プライマリ・ケアで変わる日本の医療澤憲明１プライマリ・ケアとは医療サービスは、一般的に３つの段階に分けられる。日頃よくある健康問題に対応するのが「一次医療」、虫垂炎のように入院を必要とする医療、または特定の臓器や疾患についての専門性を必要とする外来医療が「二次医療」、そして心筋梗塞のような重大で緊急性の高い疾患や特殊な病気に対応する医療が「三次医療」とされる。海外では、一次医療は診療所、二次医療は中小病院、そして三次医療は大学病院などの大規模な病院というように、健康問題や疾患の重大さによって、受け皿となる医療機関の役割を区分するシステムが主流だ。プライマリ・ケアは一次医療を意味する。食生活、運動、喫煙、飲酒などの基本的な生活習慣に関するアドバイスから、頭痛や腰痛などの急性的な問題、高血圧、高コレステロール、糖尿病などの慢性疾患、そして小児予防接種などの予防医療も含めて、われわれの健康に関する問題の９割以上に対応するのがプライマリ・ケアであり、日常に欠かせない主要な医療サービスとして位置づけられるべきものだ。２総合診療医とプライマリ・ケアヨーロッパ、カナダ、オーストラリアといった多くの国では、プライマリ・ケアを専門に担う医師が活躍しており、医師全体の３割から５割を占めている。プライマリ・ケアの専門医は、英国では「General Practitioner（以下 GP）」、北米では「Family Physician（家庭医）」として認知されている。ちょうど「フットボール」と「サッカー」のように、国や地域によって呼び方は異なるものの、基本的な意味は同じだ。なお、「一般医」は総合診療の専門医教育が必須化される前に用いられた名称であり、英国では特に 1981 年以前の GP を意味する。日本では、「家庭医」を始めとして、「総合医」「総合診療医」といった複数の名称が使われているが、最近になって、公式には「総合診療医」に用語を統一していく方針がおおむね決定した※。本稿ではそれに倣い、用語としては「総合 ※ 厚生労働省「専門医の在り方に関する検討会」第 14 回（2012 年 12 月 26 日）診療医」（特に英国のことを説明する場合は「GP」）を用いることとする。プライマリ・ケアの専門医としての総合診療医は、赤ん坊から高齢者まで、年齢、性別に関わらず、ありとあらゆる日常的な健康問題に対応する医師だ。うつ病、不安障害などのメンタルヘルス、あるいはそれぞれの性に特有の問題から、発疹などの皮膚科の問題、緩和・終生期ケアまで、幅広い臨床能力を特徴とする。また、外来の他にも、電話相談や在宅訪問診療など、地域の患者のニーズに応じて様々な形で診療を行うことが期待される。特に、今日の日本のような超高齢社会では、複数の健康問題を抱えていることが多い高齢者のニーズにも包括的に対応し、必要に応じて地域の介護支援専門員などとも情報を共有しながら、介護と医療の連携を図ることが総合診療医の重要な役割の一つになるだろう。国際的には、上記のように幅広く地域の医療ニーズを受け止める総合診療医が医療サービスの「玄関口」となり、各科専門医と協働しながら医療が提供される仕組みを「プライマリ・ケア重視」の医療制度、そして日本や米国のように縦割りの臓器別専門医が一次医療の領域をも担当し、患者にとっての医療サービスの入り口が医療機関の場所や性質に関わらず無数に存在する仕組みを「病院医療重視」の医療制度として区別する。そのように無数に開いた入り口を患者自身が選択する、いわゆる「フリーアクセス」は、日本の医療の特色とされる一方、膨大かつ複雑な医療システムの中で患者の選択が放任されることにより、患者と医療提供者双方の負担が大きくなるなどの弊害もはらんでいる。近年では、世界保健機関（World Health Organization: WHO）がプライマリ・ケアの重要性を訴えていることもあり、「医療を病院から地域へ、治療から予防・健康維持・増進へ、医療単独からチームケアへ」を合い言葉に、病院医療から総合診療医を中心としたプライマリ・ケア重視の医療制度へのパラダイムシフトが世界的な潮流になっている。３病院医療から地域・コミュニティ医療へ身近な医療のパートナーとしての総合診療医が医療システムの中で整備され、プライマリ・ケアが体系的に機能している国では、健康指標の改善 1、医療費の減少と患者満足度の改善 2、より公平で健全なアクセス 3,4、費用対効果の改善 5、診療の継続性と包括性の向上 6、病院の負担低減 7,8,9、不正医療の減少 10 といった効果が明らかに現れている。一方、診療分野別の医療サービスでは、専門分野に偏った検査や診断が行われたり、また、高額の検査が一次医療の段階で不適当かつ過剰に行なわれるなどの問題が見られる。断片化された医療では、患者中心の医療よりも疾患中心の医療が行なわれ、診断が付かない症状の患者は、転々と医療機関を渡り歩く「ドクターショッピング」の状況に陥るおそれもある。その他にも、患者が複数の医師に管理されることによって、いたずらに受診回数や投薬が増えるおそれがあるなど、臓器別専門医を入り口とする診療の負の面も考慮する必要があるだろう。実際、総合診療医が未整備で、診療分野別の医師に過剰依存している国では、健康指標の悪化 11、医療コストの増大 12、不公平なアクセス 13、フリーアクセスによる医療の質の低下とコストの増大 14、といった悪影響が見られることが明らかになっている。このようなことを背景に、二次・三次医療に重点を置いてきた米国さえも、プライマリ・ケアへと医療の重点を移行しつつある。ハーバードメディカルスクール（Harvard Medical School）にプライマリ・ケアセンターが設立され、 Family Physician（家庭医[≒総合診療医]）、看護師、訪問看護師、助産師、理学療法士などによる多職種医療を提供する診療所（Community Health Center、以下 CHC）が、今、その数を急激に増やしている。CHC の利用者とそうでない者を比較した近年の統計によると、CHC 利用患者１人当たりの医療コストはそうでない者と比較して１年当たり 24%（$1,263）の削減が見られる 15。また、プライマリ・ケアが国全体で強化されることによって、１年あたり約 670 億ドル（１ドル＝80 円の試算で約 5.4 兆円）の医療費が節約されるという統計もある 16。患者の受療行動を調査した統計によると、250 人の患者の内、241 人が一次医療（96%）、８人が二次医療（3%）、そして残りの１人が三次医療レベル（1%未満）の健康問題に遭遇する 17。時代の流れとともに類似の分析が複数行なわれたが、その度に似通った結果が出ている 18, 19, 20, 21。日本の人口を対象に行なわれた研究でも類似の結果が出ており 22、入院や専門外来といった病院医療を必要とする疾患や健康問題はそこまで多くないのが実情だ。英国では 90%23、オランダでは 96%24 もの健康問題が一次医療の領域で適切に対応されており、この統計の妥当性を立証しているように見える。日本の人口千人当たりの病院病床数は 13.7 床であり OECD 平均 5.9 床（オランダ 4.7 床）を大きく上回っているが 25、患者の受療行動に関する上記の統計を見る限り、医学的に入院を必要とする患者の数は実際そこまで多くはないだろう。確かに、高齢者の割合、失業率、社会格差、食生活、健康意識の高さなどの社会的・文化的要因に差異はあるが、日本の患者がオランダの患者と比べて約３倍も病院医療を必要とする病気にかかりやすいはずはない。上に挙げたデータは、日本が病院医療にどれだけ過剰に依存しているかを示唆している。さらなる高齢化などの社会状況の変化に備えるため、病院医療への過剰依存の原因の１つとなっている未発達なプライマリ・ケアを体系的に強化し、地域を包括するケアシステムを国全体で整備することで、患者が生活するコミュニティに質の高い医療の受け皿を構築していくことが必要だ。また一方で、病院が安心して患者をコミュニティに引き渡し、二次・三次医療の領域でプライマリ・ケア的医療に忙殺されて疲弊している勤務医を過酷な労働から解放して、より良質で安全な高度医療を提供できるようにするシステムの構築が求められている。そのためには、開業医や中小病院の勤務医が、臓器別専門医でありながらプライマリ・ケア的医療をそれぞれ独学と経験により実践している現在の状況から脱却し、体系的、学術的な訓練を受けた「プライマリ・ケアのスペシャリスト」としての総合診療医を育成していくことが必要不可欠だろう。４英国における GP の活躍と新しい育成体制プライマリ・ケア重視の世界的潮流の中、英国では、研修医の間でも GP（≒ 総合診療医）の人気が高まっている。プライマリ・ケアを専門とする医師もまだ少なく、「家庭医療科」や「総合診療科」の看板を外に向かって掲げることさえも現時点で許されていない日本の状況とは対照的だ。英国では、患者は勿論、患者の家族と地域に長きにわたって密着してきた GP は多くの住民から親しまれる存在であり、現在、患者の９割以上が GP の診療に満足している 26。また、近年の大胆な医療改革によって、医師などの人材やインフラが整備され、プライマリ・ケアを基盤とする医療サービスがより効果的かつ効率的に機能し始めている。米、英、独などの先進７カ国を対象にした医療制度の国際比較によると、総合ランキングでオランダ、英国、オーストラリアがそれぞれ１位、２位、３位となっており、類似の GP 制度を持ち、地域・コミュニティ医療を中心としたプライマリ・ケア先進国の強みが垣間見える。病院医療に大きく依存してきた米国にいたっては、「最も劣っている」という評価だ 27。なお、近年になって GP の専門医教育・認定制度が一新され、英国で GP を目指す医師には、より厳しい研修と専門医試験が課せられるようになった。それと並行するように志願者も増えており、専門医としての GP として認定されるために必要な後期研修プログラムに、近年では定員数の約２倍の約 6,000 人という研修希望者が応募している。これは内科と同水準の人気だ。晴れて研修医として選抜されると、「GP trainer」と呼ばれる指導医から、GP として必要とされる知識、技術、職業的態度が徹底的に叩き込まれる。患者の訴える症状の詳細な聞き取り（問診）と身体診察をベースに、医学的に必要とされる検査だけを用いて適切に診断を付けていくやり方は「臨床推論」と呼ばれるが、英国ではこの手法が厳しく教育され、「プライマリ・ケアのプロとしての頭脳」が指導医から研修医へと伝授される仕組みができている。例えば、頭痛の患者に出会った場合、日本ではまず CT などの検査を行い、その検査データをもとに診断を付けることが多いかもしれない。しかし英国では、それとは対照的に、まず始めに患者の話に耳を傾け、そこから順を追って鑑別診断を下していく傾向が強い。症状から考えられる重大な疾患の可能性、疑われる疾患の有病率・発生率と検査命中率の良し悪しによって生まれる偽陽性・偽陰性データの可能性、患者や家族の不安や期待、CT 検査の放射能による患者への負担、限られた医療資源に対する財政的配慮、医療の不確実性などを幅広く考慮した上で、最終的に CT 検査などの必要性を含めた治療方針の選択肢を分かりやすい表現で患者とともに議論していくことが、英国流のアプローチだ。近年では、英国以外の欧州などでも、このようなやり方が主流になりつつある。研修医は、GP としてのコミュニケーション能力も厳しく教育される。患者中心の医療を実現する上で、「情報、選択、参加」といった要素が重要になるが、日々患者を支える地域医療の担い手として、このような医療をミクロレベルで提供するためのユニークな面接技法が学術的にトレーニングされている。英国では、患者１人当たり 10 分間の診察の中で、前半５分を、問診や身体診察を用いての医学情報（Evidence-based Medicine: EBM）、及び患者の不安や期待、症状の影響、患者の日常生活や家庭環境などの社会的状況といった患者情報（Narrative-based Medicine: NBM あるいはコンテクスト）の収集に費やす。そして、後半５分を用いて、診断の分かりやすい説明、患者の理解度の確認、問題意識の共有と治療方針の決定、選択肢の提供を行なう。また、Patient UK28 や NHS Choices29 などの患者向けの医療情報サイトから患者の健康問題に合ったファイルを印刷して提供することなどを通して、セルフケアの向上を目指した患者中心の医療を進めている。臨床に必要な多くの情報を出来るだけ短い時間で引き出し、患者のニーズ、自主性、価値観を尊重しながら患者中心の医療を実現させていく GP は、医療面接のスペシャリストとしても一目置かれる存在だ。日頃の患者との診療風景を動画に撮ることでコミュニケーション能力の向上を図る「ビデオレビュー」や、日々の診療を振り返りながら反省し、次の診療に役立てていく「省察記録」など、研修医は職場で定期的に評価される。その他にも、「患者からの評判」や「指導医からの評価」など、研修医は数多くの評価に晒される。GP として正式に認定されるためには、上記の職場基盤評価に加えて、厳しい専門医試験に無事合格する必要があり、GP への道は決して平坦ではない。しかし、多大な苦労をしながらもやりがいを感じている研修医は多く、英国全土の研修医を対象にした最近のアンケートによると、９割近い GP 研修医が「研修内容に満足している」と答えており、研修プログラムの満足度は全診療科中で最も高くなっている 30。GP の士気は自ずと高く、診療報酬も、プライマリ・ケアの専門医として各科専門医と同水準か、上回るケースも多くなっている。５おわりに～医療の世界的潮流と日本のこれから「総合診療医をゲートキーパー（門番）として使い、やみくもに医療費を抑制するのが目的なのではないか」、「重大な疾患を見逃すのではないか」、「有無を言わさず１人の総合診療医にアクセスが限定されるのではないか」…プライマリ・ケアという概念がまだまだ定着していない日本では、このような誤った先入観に基づく猜疑的な意見によく遭遇する。しかし実際には、総合診療医は医療サービスの案内人として患者を支援する「ゲートオープナー（門を開く人）」であること、重大な疾患を見逃さないように膨大なトレーニングを受けたプロであること、患者は診療所にいる複数の GP を自由に選択できること、各地域にある複数の診療所から自分の希望に沿った診療所を選ぶことができること、こうしたシステムが多くの国に根付き、今や世界の潮流になっていることを知ってもらいたい。今後、高齢化の進行と限られた医療・財政資源の中で、より良質で効率的な医療を実現するにあたり、日本の大きな課題は、医療サービスという枠組みの中でプライマリ・ケアの専門医である「総合診療医」をどのように位置づけ、プライマリ・ケアをどう整備、発展させていくかだろう。世界的な流れは、臓器別疾患中心の病院医療から患者中心の地域・コミュニティ医療への移行であり、総合診療医を中心としたプライマリ・ケア重視の医療制度への転換だ。日本も、この世界の趨勢に遅れをとってはならない。病院医療に重点を置いた医療システムを持つ先進国は、今となっては米国や日本などの数少ない国だけになってきている。その米国もプライマリ・ケア重視へと移行しつつあることは、先に述べたとおりだ。プライマリ・ケアが整備され、システムが強化されることによって、日本の医療は大きく生まれ変わる。プライマリ・ケアと病院医療が手を取り合い、お互いの専門性を発揮しながら、質と財政の両面で健全な医療を実現させていく「明日の医療制度」の在り方を、われわれはこれから大いに議論する必要があるだろう。私は、遠い英国の医療を学び、実践する機会に恵まれた GP として、これからも日本と世界の橋渡しをサポートしていきたい。参考文献 1. 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