による誘発運動
意識障害のDos & Donts
• 基本的情報に集中
– 病歴，バイタルサイン，身体所見
• 脳よりも全身を考える
• 治療可能な病気を優先
• CTに頼るな：”CT偽陰性“に注意
• 酔っ払いは弘法大師
脳よりも全身疾患を考える
• 意識障害の半分は脳以外の全身疾患
• 正しい診断で救命できる疾患が多い
• 緊急性の高い疾患が多い
–見逃せば事故に直結しやすい
アイウエオチップス
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Alcoholism:慢性硬膜下血腫，ウェルニッケ脳症，振戦せん妄
Insulin：低血糖，ケトアシドーシス，高浸透圧性昏睡
Uremia：尿毒症
Encephalopathy, Endocrinopathy, Electrolytes:内分泌代謝脳症
Opiate, Decreased O2：薬物中毒，低酸素血症，高炭酸ガス血症
Trauma：頭部外傷，慢性硬膜下血腫
Infection：髄膜炎，脳炎，敗血症性ショック
Psychiatry：緊張病性・ヒステリー性昏迷，ポルフィリア
Syncope, Stroke：Adams-Stokes，てんかん
意識障害のDos & Donts
• 基本的情報に集中
– 病歴，バイタルサイン，身体所見
• 脳よりも全身を考える
• 治療可能な病気を優先
• CTに頼るな：” 偽陰性“に注意
• 酔っ払いは弘法大師
意識障害を起こす脳疾患で
CT所見に乏しいもの
•
•
•
•
髄膜炎・脳炎
脳静脈洞血栓症
脳幹病変
てんかん重積状態
意識障害のDos & Donts
• 基本的情報に集中
– 病歴，バイタルサイン，身体所見
• 脳よりも全身を考える
• 治療可能な病気を優先
• CTに頼るな：” 偽陰性“に注意
• 酔っ払いは弘法大師
アルコールと意識障害
•
•
•
•
慢性硬膜下血腫
ウェルニッケ脳症
低血糖
低ナトリウム血症
– 橋中心性髄鞘崩壊
• 肝性脳症
• 代謝性アシドーシス
意識障害と紛らわしい病態
•
•
•
•
譫妄（痴呆，アルコール離脱，薬物）
昏迷（うつ病，ヒステリー，緊張病）
頚椎脱臼（高位脊髄障害）
閉じ込め（Locked in）症候群
63歳男性，職場で卒中様意識障害
• 収縮期血圧: 70mmHg（触診）
• 脈拍120/分
• 体温36度：ただし四肢末梢冷感著明
• 浅い頻呼吸
• 腹部正中手術痕→10年前胃癌手術，脾摘
• 出血傾向
• 神経学的所見：明らかな局在徴候なし
Key Message
• 基本的な臨床情報の大切さ
• わかっているようで実はわからないこと
• 検査前確率を高めることの大切さ

Download Report