健保組合使用欄　*この欄は記入しないでください。平成　年　月　日受診分￥受付　№ 特定検診【骨粗鬆症検診】費用請求書生　年月日フリガナ被保険者証の記号番号被保険者の氏名と㊞㊞昭和平成年月日〒　－被保険者の現住所 ℡（　）　－被保険者昭和氏名生年月日平成年月日との続柄受診し受診した機関の名　称た名称及び所在地所在地 ℡（　）　－者の受診日　平成　年　月　日費　用円銀行信用金庫払渡希望銀行名フリガナ 1.普通預金 2.当座預金口座番号口　座　名　義この給付金の受領方を支　店委　任　状（住所）〒 - (氏名) (被保険者以外の口座に振込みを希望される場合のみ平成　年　月　日ご記入ください) ㊞に委任する。被保険者㊞骨　粗鬆症検診受診日当日資格を有する被保険者及び被扶養者領収書の原本・検診内容の内訳書(領収書に明記されている場合は省略可) 単年度(4月～翌年3月)に一回限り、1,000円を限度としてかかった実費用市区町村が住民検診として実施する検診機関・一般病院・医院・検診機関一般病院・医院での検診で何らかの所見があり保険診療扱いとなった検査・人間ドック時の骨粗鬆症検診(但対象外となるものし、オプション検査で人間ドック基本料金に含まれず、別料金となっている場合は対象とします。) ●女性　①20歳～40歳代後半（骨量はあまり変化しない）の間に1回ぐらい受診して自分の骨量を知る。 ②50歳くらい或いは閉経後は原則として年に1回くらい参考受診の目安 ③70歳代以降.2年おきくらい ●男性　寝たきりが長い、胃腸・腎臓障害などがなければ70歳代以降、2年おきくらい＊受付日付印対象者添付書類補助金額対象となる検診機関神戸機械金属健康保険組合理事長殿平成　年　月　日提出検診機関、医療機関　御中、検診機関医療機関記入欄領収書に検診内容･金額の記載がない場合は、下記にご記入願います。殿内訳書別紙領収書の内訳は下記のとおりです。検診内容(自費扱い) 検　診　額骨粗鬆症検査その他（　）検診機関・医療機関所在地検診機関・医療機関名称 ※ゴム印、署名可