「専門医」としての役割と臨床の現場「人でなく臓器を診る」と批判されてきた大学病院に，相次いで総合診療部がつくられ，家庭医の研修を受ける研修医や医学生が増えるなど，プライマリ・ケア（初期医療）とプライマリ・ケア医の役割が注目されている。今なぜプライマリ・ケアなのか，プライマリ・ケア医にできることとはなにか。これからの医療のあり方を考えながら，その現状をリポートする。全人的なケアが求められている名古屋大学医学部附属病院総合診療部。伴信太郎教授の診察室には，さまざまな症状を持つ患者が訪れる。とですが，特に総合診療部では多様なはない。ある部分は深く，ある部分はアプローチが要求されるのです」（伴浅くというように，疾患の頻度，緊急教授）度，重篤度によって，メリハリをつけよくある誤解に「総合診療部は患者をよその科に紹介する，交通整理だける能力を身につけることが求められている。「大学病院の患者さんで特定の紹介しているところ」というものがある。これも誤解されやすいことだが，開状を持っている方は，それぞれ紹介先しかし名古屋大学の場合，他科への紹業医＝プライマリ・ケア医ではない。の診療科へ行きます。また紹介状がな介は 1 ∼ 2 割程度で，ほとんどの患者たしかに開業医は基本的臨床能力を有くても，ご自身の考えとしてかかりたが引き続き総合診療部に通っている。しているが，良質なプライマリ・ケアい診療科のある方はそちらへ行きま総合診療部がトータルに受け持ち，必を提供しようとすれば，その「専門とす。総合診療部に来られる方はそれ以要に応じて他科の医師の診察を受けたしての臨床能力」が求められるのだ外の方。つまり，どこが悪いのか分かりはするが，また総合診療部に戻って（図 1）。コンピュータで例えれば，基らない方や，ほかの診療科で診察を受くる場合がほとんどである。本的臨床能力は OS（ウインドウズなどこの大学病院でも臓器別専門科でど）に附属するワークス・ソフトで，はケアしきれない患者が一定数いる。専門としての臨床能力はワードやエク大学病院での総合診療部と「総合するセルなどのオフィス・ソフトやその他専門医（ジェネラリスト）」の必要性のアプリケーション・ソフト。提供で ① 複数の身体的な疾病を持つ人が，そこにある。そして，総合診療部きる範囲は異なるのだ。 ② 心と身体の両方のケアを必要とはプライマリ・ケア医養成でも重要なけてもなかなか治癒しないという方たちです」（伴教授）患者のタイプは，大きく 3 つに分けることができる。する人（心のケアを必要とする役割を担っているのだ。領域であって，その領域を専門的に扱うのがプライマリ・ケア医なのです」患者さんは，どの病院の総合診療部でも2∼4 割ぐらい）「プライマリ・ケアは医療の 1 つのプライマリ・ケアは１つの領域（伴教授） ③ 何が悪いのか分からないという人これらの患者さんを相手に臓器別の診察をしても，効果的に治療が進むとプライマリ・ケアとは初期医療のこ医学生のジェネラリスト指向とと一般に認識されている。そのため，は考えにくい。院内でたらい回しにさ「プライマリ・ケア医」＝「一般開業欧米にはプライマリ・ケア医が数多れる恐れもある。全人的な診察を試み医」，「専門医」＝「大学病院などの医く存在し，彼らは家庭医（family て初めて治療がスタートする。そして，師」というイメージがある。しかし， p h y s i c i a n ），一般医（ g e n e r a l その専門科が総合診療部なのである。それは違うと伴先生は言う。 practitioner）などと呼ばれ，プライ「内科や外科など，対象を絞って深マリ・ケア専門の医師として人々に認うつ病を引き起こした人の場合，体のく追求する型の専門医が『分化する専知されている。ところが，日本でプラ病気は「心臓内科」，うつ病は「精神門医（スペシャリスト）』で，プライイマリ・ケアを専門とする医師は少な科」と別々に診ていたのでは治療を進マリ・ケア医は『総合する専門医』のい。ではなぜ，日本にプライマリ・ケめにくい。総合診療部ではそれぞれのうち，一次医療を担当する医師のこと。ア医が少ないのか。「プライマリ・ケ専門医（この場合，心臓内科と精神科）スペシャリストとジェネラリストの対ア医を養成するシステムがなかったかと連携を取りつつ，患者の治療をトー比を狭く深くの専門医と広く浅くの専ら」だと伴先生は言う。タルに管理するのだ。門医と解釈する人もいますが，そうでたとえば，心臓病の入院が長引いて，・「医学的な正しさだけでなく，患者はありません」（伴教授）・・・・「どの専門領域でも，ある程度の臨床経験を積めばプライマリ・ケアは十さんやご家族の価値観も考慮に入れるジェネラリストが広い専門医である分できるようになるという意見もある必要があります。臨床一般に言えるこことは事実だが，必ずしも浅いわけでがそれは違います。そのつもりで目標 November 2003 Tie-up プライマリ・ケア医だから，できる!! 名古屋大学医学部附属病院総合診療部の伴信太郎教授。プライマリ・ケア医学教育と基本的臨床能力の教育に関する研究に関心を持ち続け，医学教育ワークショップの特別専門委員やコンサルタントを数多く務める。名古屋大学医学部附属病院総合診療部のホームページ http://www.med.nagoya-u.ac.jp/general/index.html を定めてトレーニングを積まなけれうちの 7 ∼ 8 割の学生が「得意分野をば，総合する専門医の実力は身につか持つ」ジェネラリストを，残りの 2 ∼ 「現在のプライマリ・ケアの主体をないのです。プライマリ・ケアは１つ 3 割がへき地医療などに携わるプライ担う開業医の先生には，その専門教育の専門領域なのですから」（伴教授）マリ・ケア医を目指している。ジェネを受ける機会が与えられませんでし望に答える受け皿がなかったのだ。日本では長い間，臓器別の専門医をラリストを指向する学生の割合が増えた。その方たちが大変な努力と試行錯育てることばかりに目が向けられてきたようにも思えるが，じつは昔とそれ誤の末にプライマリ・ケアに求められた。それが今，変わろうとしている。ほど変わらないと伴先生は話す。先生る臨床能力を獲得したのです。医学教名古屋大学医学部が学生に行ったア自身がそうであったように，ジェネラ育にプライマリ・ケアがもっと導入さンケートによると，約 4 割の医学生がリストを目指す学生は以前から結構いれれば，医学生は系統的に学ぶことがジェネラリストを指向していた。そのたそうだ。ただし，当時は医学生の希できるし，その教育に携わるプライマリ・ケア医にとっても生涯教育の刺激図1 プライマリ・ケア能力と基本的臨床能力になるでしょう」（伴教授）次に，プライマリ・ケア医養成のた A め，研修医や医学生を積極的に受け入れている診療所を紹介しよう。基本的臨床能力生活に寄り添って支える医療 A〔例〕：循環器の専門としての臨床能力：消化器の専門としての臨床能力：泌尿器の専門としての臨床能力：プライマリ・ケアの専門としての臨床能力（伴信太郎『21 世紀プライマリ・ケア序説』（プリメド社・2001年）よりせふり佐賀県の北東部，背振山地に位置すみつせる三瀬村。その村で唯一の診療所である三瀬村国民健康保険診療所に，白浜雅司所長が赴任したのは 9 年前のこと。それまでは大学病院の総合診療部図2 米国国立科学アカデミーによるプライマリ・ケアの定義（ACCCA）に所属していた。三瀬村の高齢化率は 30%と高く， Accessibility （近接性） 1．地理的 2．経済的 3．時間的 4．精神的 Accountability （責任性）全国平均の 18%を大きく上回ってい 1．医療内容の監査システム 2．生涯教育 3．患者への十分な説明 7 割はお年寄り。1 日 30 人ほどの外る。そのため，診療所に来る患者の約来患者のほとんどが，高血圧や腰痛症といった慢性疾患のある高齢者だ。そ Comprehensiveness （包括性） Continuity （継続性） 1．予防から治療，リハビリテーションまで 2．全人的医療 3．よくある疾患（common disease）を中心とした全科的医療 4．小児から老人まで Coordination 1．「ゆりかごから墓場まで」 2．病気のときも健康なときも 3．病気のときは外来−病棟−外来へと継続的に（協調性） 1．専門医との密接な連携 2．チーム・メンバーとの強調 3．住民との強調 4．社会的保健・医療・福祉資源の活用の人たちが一番必要としているのは病気の根治を目指すような最新の医療ではなく，１人ひとりの生活に寄り添って支える医療なのである。「プライマリ・ケアの本質である（図 2）のうち，村の医療で『ACCCA』一番重要なのは Accessibility（近接性）だと思います。かかりやすいということが何よりも大切なのです」（白 November 2003 Tie-up 浜所長）疾患だけに焦点を当てるのではな始まり，その子は何の障害も残さず 3 事ではない。在宅訪問診療，村に 1 つ週間後に歩いて家に帰っていった。ずつある保育園・小中学校の学校医，予防医学への取り組みなど，さまざまく，全人的に患者を診ること。その点プライマリ・ケア医＝救急医ではなでは，街のプライマリ・ケア医と山村い。ましてや三瀬村の医師に期待されのプライマリ・ケア医は同じである。る役割の多くは，コモン・ディジーズ（一月 1 回の「高齢者サービス調整会議」しかし，山村のプライマリ・ケア医は般的疾患）への対応である。しかし，上では，村役場の福祉担当職員，保健婦，患者の暮らしの場でともに生きる存在記のような事態が起きたときに，もし医社会福祉協議会のソーシャルワーカであり，白衣を脱いだ後もその人たち師が何も対応できなかったとしたら，患ー，老人福祉施設のデイサービスや在との関係は続く。日常生活の会話さえ者の命はどうなっていただろうか。プラ宅介護支援センターの担当者，診療所も治療につながるのだ。イマリ・ケア医の要求される「ある部の歯科医師，看護師たちと話し合う。分は深く，ある部分は浅く」の知識は，いろいろなサービスを受けている老人こんな局面で発揮されるのだ。の情報を各担当者が出し合い，お年寄「患者さんの生活の場の中で保健，福祉（介護）を含めた対応ができるのはとても興味深く，面白い仕事です」な活動を行っている。「医者みょうりに尽きる出来事でありの状態，家族の介護力を考慮しながるのと同時に，プライマリ・ケアではら，起こりうる事態に早めに対処して診療所の患者は慢性疾患を持つ高齢何よりも医師自身の臨床能力が試されいく方策を検討していく。プライマ者ばかりというわけではない。救急のることを痛感する体験でもありましリ・ケアのねらいである全人的な診療患者も当然いる。赴任して間もないこた」（白浜所長）は，１人の医師だけではできない。地（白浜所長）域でのプライマリ・ケアには，このよろ，2 歳の子供が池に落ちて心拍停止の仮死状態で運ばれてきた。すぐにマウスツーマウスで蘇生を始め，救急隊後輩に伝える「プライマリ・ケア医の姿勢」赴任した翌年からは医学生の診療所実習を受け入れている。後輩がプライと連携して救急車で大学病院へ輸送した。幸いなことに輸送中に自発呼吸がうな連携が欠かせないのだ。日常の外来診療だけが白浜先生の仕マリ・ケアの分野で働くおもしろさを三瀬村国民健康保険診療所と三瀬村保健センターが隣り合うスマイルセンター。地域の保健医療福祉の拠点である。 November 2003 Tie-up プライマリ・ケア医だから，できる!! 三瀬村国民健康保険診療所の白浜雅司所長。山村での医療に従事しながら 200 人近い研修医や医学生を受け入れ，診療所実習を行ってきた。「地域の視点で総合診療を学んで欲しい」。佐賀大学総合診療部での講義も受け持つ。白浜雅司所長のホームページ http://square.umin.ac.jp/masashi/ 知り，日本の医療がこれから直面する，問題にも配慮し，保健や福祉にまで目だけでプライマリ・ケア医になれると保健・医療・福祉の連携について考えを配る。それができるのがプライマ思うのは間違いです。プライマリ・ケてもらいたいと考えるからだ。これまリ・ケア医なのだ。ア医は専門医ですから，そのための研でに約200人が参加した。チーム医療を展開する場合にも，必修プログラムも必要なのです」（伴教授）「体験できる実習内容は，実習時期要とされる。中心的役割を担当するとに受診した患者さんの疾患や，関連行きはもちろん，コメディカルの人が中事によって違いますが，少なくとも地心を担うときでも，一員にプライマドラマ化もされた人気マンガ『Dr. 域医療に携わる医療者の姿勢は，いつリ・ケア医がいるといないとでは連携コトー診療所』に，こんなエピソード実習に来ても見てもらえると思っていのスムーズさに大きな違いが現れる。がある。Dr.コトーこと五島医師は絶ます」（白浜所長）もしいなければ，病院へ行き，しかも海の孤島で唯一の医師。ある日，診療実習生として，在宅死を選択した末いくつもの診療科をかけもち受診しな所に胃炎持ちの島民，和田さんが相談期がん患者に接した医大生は，患者のくてはならなくなる場合も大いに考えに訪れる。「飼い猫の食が進まない。意志を尊重し，一方で医療者として提られるからだ。拒食症ではないか」と。自分が獣医学供できる情報を伝える白浜先生に付き「よいプライマリ・ケア医とは，何に不案内なことを告げ，知り合いの獣添い，思ったという。何の思い出もなが問題なのかが分かって，それを自分医に問い合わせてみることを笑顔で約い病室を眺めながら旅立つことと，苦が解決したほうがいいのか，あるいは束するコトー。島中の人の悩みを解決しいかもしれないが，思い出の詰まっ他人に頼めばいいのか，その判断が適するつもりかととがめる看護師にはこた家で最期を迎えることとでは，どれ切にできる人。そして，それを実現すう答える。だけ QOL（クオリティ・オブ・ライるためのネットワークを持っている人フ）が違うだろうかと。そして，レポのことです」（白浜所長）ートにこう記す。「和田さんの胃炎は明らかに猫の心配が原因だ。猫が治れば胃炎も治るよ」平成 16 年度からは医師の卒後初期マンガの世界の話，ではある。し「医師はさまざまな役を演じなけれ研修が必修化される＊ 2 。新しい研修かしそこには，いま医療に求められばならない。患者さんを気遣う『家族』，制度では，2 年間の研修期間中に内科，ていることの１つが描かれているの世間話をする『友達』，患者さんの深外科，救急科，小児科，産婦人科，精ではないだろうか。そして和田さん刻な悩みに対して相談に乗る『カウン神科，地域保健・医療でのローテートの胃炎を治せるのはきっと，プライセラー』，そして患者さんの『医療の研修＊ 3 が義務づけられた。「地域保マリ・ケア医と呼ばれる人たちなのエキスパート』」＊ 1 健・医療」という枠組みで 1 ∼ 3 ヶ月だ。白浜先生の言う医療者，プライマにわたるプライマリ・ケア現場での研総合する専門医としてのプライマリ・ケア医の姿勢とはこのことなのだ修が組み込まれるのは，プライマリ・リ・ケア医の存在を一般にも広め，そろう。ケアの重要性が改めて認識された証しの専門教育を充実し，良い専門医を育だ。しかし，気がかりな点はある。てること。医療の未来をさらに明るくプライマリ・ケア医とこれからの医療プライマリ・ケア医と一口にいっても，診療する場所や場面によってその役割は変わってくる。しかし，それぞれの生活の場で，患者中心の視点で相談の窓口になることは同じである。身体的問題だけではなく，心理・社会的「卒後初期研修でプライマリ・ケアを学ぶこと自体はよいのですが，それするためには，彼らの活躍が欠かせないのだから。＊ 1 ：白浜雅司「地域の診療所で学ぶ，保健医療福祉の連携」（「看護教育」43 （12） 1043 ∼1048，2002 年）＊ 2：厚生労働省「新たな医師臨床研修制度のホームページ」 http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/rinsyo/index.html ＊ 3：複数の科を選択する研修【参考文献】伴信太郎『21 世紀プライマリ・ケア序説』（プリメド社・2001年）白浜雅司「村民とともに−病とともに人を診る医療の実践−」（「教育医療」2 ∼ 3，22（1），1996年）山田貴敏『Dr.コトー診療所①』（小学館，2000 年） November 2003 Tie-up