健康保険任意継続被保険者資格取得申請書記入例通知東北電力健康保険組合理事長　殿平成 ○○ 年 ×× 月日 □□ 本部下記のとおり申請いたします。なお、保険料納付方法については郵便貯金口座からの自動払込とすることを承諾し、残高不足で払込み不可能になった場合は、被保険者資格喪失となっても異議はございません。任継記号番号被保険者の氏名ケンポ社員時記号番号保険１０１－１者名称資格喪失時勤務してい所た事業所在地被保険者資格喪失月日平成 ○○ 年ケンポ被扶健保ケンポ健保名ハナコ花子イチロウ一郎養ケンポ者健保さくら平月日任継資格取得予定日平成男１ ○○× ×□□ 生元号年年月月 ○ ○ ×× 現 ○○ 喪失 ○○ 日日続柄 □ □ 妻・ ×× ・・ ×× ・該当年月日月日銀行みずほ担当者印 □□ □□ 印通帳記号 0 1 2 3 4 の 0 1 別居男１同居女２別居男１同居女２別居昭男１同居事業所担当者記入欄平女２別居健保組合記入欄平 ×× □ □ ○ ○ 平 ×× □ □ 健保 6335 ０１２３４５ 2 3 4 右からつめてご記入ください。 5 6 別居者の住所居者住一郎：東京都港区六本木６丁目××－×× 長男昭口座番号当座通帳番号　（女２ ○ ○ 印保険料の自動払込及び現金給付の受給の際の郵便貯金口座同居昭普通支店仙台男１平所 (ｺｰﾄﾞ) 同居別居昭係在職中に受診した分の現金給付を振込む銀行口座性別年日センダイシアオバクホンチョウイッチョウメ（〒 980 8550 ） TEL 022 - 224 - (ｺｰﾄﾞ) 任継以前の被保険者資格の得喪取得住月関係者フリガナ千円任継資格喪失予定日平成資格喪失時の標準報酬月額千円健年事務長仙台市青葉区本町一丁目××－×× 福島県大沼郡会津本郷町字駅前２２１２番地 500 標準報酬月額女２会津碍子株式会社 ×× 月 □□ 日氏年昭健保太郎被性別生　年　月　日タロウ常務理事注１．この申請書は、健康保険被保険者の資格を喪失した日から２０日以内に提出してください。なお、自動払込取扱いに必要な手続きは、あらかじめ郵便局窓口で行ってください。長女） 7