別記様式第１号（第１１、第１２条関係有料老人ホーム重要事項説明書記入者名尾崎友啓記入年月日所属・職名平成26年7月1日施設長１．事業主体概要事業主体の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先法人等の種類なしあり株式会社事業主体の名称名称せきわさぽーとしすてむ積和サポートシステム株式会社事業主体の主たる〒103-0001 事務所の所在地東京都中央区日本橋小伝馬町１３番４号共同ビル６F 事業主体の連絡先電話番号 03-5642-2021 FAX番号 03-5642-2321 ホームページアドなしレスあり：http://www.s-amille.jp 事業主体の代表者の氏名奥村孝行氏名及び職名職名代表取締役事業主体の設立年月日平成17年7月1日事業主体が北海道内で実施する他の介護サービス介護サービスの種類＜居宅サービス＞訪問介護訪問入浴介護訪問看護訪問リハビリテーション居宅療養管理指導通所介護通所リハビリテーション短期入所生活介護短期入所療養介護特定施設入居者生活介護福祉用具貸与特定福祉用具販売＜地域密着型サービス＞夜間対応型訪問介護認知症対応型通所介護小規模多機能型居宅介護認知症対応型共同生活介護地域密着型特定施設入居者生活介護地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護居宅介護支援＜居宅介護予防サービス＞介護予防訪問介護介護予防訪問入浴介護介護予防訪問看護介護予防訪問リハビリテーション介護予防居宅療養管理指導介護予防通所介護介護予防通所リハビリテーション介護予防短期入所生活介護介護予防短期入所療養介護介護予防特定施設入居者生活介護介護予防福祉用具貸与特定介護予防福祉用具販売＜地域密着型介護予防サービス＞介護予防認知症対応型通所介護介護予防小規模多機能型居宅介護介護予防認知症対応型共同生活介護介護予防支援＜介護保険施設＞介護老人福祉施設介護老人保健施設介護療養型医療施設ありありありありありありありありありありありありなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしありありありありありありなしなしなしなしなしなしありなしありありありありありありありありありありありありなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしありありありありなしなしなしなしありありありなしなしなし事業所の名称所在地２．施設概要施設の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先施設の名称えすあみーゆなえぼＳアミーユ苗穂施設の所在地〒060-0032 北海道札幌市中央区北二条東十三丁目1番2号電話番号 011-200-6050 施設の連絡先 FAX番号 011-200-6080 ホームページなしアドレスあり：http://www.s-amille.jp 施設の開設年月日平成20年4月1日施設の管理者の氏名氏及び職名職施設までの主な利用交通手段ＪＲ「苗穂」駅から徒歩4分施設の類型及び表示事項 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 名名尾崎友啓施設長類型：介護付有料老人ホーム（一般型特定施設入居者生活介護）居住の権利形態：利用権方式利用料支払方式：月払方式入居時の用件：入居時要支援・要介護介護保険：北海道指定一般型特定施設入居者生活介護介護居室区分：全室個室介護にかかわる職員体制：３：１以上介護保険事業所番号 0170101794 特定施設入居者生活介護の事業の開始年月日又は開始予定年月日、指定又は許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその年月日）事業の開始（予定）平成20年4月1日年月日指定の年月日平成20年3月21日指定の更新年月日平成32年3月20日３．従業者に関する事項職種別の従業者の人数及びその他の勤務形態有料老人ホームの従業者の人数及びその勤務形態実人員常勤専従非専従管理者 0 １ 0 生活相談員 2 1 看護職員 3 非常勤専従非専従 0 0 0 0 1 0 9 0 合計常勤換算人数１ 0.8 ２ 2.0 ５ 4.5 介護職員 30 0 ３9 36.8 機能訓練指導員０ 1 ００１ 0.2 0 0 計画作成担当者 2 1 ３ 2.2 0 0 0 栄養士 (1) (1) (1) 調理員０００ (1) (1) (1) 事務員００００００その他従事者００００ ) ００１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 *（）内は看護職員 40（32） ※ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。調理員・栄養士は (株)シーケーフーヅ委託従業者である介護職員が有している資格延べ人数常勤非常勤専従非専従専従非専従 0 0 0 社会福祉士 0 0 2 0 介護福祉士 15 0 0 0 介護職員初任者研修 4 0 0 0 訪問介護員１級 2 0 2 0 〃２級 8 0 0 0 0 〃３級 1 0 0 0 介護支援専門員従事者である機能訓練指導員が有している資格延べ人数常勤非常勤専従非専従専従非専従 0 0 0 0 理学療法士 0 0 0 0 作業療法士 0 0 0 0 言語聴覚士 0 0 0 看護師及び准看護師 1 0 0 0 0 柔道整復士 0 0 0 あん摩マッサージ指圧師０夜勤を行う看護職員及び介護職最少時の人数（宿直の従事者を除いた人数） 1 員の人数平均時の人数 4 特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態実人員常勤非常勤専従非専従専従非専従 0 生活相談員 2 0 0 0 看護職員 3 1 1 9 0 介護職員 30 0 合計常勤換算人数 2 2.0 5 4.5 39 36.8 0 機能訓練指導員 0 1 0 1 0.2 0 計画作成担当者 2 1 0 2 2.2 その他従事者 0 0 0 ０ 0 0 １週間のうち、常勤の従事者が勤務すべき時間数 40(32) ※ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。従業者である介護職員が有している資格延べ人数常勤非常勤専従非専従専従非専従 0 0 0 社会福祉士 0 0 2 0 介護福祉士 15 0 0 0 介護職員初任者研修 4 0 0 0 訪問介護員１級 2 0 2 0 ２級 8 0 0 0 0 ３級 1 0 0 0 介護支援専門員従事者である機能訓練員が有している資格延べ人数常勤非常勤専従非専従専従非専従 0 0 0 0 理学療法士 0 0 0 0 作業療法士 0 0 0 0 言語聴覚士 0 0 0 看護師及び准看護師 1 0 0 0 0 柔道整復士 0 0 0 0 あん摩マッサージ指圧師管理者の他の職務との兼務の有無管理者が有している当該業なしあり資格等の名称務に係る資格等社会福祉士・介護支援専門員特定施設入居者生活介護の利用者に対する看護職員及び介護職員の常勤換算方 3：1以上法による人数の割合従業者の当該介護サービスに係る業務に従事した経験年数等看護職員介護職員生活相談員常勤非常勤常勤非常勤常勤非常勤前年度１年間の採用者数 1 0 13 3 1 0 前年度一年間の退職者数 0 0 10 3 1 0 業務に従事した経験年数１年未満の者の人数 1 0 10 3 1 0 １年以上３年未満者の人数 2 0 7 1 1 0 ３年以上５年未満者の人数 1 1 11 2 0 0 ５年以上 10年未満者の人数 0 0 1 3 0 0 １０年以上の者の人数 0 0 0 0 0 0 機能訓練指導員計画作成担当者常勤非常勤常勤非常勤前年度１年間の採用者数 0 0 1 0 前年度一年間の退職者数 0 0 0 0 業務に従事した経験年数１年未満の者の人数 0 0 1 0 １年以上３年未満者の人数 0 0 0 1 ３年以上５年未満者の人数 1 0 1 0 ５年以上 10年未満者の人数 0 0 0 0 １０年以上の者の人数 0 0 0 0 従業者の健康診断の実施状況ありなし４．サービスの内容施設の運営に関する方針本事業所では、自立した生活が困難になった入居者に対してその心身の特性を踏まえ、入居者の要介護状態の軽減又は悪化の防止に資するよう、その目標を設定し、計画的に行うこととする。又、入居者が尊厳ある自立した日常生活を営むことができるように、食事、入浴、排泄等の日常生活場面での世話や機能訓練などの介護、その他必要な援助を適切に行うものとし、入居者の意思及び人格を尊重し、常に入居者の立場に立ったサービスの提供に努めるものとする。介護サービスの内容、利用定員等個別機能訓練の実施（介護報酬の加算）の有無なしあり夜間看護体制加算（介護報酬の加算）の有無なしあり人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無なしあり利用者の個人的な選択による介護サービスの実施状況別紙協力医療機関の名称医療法人社団いがらし医院／社会医療法人禎心会禎心会東在宅クリニック／医療法人北志会札幌ライラック病院（協力の内容）診療科目：内科協力内容：往診医の派遣、日常の健康相談、入院の斡旋、健康診断の実施等協力歯科医療機関なしあり医療法人社団郁栄会札幌デンタルクリニック（協力の内容）訪問歯科診療要介護時における居室の住み替えに関する事項要介護時に介護を行う場所専用居室入居後に居室を住み替える場合一時介護室へ移る場合判断基準・手続について（その内容）なし追加的費用の有無居室利用権の取扱い（その内容）なしなしあり入居一時金償却の調整の有無従前の居室からの面積の増減の有無従前の居室との仕様の変更便所の変更の有無浴室の変更の有無洗面所の変更の有無台所の有無その他の変更の有無（その内容）なしななししあありりなななななしししししああああありりりりり追加的費用の有無居室利用権の取扱い（その内容）なしあり入居一時金償却の調整の有無従前の居室からの面積の増減の有無従前の居室との仕様の変更便所の変更の有無浴室の変更の有無洗面所の変更の有無台所の有無その他の変更の有無（その内容）ななししあありりなななななしししししああああありりりりり介護室へ移る場合判断基準・手続について（その内容）なしその他判断基準・手続について（その内容）なしなしあり追加的費用の有無居室利用権の取扱い（その内容）なしあり入居一時金償却の調整の有無従前の居室からの面積の増減の有無従前の居室との仕様の変更便所の変更の有無浴室の変更の有無洗面所の変更の有無台所の有無その他の変更の有無（その内容）ななししあありりなななななしししししああああありりりりりなななしししああありりり施設の入居に関する要件自立している者を対象要支援の者を対象要介護の者を対象留意事項入居者の条件契約の解除の内容体験入居の内容入居定員その他介護保険の要支援1～要介護5の認定を受けている方。（65歳以上の方、または要介護状態の原因が介護保険で指定する特定疾患である40～64歳の方）入居されている方が自立になった場合、家賃、食費、管理費に加え、生活支援費として1日3,240円（税抜価格3,000円）にて、入居継続が可能。 1. 事業者は入居者が以下のいずれかに該当するときには、90日の予告期間をおいて本契約を解除することができる。ただし、本契約の解除に際しては、入居者の事情を充分に斟酌し、身元保証人も含めた協議の上で決定するものとする。 (1) 入院または外泊が連続して2ヶ月を超えるとき、または予想されるときで、復帰の目途が立たないとき。ただし、退去後に入居者が復帰を希望する場合、事業者は他の施設の入所も含めてその実現に努める。 (2) 共同生活の秩序を著しく乱し、他の入居者に迷惑をかける恐れがあるとき。ただし、この場合は、事業者の一方的な判断によらず、入居者及び身元保証人に対し、弁明の機会を与える。 (3) 利用料等その他の支払いを怠って、その滞納期間が2ヶ月を超え、催告をしたにもかかわらず支払いの意思が示されないとき。 (4) 不正の手段によって入居したとき。 (5) 提出書類などで虚偽の申告があったとき。 (6) 常時医療行為が必要となるなど、入居者の身体状況が事業者の介護の範囲を超えたとき。ただし、この場合は、医師の意見を聞き、一定の観察期間を経た上で、入居者及び身元保証人の同意を得るものとする。 2. 入居者は、退去予定日の属する月の前月の末日までに、事業者の定める退去届を事業者に提出し、その退去届に記載された退去予定日をもって、本契約を解除することができる。ただし、定められた期日（前月の末日）までに退去届を提出せずに本契約を解除する場合は、事業者に違約金として、 1ヶ月分の家賃と管理費を支払うものとする。 3. 契約は次の場合に終了する。 (1) 入居者が死亡、または退去したとき。 (2) 事業者が入居契約第9条に基づき本契約の解除を通告し、予告期間が満了したとき。 (3) 入居者が入居契約第10条1項による退去届を事業者に提出し、次月の退去予定日が到来したとき。退去予定日の属する月の前月の末日までに退去届を提出し、その退去届に記載された退去予定日をもって契約を解除できる。最長3日間。食費のみ徴収（1日 104名 1,404円／税抜価格 1,300円）入居者の状況入居者の人数（報告に関する計画の基準日の前月末日）要介護１要介護２要介護３要介護４要介護５合計６５歳未満 0 0 0 0 0 0 ６５歳以上７５歳未満 1 0 3 0 0 4 ７５歳以上８５歳未満 5 6 8 2 4 25 ８５歳以上 17 14 12 10 2 55 自立要支援１要支援２合計６５歳未満 0 0 0 0 ６５歳以上７５歳未満 0 0 0 0 ７５歳以上８５歳未満 0 2 2 4 ８５歳以上 0 3 6 9 入居者の平均年齢 86.1歳入居者の男女別人数男性 23名女性 74名入居率（一時的に不在となっている者を含む） 93.2％前年度の有料老人ホーム又は軽費老人ホームを退去した者の人数要介護１要介護２要介護３要介護４要介護５合計 0 0 0 0 0 0 自宅等 0 0 1 0 0 1 社会福祉施設 1 3 1 0 1 6 医療機関 1 1 3 1 2 8 死亡者 1 0 0 0 1 2 その他自立要支援１要支援２合計 0 0 2 2 自宅等 0 0 0 0 社会福祉施設 0 0 1 1 医療機関 0 1 0 1 死亡者 0 0 1 2 その他入居者の入居期間入居期間６ヶ月未満６ヶ月以上１年以上５年以上１０年以上１５年以上１年未満５年未満１０年未満１５年未満入居者数 10名 13名 54名 20名 0名 0名施設、設備等の状況建物の構造建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物建築基準法第２条第９号の２に規定する準耐火建築物居室の状況区分室数人一般居室個室ありなし共用便所の設置数個室の便所の設置数浴室の設備状況一般居室相部屋ありなし介護居室個室ありなし介護居室相部屋ありなし一時介護室ありなし 12 104 浴室の数 104室なしありなしあり１の居室の床面積㎡㎡㎡㎡ 24.47㎡㎡㎡㎡㎡㎡㎡ 4 11 100％ 104 リフト浴 0 数 104人うち男女別の対応が可能な数うち車椅子等の対応が可能な数個室における便所の設置割合うち車椅子等の対応が可能な数個浴大浴槽特殊浴槽 104＋1 0 1 その他、浴室の設備に関する事項食堂の設備状況地下1階と8階の2ヶ所に設置（手洗い洗面台各2ヶ所）入居者等が調理を行う設備状況なしその他、共用施設の設備状況なしあり（その内容）バリアフリーの対応状況（その内容）共用部分および各居室においてはすべて対応緊急通報装置の設置状況外線電話回線の設置状況テレビ回線の設置状況施設の敷地に関する事項敷地の面積事業所を運営する法人が所有抵当権の設定貸借（借地）なしありなななししし 2,016.95㎡なし一部あり一部あり一部ありあ各居室内にあり各居室内にあり各居室内にあり一部ありなし契約期間始契約の自動更新施設の建物に関する事項建物の延床面積（有料老人ホーム） 4,750.66㎡（全体延床面積事業所を運営する法人が所有なし一部あり抵当権の設定なし貸借（借家）なしあり契約期間始平成20年4月契約の自動更新りあありり終なしあり 5,319.17㎡）ありあり終平成45年3月なしあり利用者からの苦情に対応する窓口等の状況事業主体や施設に設置している利用者からの苦情に対応する窓口窓口の名称 ① 積和サポートシステム株式会社 ② Sアミーユ苗穂（生活相談員）電話番号 ① 03-5642-2021 ② 011-200-6050 対応している時間平日 ①午前9時から午後6時土曜 ①定休日日曜・祝祭日 ①定休日定休日等 ① 土曜日、日曜日、祝日、年末年始は定休日 ② 担当者が不在の場合、本社へ引き継ぐ体制上記以外の利用者からの苦情に対応する主な窓口等窓口の名称 ① 北海道国民健康保険団体連合 ② 北海道高齢者総合相談センター ③ 北海道福祉サービス運営適正化委員会 ④ 札幌市保健福祉局高齢保健福祉部介護保険課電話番号 ① 011-231-5161 ② 011-281-0928 ③ 011-204-6310 ④ 011-211-2972 対応している時間定休日等平日 ① ～ ④午前9時から午後5時土曜 ① ～ ④定休日日曜・祝祭日 ① ～ ④定休日 ① ～ ④土、日、祝日及び年末年始は休みサービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応損害賠償責任保険の加入状況なしあり居宅介護事業者賠償責任保険。対人対物共通（CSL）1億円、人格権侵害300万円、管理財物100万円（うち管理現金盗難10万円）、居宅介護支援事業に係わる介護利用者の経済損失 100万円、初期対応費用500万円（うち見舞金・見舞品10万円）その他、介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応に関するなしありサービスの提供内容に関する特色等お一人おひとりの生活、お一人おひとりの想いを大切にし、それぞれのニーズに基づいた「オーダーメイドケア」を実現します。お食事やくつろぎの時間も、ご入居者様がご自身のサイクルでお過ごしいただけるスタイルとし、お買い物や散歩、さらにお酒やタバコもお楽しみいただけます。また、出来得る範囲内でお料理やお洗濯、お掃除をお手伝いいただくことでご自宅での生活と同様の時間を過ごすことができるよう取り組んでまいります。利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況実施した年月日なしあり当該結果の開示状況なし第三者による評価の実施状況実施した年月日なしあり実施した評価機関の名称当該結果の開示状況なしありあり５．利用料金年齢により一時金の料金が異なる場合一時金に関する費用 ①居室に要する一時金（一般居室や介護居室、共用部分の利用のため家賃相当額に充当されるもの）名称最低の額最高の額人の入居の場合円円最低の額最高の額人の入居の場合円円最低の額最高の額人の入居の場合円円一時金の償却に関する事項入居をした月償却開始上記以外初期償却率（％）償却年月数解約時返還金の算定方法保全措置の実施状況－－－なしあり ②利用者の選定による介護サービス利用料（人員配置が手厚い場合の介護サービス）－なしありなしあり最多価格帯円最多価格帯円最多価格帯円なし戸戸ありなし（その内容）なしあり「あり」の場合、介護保険給付及び利用者負担分による収入によって賄えない額に充当するものとして合理的な積算根拠なしあり名称－一時金の償却に関する事項入居をした月なしあり償却開始サービス提供を開始した月なしあり上記以外初期償却率（％）償却年月数解約時返還金の算定方法保全措置の実施状況－－－なしありなし（その内容） ③利用者の個別的な選定による介護サービス利用料－名称一時金の償却に関する事項償却開始初期償却率（％）償却年月数解約時返還金の算定方法保全措置の実施状況なしあり一時金に対する留意事項等なしありしありななししあありりあり－入居をした月サービス提供を開始した月上記以外－－－－（「あり」の場合、その内容） ④その他に要する一時金－名称解約時返還金の算定方法保全措置の実施状況なしありなな－－－－し介護保険給付以外のサービスに要する費用月額の場合の利用料の額管理費なしあり 38,880円（税抜価格 36,000円）共用部分の水道光熱費、事務経費、衛生管理費、保守管理費等食費なしあり 42,120円（税抜価格 39,000円）30日の場合（「あり」の場合、その内容） 1,404円（1日）<3食、おやつ代を含む>（税抜価格 1,300円） *1ヶ月28日の場合 39,312円（税抜価格 36,400円） 29日の場合 40,716円（税抜価格 37,700円） 30日の場合 42,120円（税抜価格 39,000円） 31日の場合 43,524円（税抜価格 40,300円）光熱水費なしあり利用量に応じた金額利用者の個別的な選択による介護サービス利用料人員配置が手厚い場合の介護サービスなしあり－「あり」の場合、介護保険給付及び利用者負担分による収入によって賄えない額に充当するものとしての合理的な算出根拠なしあり個別的な選択による介護サービスなしあり－家賃相当額なしあり 91,000円その他に必要な月額利用料なしあり・・・・・・・・・洗濯設備使用料（1,080円/週税抜価格1,000円/週）居室部分の水道代、電気代は利用量に応じた金額電話料金医療費個人的に外部サービスを利用した場合の料金個人的な生活用品アクティビティにかかる費用理美容代おむつ代介護給付の自己負担額（１単位 ≪特定施設入居者生活介護費≫ 区分要支援１要支援２要介護１要介護２要介護３要介護４要介護５介護給付費の単位１９７４５６５６４６３２７０５７７３８４４単位／日単位／日単位／日単位／日単位／日単位／日単位／日１０．１４円）処遇改善加算込み（３％）３０日分の目安６１，７２２１４２，８７２１７６，１７９１９８，０２４２２０，８９９２４２，２０４２６４，４５１代理受領時の自己負担分円円円円円円円６，１７３１４，２２８１７，６７２１９，８０３２２，０９０２４，２２１２６，４４６円／月円／月円／月円／月円／月円／月円／月 ≪加算給付費≫ 介護給付費の単位医療連携加算夜間看護体制加算処遇改善加算３０日分の目安代理受領時の自己負担分８０単位／月８１１円８２円／月１０単位／日３，０４２円３０５円／月区分単価 ×３％・その他、一時金及び利用料以外に必要な利用料・（「あり」の場合、その内容及び利用料）・来訪者に提供される食事サービス(朝食324円昼食540円夕食540円) なしあ特別食（治療食）1日2,071円（1日）1,918円（税抜き）添付書類：「介護サービス等の一覧表」 ※ 様説明年月日平成年月日説明者署名 ※契約を前提として説明を行った場合は、説明を受けた者の署名を求める。り