市中肺炎市中肺炎の定義 FDA（1988年） 48時間以内に新たに出現した胸部X線写真上の浸潤影が必須であり以下の７項目のうち２項目を満たす。 ①咳 ②膿性痰 ③聴診により肺雑音または肺硬化の陽性所見 ④呼吸困難または頻呼吸 ⑤発熱（>38℃）または低体温（<35℃） ⑥末梢白血球増加（10000/mm3）またはsegの増加（>15％）または多核白血球の減少（<5000/mm3） ⑦低酸素血症（PaO2<60Torr）市中肺炎患者の分類 Ⅰ群 60歳以下合併症なく外来管理できる市中肺炎 Ⅱ群 60歳以上か合併症があるか、の患者で外来管理可能な市中肺炎患者 Ⅲ群入院を必要とするが、集中治療室は必要としない市中肺炎患者 Ⅳ群集中治療室が必要な重篤な市中肺炎患者 Ⅲ群/Ⅳ群を考慮する患者因子 ①年齢65歳以上 ②合併症あるいは他の所見の存在 a COPD、慢性の器質的疾患（気管支拡張症、嚢胞性線維症） b 糖尿病 c 慢性腎不全 d CHF e 慢性肝疾患 f 市中肺炎発症1年以内の入院歴ｇ誤嚥の疑い h 精神状態の変調 I 脾臓摘出後 j 慢性アルコール摂取、栄養不良重症肺炎の定義 ①呼吸数が30回/分以上 ②重篤な呼吸不全 P/F ratio＜250Torr以下 ③人工呼吸器の適応 ④胸部X線写真：両側性肺陰影、多葉にわたる陰影、 24時間以内に陰影領域が50％以上増加 ⑤ショック（DBP＜60㎜Hg あるいは、SBP＜90㎜Hg） ⑥4時間以上の血管収縮薬の必要性 ⑦尿量20ml/h以下、あるいは1日尿量80ml/4h以下しかも、これらの所見を説明する理由がほかに見つからない、透析の適応のある急性腎不全以上の所見がある場合は注意が必要市中肺炎の起因菌肺炎球菌、インフルエンザ桿菌、モラキセラ、黄色ブドウ球菌、好気性グラム陰性桿菌、結核菌マイコプラズマ、クラミジアレジオネラ呼吸器ウイルス OCHデータ（H12～H13） H.Flu 23% Pneumococcus 22% Klebsciella 7% Moraxellea 6% Mycoplasma 6% P.aureginosa 5% Chlamydia 3% 同定できず 37％尿中検査の有用性肺炎球菌尿中検査レジオネラ尿中抗原検査 • • • • 感度 70.4-80.4% 特異度 89.7-98.8% 製造元報告（日本国内） • • 喀痰培養法との相関感度 61.3%，特異度 72.1% • 血液培養法との相関感度 80.0%, 特異度 73.7% • 尿中に排出される肺炎球菌莢膜抗原は，通常，症状出現後３日以降に検出される．また，症状が改善しても２ヶ月以上にわたり尿中への排出されることがある．感度90％特異度99％比較的安価で数時間以内に結果が出る抗生剤投与後でも数日間は陽性となるのでempiric therapyを受けた患者でも有用。培養検査に比べると、利点が多い。時間がかかる。培養が難しい。どの施設でもできる検査ではない。などグラム染色の有効性 sputum Gram stain and culture は、入院患者全例と外来患者で耐性菌（ＰＩＳＰ等）の保菌が疑わしい症例に対して行う。ただし、グラム染色に関わらず治療は empiricに迅速に行う。 The 2001 American Thoracic Society (ATS) ガイドライン Gram stain and culture は入院患者の場合は抗菌剤を narrowにすることや耐性菌を明らかにするために行うが、外来患者に関しては有用ではない。 The 2003 Infectious Diseases Society of America (IDSA)ガイドライン市中肺炎患者のRisk評価以下の条項を1つでも満たさなければ、classⅠ 50歳以上悪性疾患うっ血性心不全脳血管障害腎疾患肝疾患意識障害 HR≧125 RR≧30 BP≦90 BT＜35℃、≧40℃ 上記を1つでも満たした患者で、どの程度のriskを持っているか、 ①～④の指標の合計から判定する。 ①患者背景 ②合併症 ③理学的所見 ④検査所見 ①患者背景男性＋（年齢）女性＋（年齢－10）施設入所者＋10 ②合併症悪性腫瘍肝疾患 CHF 脳血管障害腎疾患＋30 ＋20 ＋10 ＋10 ＋10 ③理学的所見精神症状の悪化＋20 呼吸数30回/分以上＋20 BP＜90mmHg ＋20 BT＜35℃ or ＞40℃ ＋15 HR＞125/分＋10 ④検査値 PH＜7.35 BUN＞10.7 Na＜130mEq/ℓ glu＞250mg/dl Ht＜30％ PaO2＜60mmHg 胸水の存在 ①～④の得点を合計する＋30 ＋20 ＋20 ＋10 ＋10 ＋10 ＋10 市中肺炎患者のRisk評価危険度点数 risk 患者数 Ⅰ 点数なし low 3034 Ⅱ ～70 low 5778 Ⅲ 71～90 low 6790 Ⅳ 91～130 mod 13104 Ⅴ 130～ high 9333 死亡率 0.1 0.6 2.8 8.2 29.2 Pneumonia patient outcomes research team (PORT) score NEJM 336 243-250 1997 推奨外来外来入院入院入院抗生剤をいつ入れるか？ EC来院後、8時間以内に抗生剤を投与すれば、 30日後のmortalityを15％減少させる。 Meehan TP JAMA 1997；278：2080-2084 EC来院後、迅速に適切な抗生剤投与を行うと、入院期間を短縮する事ができる。 David S Battleman Arch Int Med 2002 DCの目安 ① バイタルサインが24時間安定 BT≦37.8度、RR≦24、HR≦100、sBP≧90、 SpO2≧90%(RA)またはいつものHOTの酸素量 ② 経口抗生剤が内服可能 ③ 適切な量の水分と栄養の摂取が可能 ④ 精神状態が正常（いつもどおり）その他に入院が必要な活動性のある臨床的・精神社会的問題がない NEJM 347 2002 肺炎球菌ワクチン肺炎球菌ワクチンは、高齢者の肺炎球菌性敗血症のリスクを減少させるが、肺炎球菌性肺炎の感染を予防する効果はない。 N Engl J Med 2003; 348:1747-1755, May 1, 2003 肺炎球菌ワクチン接種による肺炎球菌性肺炎の予防効果は見られないが、以下のリスクを有するサブグループでは有意な予防効果が認められる。免疫不全、ワクチン接種1年以内に免疫抑制療法を受けているがん患者、全身性の膠原病、アルコール依存症心臓または肺の疾患を有する施設入所者または寝たきり患者 Am J med 1997 103:281-290