健保のしおり平成２７年４月版イラスト／わんパグパッケージ工業健康保険組合〒130-0005 東京都墨田区東駒形１丁目１６番地１号ＴＥＬ　０３（３６２４）７４２１～７４２４番 http://www.shaho.co.jp/package-kenpo/ 【　目　次　】 Ⅰ 健康保険組合の加入者について ……… （３） Ⅱ 医療費の負担について ……… （５） Ⅲ 出産したときには ……… （６） Ⅳ 医療費が高額になったときには ……… （７） Ⅴ 病気・けがで仕事に就けないときには ……… （９） Ⅵ たてかえ払いをしたときには ……… （１０） Ⅶ 本人、家族が亡くなったときには ……… （１１） Ⅷ 退職後の給付、個人加入について ……… （１２） Ⅸ 健康診断・人間ドック　各種保健事業 ……… （１３） Ⅹ お得なレジャー・スポーツ施設 ……… （１５）パッケージ工業健康保険組合（2）被保険者とは当健保組合の保険に加入している本人のことです。事業所に勤めている人は原則的に被保険者となります。７５歳で資格を失い、後期高齢者医療制度（７５歳以上の方全員を対象とする医療保険制度）へと移行します。被扶養者とは被保険者に扶養されている家族のことです。被扶養者の認定を受けるためには、一定の基準があります。認定時には確認のため資料を求める場合があります。被扶養者の範囲 ○同居でも、別居でもよい人被保険者の父母、祖父母などの直系尊属、配偶者、子、孫、弟妹で主として被保険者の収入で生計を維持している７５歳未満の人。 ○同居が条件の人主として被保険者の収入で生計を維持している上記以外の三親等内の７５歳未満の人。 ○収入要件扶養されている人の年収が 130 万円（60 歳以上は 180 万円）未満で、それが被保険者の年収の２分の１未満であること。上記以外にも基準が設けられています。保険証被保険者、被扶養者それぞれに一枚ずつ、カードで発行されます。また、７０歳到達時には、保険証とは別に、高齢受給者証を交付しますので、医療機関へ併せて提示してください。高齢受給者証には窓口での負担割合が記載されています。 ○なくしたとき →「被保険者証（高齢受給者証）滅失・き損再交付申請書」を提出してください。 ○汚れたり、破損したとき →「被保険者証（高齢受給者証）滅失・き損再交付申請書」に保険証をそえて提出してください。 ○被保険者の氏名が変わったとき →「被保険者氏名変更届」に保険証をそえて提出してください。 ○被扶養者に異動があったとき →「被扶養者（異動）届」を提出。削除の場合は保険証を返却してください。 ○被保険者の資格を失ったとき（退職、死亡等） →「被保険者資格喪失届」を提出。保険証を返却してください。 ※保険証は資格を失った後に使用することはできません。・退職→退職した日まで有効・死亡→亡くなった日まで有効・７５歳に到達→誕生日の前日まで有効パッケージ工業健康保険組合（3）介護保険制度 ○６５歳以上の人（第１号被保険者）保険料が年金（年額１８万円以上）から天引きされます。 ○４０～６５歳未満の人（第２号被保険者）健康保険の一般保険料とともに、介護保険料が給料およびボーナスから天引きされます。このとき、被扶養者の保険料が被保険者の分に含めて算定されており、被扶養者が個別に保険料を納める必要はありません。 ※被保険者が４０歳未満または６５歳以上であっても、被扶養者に第２号被保険者がいる場合などには「特定被保険者」として保険料が徴収されます。 ○介護保険の具体的な給付等について運営主体である、お住まいの市（区）町村にお問い合わせください。費用の１割と利用施設の食住費が自己負担となります。保険料率 ○一般保険料率９９．２/１０００事業主５０．１/１０００、被保険者４９．１/１０００ ○介護保険料率１６．３/１０００事業主８．１５/１０００、被保険者８．１５/１０００ ‰ 保険料は総報酬制により、毎月の給料のほか、ボーナスからも同じ保険料率で納めます。保険料の対象となるボーナスは年度累計で５４０万円が上限です。産前産後・育児休業期間中の保険料を免除育児休業期間中（育児休業等を開始した月分から、終わる日の翌日が属する月の前月分まで）は、事業主の申請により保険料（事業主負担分・被保険者負担分）が免除されます。平成２６年４月からは産前産後休業中の保険料も免除されています。パッケージ工業健康保険組合（4）医療費の支払い医療機関の窓口で保険証を提示（７０歳以上の人は高齢受給者証も提示）すれば、必要な医療を受けられます。また、医師から受けとった処方せんを、保険を扱っている薬局に提出することで、薬を調剤してもらうことができます。その際の医療費の一部を、療養の給付・家族療養費として負担します。 ◇窓口負担（医療費の一部負担金）【被保険者】７０歳未満…医療費の３割７０歳以上…医療費の２割（① 軽減特例措置対象者は１割、②現役並み所得者は３割）【被扶養者】義務教育就学前…医療費の２割義務教育就学後７０歳未満…医療費の３割７０歳以上…医療費の２割（① 軽減特例措置対象者は１割、②現役並み所得者の被扶養者は３割） ① 軽減特例措置対象者…平成２６年３月までに７０歳以上になっている人 ② 現役並み所得者…原則として標準報酬月額が２８万円以上の人労働災害（労災）保険と後期高齢者業務上や通勤途上の原因による病気・けがは、健康保険ではなく労災保険で医療を受けます。ただし、労災保険が認定されない場合は、いずれの給付も受けられない事態を生じさせないため、健康保険が適用されます。７５歳（寝たきり等の人は６５歳）以上の人は、後期高齢者医療の被保険者になり、健康保険の被保険者・被扶養者からは外れます。パッケージ工業健康保険組合（5）出産したとき ◇出産育児一時金被保険者が出産したときは、出産育児一時金、出産手当金が支給されます。被扶養者が出産したときは、家族出産育児一時金が支給されます。出産育児一時金・家族出産育児一時金 420,000 円※が支給されます。 ※産科医療補償制度に加入していない医療機関等で出産した場合などは 404,000 円となります。 ※健康保険の給付は妊娠４ヶ月以降の生産・死産・流産が対象です。直接支払制度と受取代理制度出産育児一時金の支給方法は直接支払制度（医療機関で手続き）と受取代理制度（健保組合へ申請）があり、いずれも健保組合が医療機関等へ直接一時金を支給するので窓口で出産費用を全額支払う必要はありません。制度に対応していない機関や、制度を利用しない方は出産後に健保組合に請求します。育児休業等期間中の保険料を免除育児休業期間中（育児休業等を開始した月分から、終わる日の翌日が属する月の前月分まで）は、事業主の申請により保険料（事業主負担分・被保険者負担分）が免除されます。平成２６年４月からは産前産後休業中の保険料も免除されています。 ◇出産手当金出産日（出産が予定日より遅れた場合は出産予定日）以前４２日（多胎妊娠は９８日）から出産後５６日の範囲で、仕事を休み給料を受けられない期間、１日につき標準報酬日額の３分の２が支給されます。パッケージ工業健康保険組合（6）高額の医療費を負担したとき医療機関で支払った自己負担額が、一定の金額（自己負担限度額）を超えた際には、健保組合に申請いただくことで、超えた金額を高額療養費として支給いたします。 □７０歳未満の人の自己負担限度額７０歳未満自己負担限度額（月単位）標準報酬月額 83 万円以上標準報酬月額 53 万～79 万円標準報酬月額 28 万～50 万円標準報酬月額 26 万円以下 252,600 円＋（医療費-842,000 円）×1％＜４ヶ月目からは 140,100 円＞ 167,400 円＋（医療費-558,000 円）×1％＜４ヶ月目からは 93,000 円＞ 80,100 円＋（医療費-267,000 円）×1％＜４ヶ月目からは 44,400 円＞ 57,600 円＜４ヶ月目からは 44,400 円＞低所得者（住民税非課税） 35,400 円＜４ヶ月目からは 24,600 円＞＜多数該当＞同一世帯で１２ヶ月間に高額療養費の支給回数が３ヶ月以上になった場合、４ヶ月目から自己負担限度額が軽減されます。 ※同一世帯で同一月に 21,000 円以上の自己負担が複数あるときは、合算して上記自己負担限度額を超えた分が支給されます。 □腎透析患者の高額療養費腎透析を受けている慢性腎不全患者については、自己負担限度額が 10,000 円（７０歳未満の上位所得者は 20,000 円）に軽減されています。 □限度額適用認定証限度額適用認定申請書を健保組合に送付していただければ、「限度額適用認定証」を交付いたします。「限度額適用認定証」（低所得者は「限度額適用・標準負担減額認定証」）を医療機関に提示することで、窓口での医療費の支払いを一定の金額（自己負担限度額）に抑えることができます。パッケージ工業健康保険組合（7） □７０歳以上の人の自己負担限度額個人単位（外来）世帯単位（外来・入院を合算） 12,000 円 44,400 円 44,400 円 80,100 円＋（医療費－267,000 円）×1％＜４ヶ月目からは 44,400 円＞低所得Ⅱ 8,000 円 24,600 円低所得Ⅰ 8,000 円 15,000 円所得区分一般現役並み所得者（標準報酬月額 28 万円以上） ※低所得Ⅱは市（区）町村民税非課税者、低所得Ⅰは必要経費等を控除した所得が 0 円の場合に該当します。 ※「高齢受給者証」（低所得者は「限度額適用・標準負担減額認定証」も）を医療機関に提示すれば、自己負担限度額を超える窓口負担はありません。 ○高額療養費の付加金医療機関で保険診療を受けて、窓口で支払った自己負担分額について、１件ごと（同月内で同一の医療機関、入院・通院別）に 40,000 円を控除した額が支給されます。なお、その額が 4,000 円未満のときには支給いたしません。自動車事故にあったとき自動車事故などの第三者の行為による病気・けがの医療費は健保組合が加害者（保険会社）に請求します。健康保険で診療を受けるときは、できるだけ早く「第三者行為傷病届」を健保組合に提出します。示談により損害賠償を受けると、内容によっては健康保険の給付を受けられなくなる場合があるので、示談前に必ず健保組合に相談してください。また、自損事故をおこして診療を受けるときにも、健保組合に届け出をしていただく必要があります。医療と介護の自己負担が高額になったとき毎年８月１日から翌年７月末日まで１２ヶ月間の健康保険の窓口負担額と、介護保険の利用者負担額の合計が限度額を超えると、高額介護合算療養費として超えた分が健保組合と介護保険から払い戻されます。パッケージ工業健康保険組合（8）仕事に就けない際の生活保障被保険者が病気・けがのため仕事につけず、給料を受けられないときは、被保険者と家族の生活を保障するために、傷病手当金が支給されます。 ◇支給を受ける４つの条件 ① 病気・けがで療養中のとき ② そのために仕事につけないとき ③ ４日以上仕事を休んだとき ④ 給料を受けられないとき ◇支給される金額と期間１日につき、標準報酬日額の３分の２が支給されます。支給期間は傷病手当金を受け始めてから１年６ヶ月です。 ※給料が受けられる場合でも、傷病手当金より低額の場合は、その差額が支給されます。 ※退職後に傷病手当金を継続して受けている人が、老齢厚生年金等を受けられるときは、傷病手当金は支給されません（差額調整あり）。また、障害厚生年金などが受けられる人も、同様に支給調整されます。パッケージ工業健康保険組合（9）たてかえ払いをするときやむを得ない事情などで、自費で診療を受けたときには、患者が医療費をたてかえ払いし、あとで健保組合に療養費の請求をしていただくことで、健保組合から払い戻しを受けられます。 ○療養費の請求（たてかえ払い）にあたる事例・急病で保険証を所持してなかった場合自分の責任で保険証を提示できなかった際は除きます。・海外で医療機関にかかった際の治療代健保組合に請求の際には、渡航期間がわかるパスポート等の写し（海外渡航中の加入者が当該期間に診療等を受けた場合）、「診療内容明細書」（明細書が外国語のときは日本語の翻訳を添え、翻訳者の氏名、住所を記入）が必要です。・コルセット・ギプス・義眼・９歳未満の小児の治療用眼鏡医師が装着を必要と認めたとき、払い戻しを受けられます。・はり、きゅう、あんまなどの施術代医師の指示のもとで、一定の範囲の病気・けがの治療をしたとき、払い戻しを受けられます。・輸血の血液（生血）代・医師の指示に基づき四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等を購入した場合《移送費・家族移送費》・重症患者の入院・転院・転地療養を必要と医師が認め、健保組合の承認を得た場合の交通費パッケージ工業健康保険組合（10）死亡したとき被保険者が死亡したときは埋葬料（費）、被扶養者が死亡したときは家族埋葬料が支給されます。 ◇埋葬料（費）埋葬を行った家族に、50,000 円が支給されます（埋葬料）。死亡した被保険者に家族がいない場合も、埋葬を行った人に 50,000 円を限度とする実費が支給されます。 ◇家族埋葬料被扶養者となっている家族が死亡したとき、被保険者に 50,000 円が支給されます。埋葬料、家族埋葬料は、死亡が確認されれば、葬儀が行われなくても支給されます。埋葬費は、被保険者本人が死亡し、被扶養者などの埋葬料の申請ができる人がいないとき、実際に埋葬を行った人に支給される埋葬にかかった費用（埋葬料 50,000 円の範囲内）です。 ◇埋葬料の付加金埋葬料には 20,000 円、家族埋葬料には 10,000 円が支給されます。パッケージ工業健康保険組合（11）退職したあとの給付 ◇傷病手当金・出産手当金引き続き１年以上被保険者だった人が退職したとき、傷病手当金または出産手当金を受けているか、受ける条件を満たしている場合は、期間が満了するまで受けられます。 ◇出産育児一時金引き続き１年以上被保険者だった人が退職後６ヶ月以内に出産をしたときは、出産育児一時金が受けられます。 ◇埋葬料（費）退職後３ヶ月以内に死亡したとき、上記の給付を継続給付受給中または受給終了後３ヶ月以内に死亡したときは、埋葬料（費）が受けられます。退職したあとの個人加入（任意継続）被保険者期間が２ヶ月以上あった人は、引き続き２年間、保険料を全額自己負担して、健康保険に個人加入ができます。個人加入の手続きは、退職日の翌日から起算して２０日以内となっています。 ○個人加入（任意継続）した際の保険給付等・高額療養費（付加金含む）引き続き保険給付を受けられます。・療養費引き続き保険給付を受けられます。・出産育児一時金引き続き保険給付を受けられます。・埋葬料（費）引き続き保険給付を受けられます。・健康診断、人間ドック、各種保健事業引き続き利用できます。・レジャー・補助金・スポーツ施設等引き続き利用できます。パッケージ工業健康保険組合（12）健康診断・人間ドック４０～７４歳の被保険者・被扶養者に対し、いずれかのコースを対象年度内（４月～翌年３月末）に１回まで補助します。特定健康診査（メトボリックシンドロームに着目した健診）の取扱いになります。当組合契約医療機関について、取扱いできるコースがそれぞれ設定されていますので、希望するコースの取扱いを必ずご確認のうえ、医療機関へ直接予約をしてください。医療機関へ予約後に、必ず受診前に所定の書類にて当組合へご連絡ください。費用は希望するコースにより異なり、一部負担金が設定されています。一部負担金は直接医療機関へお支払いください。（当組合の補助分については医療機関と当組合間で処理されます。）また、オプション検査を希望する場合は、全額自己負担になります。（オプション検査の実施が無い医療機関もありますので、ご確認ください。）コース対象者一部負担金Ａ２特定健診（安衛法定期健診含む）本人のみ（４０歳以上）２，５００円Ｂ生活習慣病予防健診本人・家族（４０歳以上）６，０００円Ｄ人間ドック本人・家族（４０歳以上） *１５，０００円Ｅ特定健診Ａ1 定期健診家族のみ（４０歳以上）本人のみ（３９歳以下）無料（支払いなし）全額（補助なし） *一部医療機関で一部負担金 15,000 円を超える場合があります。被保険者の方の健診・人間ドックに関しては、基本的に当組合と事業主が共同で実施している保健事業になります。健診・人間ドック結果等含む個人情報を共有することがありますので、あらかじめご了承ください。特定保健指導/重症化予防指導健診・人間ドックを受診した４０～７４歳の方で、受診結果・質問票の回答および診療状況により、生活習慣病のリスクが高いとされる対象者に、保健師または管理栄養士から食事や運動など生活習慣改善のアドバイスをしています。基本的には、６ヶ月間で目標達成を目指します。費用は無料（全額補助）です。また、受診結果や栄養面について疑問や不安なことなどあれば、健康・栄養相談として当組合の常勤保健師がお答えいたします。費用は無料ですので、お気軽に何でもご相談ください。パッケージ工業健康保険組合（13）医療費通知医療機関等でかかった医療費について、年２回（３月、９月）被保険者宛にご案内しています。通知書には診療月、日数、医療機関等で支払った個人の負担額や、健保組合の負担額などが記載されていますので、領収書と照らし合わせてご確認ください。ジェネリック医薬品促進通知書現在処方されている医薬品をジェネリック医薬品に切替えた場合、薬代がどれくらい抑えられるかを知っていただくため、一定の効果が見込まれる方を対象にご案内しています。ジェネリック医薬品は、厚生労働省の承認を得て製造されている正規の医薬品ですので、有効性や安全性などは認められています。ジェネリック医薬品に切替えて薬代を抑えることは、医療費の節減となります。趣旨をご理解いただき、医師・薬剤師に相談した上で、選択肢のひとつとしてご検討ください。 **かんじゃさんの薬箱 http://www.generic.gr.jp/ インフルエンザ予防接種インフルエンザ予防接種について、提携先医療機関での予防接種に限り、実施期間中（例年１０月～翌１月末）１回まで、１，０００円を補助します。（ＷＥＢ上で利用券を発行し当日持参していただくことで、窓口支払いが減額されます。） **東振協インフルエンザ予防接種事業 http://www.toshinkyo.or.jp/influenza.html ダイエット診断ＷＥＢ上で食事・運動・日常生活に関する質問に答えていくと、ご自身の“やせぽちゃ状態”と“生活習慣判定”がわかるダイエット診断を実施しています。加入者の方であればどなたでも無料で利用できます。また、３９歳以下の方は、ダイエット診断後の画面上で、症状別レシピを６ヶ月間毎日受取れるメルマガ登録（任意登録）ができます。費用は無料（全額補助）です。 **（株）クックパッドダイエットラボ https://cookpad-diet.jp/shindan/kenpo_index.html 脳検査（ＭＲＩ・ＭＲＡ）脳卒中の予防と、脳血管疾患の早期発見のため、脳検査（ＭＲＩ・ＭＲＡ検査）実施について、提携医療機関をご案内しています。健診・人間ドックと同時受診も可能です。（一部契約医療機関はオプション検査の取扱いになります。） **東振協脳検査事業 http://www.toshinkyo.or.jp/brain/ 歯科健診一般歯科健診や歯科矯正相談・審美歯科治療相談・インプラント治療相談について提携歯科医院で、年間２回まで無料で利用できます。 **（株）歯科健診センター http://www.shikakenshin.co.jp/ パッケージ工業健康保険組合（14）お得なレジャー・スポーツ施設春 ◇潮干狩り開催期間中、お好きな時に利用できるアサリ付き無料利用券を配布します（先着５００名）。開催地：千葉県ふなばし三番瀬海浜公園募集期間：２月～３月頃開催期間：４月～６月頃夏～冬 ◇東京ディズニーリゾート東京ディズニーランドⓇ・東京ディズニーシーⓇのパークチケットの購入時に利用できる２，５００円の補助券を配布します（希望者の中から抽選で１，２００名）。募集期間：３月～４月頃利用期間：８月～１２月秋・冬 ◇近畿日本ツーリスト利用補助金近畿日本ツーリストを利用される方に、期間内１回１泊に限り、被保険者３，０００円・被扶養者２，０００円を補助します（☆近畿日本ツーリストの窓口で精算される方が対象となります。代理店・特約店不可）。事前申請が必要ですので予約をされましたらご連絡ください。利用期間：１０月～翌年２月 ◇近畿日本ツーリスト旅行割引近畿日本ツーリスト主催の国内旅行メイト・海外旅行ホリデーを利用される方は期間内に何回でも３％（メイトのうち、宿泊企画のみと JR セットプランは２％）の割引が受けられます。予約の際、健康保険証をご提示ください。上記☆同様条件。利用期間：１０月～翌年２月 ※利用補助金・旅行割引ともに一部除外など条件があります。パッケージ工業健康保険組合（15）通年 ◇ＪＴＢ利用補助金ＪＴＢを利用される方に、年度内１回１泊に限り、被保険者３，０００円・被扶養者２，０００円を補助します（★ＪＴＢの窓口で精算される方が対象となります）。通信販売専門の「旅物語」をご利用される方は補助金の対象外となりますのでご了承ください。事前申請が必要ですので予約をされましたらご連絡ください。 ◇ＪＴＢ旅行割引ＪＴＢ主催の国内旅行エース・海外旅行ルックを利用される方は年度内何回でも３％の割引が受けられます（宿泊を含む添乗員付き旅行で、なおかつ被保険者の同行が条件となります）。予約の際、健康保険証をご提示ください。上記★同様条件。 ※利用補助金・旅行割引ともに一部除外など条件があります。 ◇ＪＴＢ割引レジャーチケットＪＴＢのホームページ「レジャーチケット」に掲載されている全国各地のレジャー施設等が割引料金にてご利用頂けます。インターネットのご利用に限ります。ホームページよりアクセス後、“レジャーチケット”を選択して下さい。ご希望施設等の商品番号を入手し、コンビニエンスストア（限定）の専用端末にて発券してください。一部、利用方法が異なる施設があります。 **ＪＴＢレジャーチケット http://opt.jtb.co.jp/kokunai_opt/ ◇東振協共同利用保養所ご利用になりたい場合、保養所を所有する各健康保険組合へ直接お申し込みください。対象保養所など詳細は東振協ホームページをご確認ください。 **東振協共同利用保養所 http://www.toshinkyo.or.jp/resort ◇ＦＵＪＩＹＡＭＡ倶楽部富士急グループの各施設が優待料金で利用できます。利用証明書の提出が必要です。詳細はＦＵＪＩＹＡＭＡ倶楽部ホームページをご確認ください。ユーザー名「ｐａｃｋａｇｅ」パスワード「３７７６」 **FUJIYAMA 倶楽部 http://www.fujikyu.co.jp/club/ メインメニューより ◇スポーツクラブ「ルネサンス」会員証 1 枚で全国のルネサンスを法人割引価格にて利用できます。初めてご利用される方は下記問い合わせ先、またはご利用を希望する各クラブへ直接お申し込みください。 **株式会社ルネサンスヘルスケア事業部 TEL 03（5600）5399 パッケージ工業健康保険組合（16）