EBM 的検査法その１ ：診断のために行なう検査 「念のため」は意味有るか？ インフルエンザの迅速診断につ いてEMB的に考えてみましょう ー11月初旬、現在インフルエンザ流行の兆しはないー 症例 • 18歳男性 • 昨夜から咳があるためインフルエンザ を心配して来院。小脇にマンガを抱え てジュースを飲みながら母と一緒に診 察室に入ってきた。 現病歴 • 昨夜からの咳（というが見てても一向に咳をする 気配なく漫画を読んでいる） • 発熱なし、全身倦怠感なし、食思不振な し • 頭痛なし、咽頭痛なし、関節痛なし、 理学所見 • 咽頭やや発赤 • 呼吸音異常なし • その他とくに所見なし。 診察が終わるといきなり母が 話し始めた • この子インフルエンザのワクチン受け てないんです。明後日に大学の推薦入 学の試験があるんです。インフルエン ザだと大変だと思ってきたんです が・・・ • 何とか検査っていうすぐ分かる検査が あるそうですね。ぜひその検査をして ください。 つづき • （絶対違うと思うけどなー）と思いつ つもインフルエンザ迅速検査を行った ところ・・・ • なんと「陽性」だった！！ それではEBM的にこの患者さんのイ ンフルエンザの確率を調べてみま しょう！！ • 迅速検査が一体どのくらい正しいのか 分からないと、判断できません。 • Up To Date で調べてみましょう！！ UpToDateでは・・・ • Rapid diagnostic tests:The sensitivity and specificity of these rapid tests have been compared to the reference standard of viral culture. One study using throat swabs directly compared Directigen Flu A, FLU OIA, Quick-Vue Influenza Test, and ZstatFlu Test to viral culture in children with influenza-like illness [33]. Influenza A was demonstrated in 49 percent of the patients; 17 percent of the cases were detected by viral culture only. Sensitivity of the four tests ranged from 72 to 95 percent and specificity from 76 to 84 percent. The ZstatFlu test had a significantly lower sensitivity than the other tests. 感度 ：72〜95％ 特異度：76〜84％ 感度と特異度 疾患(+) 検査(+) 検査(-) 疾患(-) a b c d 感度= a / a+c 特異度= d / b+d • 今回は検査（＋）のときに、疾患（＋）である確 率だから・・・ • a / a+b を求めればよい！？ ということは・・・ 感度 ：72〜95％ 特異度：76〜84％ から仮に悪い方をとると・・・ 疾患(+) 疾患(-) 検査(+) 72 24 検査(-) 28 76 感度= a / a+c 特異度= d / b+d 陽性検査的中率＝72 / 72+24 = 0.75 インフルエンザの可能性75％！！！ • お母さん、検査の結果お子さんがイン フルエンザである可能性は75％です。 • お薬を飲まれた方が良いと思われます。 ここまでのやり方は全くEBMに反するもの！！！ 似て非なるもの・・・ 以上の考察中には患者である「少年の情報」が全く含まれていない。 すなわち、75% は検査の性能を表す数値であって、少年がインフ ルエンザである確率ではない。 それでは EBM 的検査法の実際と は？・・・ この少年がインフルエンザである可能性を 数字で表していきましょう！！ Ｈ＆Ｐが終了した段階では、インフルエンザを疑う所見は無かっ た。 この時点で この患者さんがインフルエン ザである可能性は？ ？％ これを「事前確率」といいます 迅速キットの結果「陽性」だった この時点で この患者さんがインフルエンザ である可能性は？ ？％ これを「事後確率」といいます 知りたいのは「迅速キットの性能」ではなく、 事後確率！！！ 事前確率はどう求める？ 疾患によっては症状から事前確率がエビデンスとして出さ れている*のでこのような情報は積極的に利用する。 （Evidence-Based Physical Diagnosis Steven R. McGee など） しかし、 多くの場合、H＆Pと臨床医の経験から判断するしかない。 即ち、 事前確率＝臨床判断能力 事後確率はどう求める？ • 事前オッズ×尤度比＝事後オッズ • これを「ベイズの定理」といいます • おっず？？？ • ゆーどひ？？？ オッズとは？ • 確率＝ある事象／全事象 • オッズ＝ある事象／そうでない事象 確率 1/3 → オッズ 1/2 確率 1/10 → オッズ 1/9 オッズ 1/2 → 確率 1/3 オッズ 3 確率 3/4 → 尤度比とは • 検査所見陽性によって疾患を持つ可能性がどれほ ど高まるか 「陽性尤度比」＝感度／（１−特異度） • 感度・特異度を調べた文献から引用する。 ＜参考＞ 陰性所見によって疾患をもつ可能性がどれほど低まるか 「陰性尤度比」＝（１−感度）／特異度 少年がインフルエンザである確率 は？ • • • • • 事前確率：ほぼ疑ってない＝1% とする 事前オッズ：1/99 仮にUp To Date の悪い値をとる*と・・ 感度 0.72 特異度 0.76 陽性尤度比＝感度／（１−特異度） ＝0.72/(1−0.76)＝３ ＊これも EBM の１つの手法。文献の発信者にもよるがメーカーであれば極 力良いデータとするはず。 中央値をとるのも１つの手法 事後確率を求める • 陽性尤度比 3 • 事後オッズ＝事前オッズ×尤度比 ＝1/99 × 3 ＝1/33 • 事後確率 ＝1/34＝・・・3％ 迅速キット陽性でも・・この少年が インフルエンザである確率は僅か ３％！ 検査の最終結果 • 迅速キットを行ないこれが陽性であったこ とを加味しても、少年はインフルエンザで は無い確率の方が遥かに高い。 • 迅速キットはこの少年に対して用いてもイ ンフルエンザを診断する検査としては殆ど 役に立たないことが分かった。 復習１ 事前確率が10％で感度・特異度ともに90％である検 査が陽性であった場合の事後確率は？ 事前確率＝1/10 事前オッズ＝1/9 陽性尤度比＝感度（１−特異度）＝0.9/(1-0.9)＝9 事後オッズ＝事前オッズ×尤度比＝1/9×9＝1 事後確率＝1/2＝50% 診断に迷ってないときに「いい検査」をするとか えって迷うことにしかならない。 復習２ 事前確率が60％で感度・特異度ともに90％である検査が陽性 であったとき事後確率は？ 事前確率＝3/5 事前オッズ＝3/2 陽性尤度比＝感度（１−特異度）＝0.9/(1-0.9)＝9 事後オッズ＝事前オッズ×尤度比＝3/2×9＝27/2 事後確率＝27/30＝9/10＝90% 臨床判断で方向性がついている場合は、検査は強力な武器 になる。（可能性あると思うんだけど、ちょっと自信無い というときこそ検査の意味がある） どの程度疑ってたら検査すべき？ 実際には感度・特異度ともに90％などという良い検査法はなかなかない。 かなり良い検査で感度・特異度ともに80％であったとしても、 事前確率が 25% であるときに、検査陽性の際の事後確率は・・ 事前確率＝1/4 事前オッズ＝1/3 陽性尤度比＝感度（１−特異度）＝0.8/(1-0.8)＝4 事後オッズ＝事前オッズ×尤度比＝1/3×4＝4/3 事後確率＝4/7＝57% とやっと半分以上の確率となる。 一般論的には、疑っている確率が 25% 以下の場合はかなりいい検査でも、行 なうとかえって誤診する確率の方が高くなってしまう。 わかったこと ・十分に臨床判断ができているときは、ど んなに良い検査であっても誤った臨床判 断を訂正するための手だてにはならない。 ・「念のため」「とりあえず」といった検 査の手法は意味が無いばかりか、誤診の 可能性につながり有害といえる。 かの有名な 「COPE’S Early Diagnosis of the ACUTE ABDOMEN」には 「Radiologic or ultrasonic examinations, CT, and the vast array of laboratory tests available to all of us today will not compensate for a poor or incomplete history and physical examination.」とある。 まさに、事前確率が低ければ、いい検査しても役に立た ないよ！ということか・・
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