後頸部痛、構音障害で救急搬送された一例徳之島徳洲会病院 2年次研修医士反英昌鈴木大聡同救急部斎藤学同院長小野隆司 58歳男性 • 主訴後頸部痛、構音障害 • 現病歴平成21年11月4日救急搬送。11月3日夕方より後頸部痛、構音障害を自覚。翌日自力歩行にて友人宅を訪問。会話が聞き取りにくく、後頸部痛を訴えるため脳血管疾患を心配し友人が救急要請。6日前に自宅庭で釘を踏んでいた。 • 既往症糖尿病(未治療) • 社会生活歴 ADL：独居、自立喫煙歴：40年間×8本飲酒歴：ビール 350ml/日アレルギー：(−) 服薬：なし • 来院時Vital Signs JCS0 GCS15(E4V5M6) BP 160/100mmHg PR 120回/min regular RR 28回/min BT 37.8℃ SpO2 98%(room air) • 身体所見(陽性所見のみ記載) 頭頚部：項部硬直(＋)、開口障害(＋) 腹部：右下腹部3cm大のOpescar 四肢：左足底に5mm程度の刺創あり神経学的所見：体幹部に筋緊張(＋) 開口時写真 30mm 約2横指口腔内分泌物多量血液学的検査 <Hematology> WBC 11250 /µl 487 ×104/µl RBC 15.4 g/dl Hb 45.1 % Ht 30.5 ×104/µl Plt <Coagulation> PT sec 10.2 sec PT-INR 0.89 APTT 27.6 sec <Biochemistry> TP 7.5 g/dl Alb 4.0 g/dl AST 26 IU/l ALT 26 IU/l LDH 201 IU/l ALP 303 IU/l ChE 391 IU/l γ-GTP 152 IU/l T-Bil 1.2 mg/dl AMY 66 IU/l CK 201 IU/l Na K Cl Ca P 135.5 mEq/l 3.4 mEq/l 88.8 mEq/l 9.2 mg/dl 2.5 mg/dl BUN Cre Glu HbA1c T-chol TG 17.4 mg/dl 0.7 mg/dl 230 mg/dl 9.6 % 253 mg/dl 160 mg/dl CRP 14.78 mg/dl 診断 • 頭部CTにて脳血管障害認めず。 • 病歴、身体所見(後頸部痛、項部硬直、開口障害、意識障害がないこと )より破傷風と診断。 • しかし、創部Gram染色では GPR認めず。 Mg 1g/h MEPM 1.5g PCG 1600万単位/day 体温 Propofol MDZ BUN・Cr PEA 気切 WBC Sepsis CMZ 2g 頭部MRI(DWI) 第14病日施行疫学及び病原微生物 • 破傷風菌（Crostridium tetani)による感染症で外毒素である tetanospasminにより様々な神経症状が出る。 • 二大症状は運動神経系の亢進（呼吸障害）と自律神経系の異常 • 創傷部の壊死組織、異物、他の菌の感染などにより嫌気的な状態になると破傷風菌が増殖、tetanospasminを産生する。毒素は末梢神経から中枢神経に到達する。 • 破傷風菌はわが国の任意の土壌の30%に検出される。農村地帯で、気候が温暖な地域の夏季に男性に多い。予防接種が実施されていない国では臍帯の不適切処理などにより新生児や小児の死亡数が多い（年間80万人）。 • 受傷後発症までの潜伏期間は平均7日間。15%は3日以内、 10%は14日以降。 • 大症状は運動神経系の活動亢進と自律神経系の異常臨床症状第1期潜伏期。局所の疼痛、全身違和感。第2期開口障害、嚥下障害、発語障害、首、肩、背部の痛み。第3期全身性の筋肉の痙攣、後弓反張、呼吸筋の痙攣による呼吸不全。腱反射の亢進、気道分泌物の増加。血圧、脈拍の急激な変化。第4期寛解期特徴痙攣はわずかな刺激でも誘発される。発熱はなく意識は清明。自律神経障害による血圧、体温、発汗の異常。診断方法 • 有効な検査法はなく、臨床症状で診断する。 • 有効な予防接種が実施されている場合は破傷風を発症する事はない。わが国では昭和43年（1968）よりDPT混合ワクチンとして実施されているため、それ以前に生まれた人は特別にワクチンを受けていなければ免疫はない。血清の抗毒素抗体が0.01U/ml以上あれば本症は否定的。 • 創部の培養：破傷風菌の検出率は低く、破傷風でない患者から検出されることもある。特異的な検査ではない。治療法 • 創傷部位の切開とデブリドマン。 • 抗破傷風免疫グロブリンにより毒素を中和することが最も重要。3000∼6000単位程の大量を筋注。同時に破傷風トキソイドも使用する。 • 10日間のペニシリンG大量投与（1000万∼2000万単位/日） • 呼吸、循環管理（人工呼吸、気管切開） • 痙攣のコントロール。ジアゼパム、ベンゾジアセピン、GABA 作動薬使用。予後 • 適切な集中治療を実施すれば死亡率は10% 程度。 • 新生児、高齢者、潜伏期が長い症例、初発症状から痙攣発症までの期間が短い症例では死亡率が高い。回復するのに4∼6週間、人工呼吸は3∼6週間程度必要とする事が多い。治癒後は後遺症は残さない。破傷風の予防 • 破傷風菌が侵入した危険性のある外傷患者が受診した場合破傷風の予防接種歴を聞く。 • 過去1度でも接種歴がある場合は追加免疫として破傷風トキソイドを当日1回実施。 • 接種歴がなければ抗破傷風免疫グロブリンの注射を実施し同時に3回の破傷風トキソイドの3回接種を実施する。予防接種：破傷風トキソイドの注射を3回（1回目実施後の4∼8週後に2回目、 6∼12ヶ月後に3回目）その後は10年経過する度に1回接種考察心肺停止の原因ＥＣＧ、心エコー、頭部CT、胸腹部造影ＣＴ施行したが明らかな異常所見認めず。Tetanospasminによる自律神経の異常に起因するものと考えられる。遷延する意識障害の原因第18病日の現在、脳幹反射なし。髄液検査では明らかな髄膜炎は否定的で、頭部ＭＲＩから意識障害の原因は低酸素性虚血性脳症に起因するものである可能性が高いと考えられる。高Ｍｇ血症に起因する可能性は否定できない。脳波検査を予定している。結語 • 日本での年間症例数約50例という現代ではまれな疾患を経験できた。 • 本疾患では経過中の自律神経系の異常、合併症に伴う全身管理が重要であると感じた。御静聴ありがとうございました