保養所利用申込書（コピー可） 平成 年 月 日 扱 者 № 事 業 所 名 印 下記のとおり予約が取れましたので申し込みます。 ＜利用保養所を○で囲んで下さい。＞ 〒 保養所 ・ ＪＴＢ ・ 近畿日本ツーリスト ・ 休暇村 ・ リフレッツ倶楽部 ・ プリンスホテル ・ マホロバマインズ 名称 ・ ハワイアンズ ・ リゾートトラスト ・東急ハーヴェストクラブ ・ ラフォーレ倶楽部 事務担当者名 年 月 日 曜 から 平成 年 月 日 曜 まで （ 泊 日 ） 被扶養者 ： 名 ： 補助金額 名 平成 年 月 日 本人 ・ 家族 男 ・ 女 本人 ・ 家族 男 ・ 女 本人 ・ 家族 男 ・ 女 本人 ・ 家族 被保険者 ¥2,000 × 名 × 泊 ＝ 円 被扶養者 ¥2,000 × 名 × 泊 ＝ 円 ＝ 円 合計 東京都鉄二健康保険組合 ● 太 枠 内 は 記 入 し な い で く だ さ い 。 名 男 ・ 女 備考 ● 社 印 も れ ・ 記 入 も れ の な い よ う に お 願 い し ま す 。 利用案内書 発 行 日 利 用 者 ※小学生以上の方のみご記入ください。 本人・家族の別 氏 名 年 齢 性 別 男 ・ 女 本人 ・ 家族 被保険者 ： 計 〒 。 保 険 証 番 号 記 号 利用案内書 送付先住所 宛先名 印 ● 宿 泊 補 助 は 小 学 生 以 上 が 対 象 と な り ま す ● 必 ず 原 本 を 送 付 し て く だ さ い 。 平成 利用代表者氏名 利用者数※ （ ） 電 話 番 号 宿泊 施設名 利用日 所 在 地
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