【重要事項説明書】 有料老人ホーム入居契約兼指定特定施設等利用契約 記 入 者 名 澤見雅子 記入年月日 2013 年 8 月 7 日 所属職名 生活相談員 １．事業主体概要 事業主体の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 法人等の種類 事業主体の名称 名 なし 称 営利法人 （ふりがな） 株式会社 光ﾊｲﾂ・ｳﾞｪﾗｽ 事業主体の主たる事務 所の所在地 あり かぶしきがいしゃ ひかりはいつ・うﾞぇらす 〒005-0013 北海道札幌市南区真駒内緑町１丁目１－１ 電話番号 011-520-8668 FAX 番号 011-581-3018 事業主体の連絡先 な し ホームページアドレス あ り ：http://www.varus.co.jp 事業主体の代表者の氏名 及び職名 事業主体の設立年月日 氏 名 森 千恵香 職 名 代表取締役社長 １９８７年４月２１日 VARUS Cuore 山の手 事業主体が都道府県、指定都市、中核市内で実施する他の介護サービス 介護サービスの種類 ＜居宅サービス＞ 訪問介護 訪問入浴介護 訪問看護 訪問リハビリテーション 居宅療養管理指導 通所介護 通所リハビリテーション 短期入所生活介護 短期入所療養介護 特定施設入居者生活介護 事業所の名称 あり あり あり あり あり あり あり あり あり あり 所 在 地 なし なし なし なし なし なし なし なし なし なし 光ﾊｲﾂ・ｳﾞｪﾗｽ石山 札幌市南区石山 1 条 3 丁目 3-33 光ﾊｲﾂ・ｳﾞｪﾗｽ月寒 札幌市豊平区美園 9 条 8 丁目 5-1 光ﾊｲﾂ・ｳﾞｪﾗｽ藤野 札幌市南区藤野３条１１丁目 10-11 光ﾊｲﾂ・ｳﾞｪﾗｽ琴似 札幌市西区二十四軒４条１丁目 3-1 光ﾊｲﾂ・ｳﾞｪﾗｽ真駒内 札幌市南区真駒内緑町１丁目 1-1 ヴェラス・クオーレ小樽 小樽市花園１丁目１番９号 ヴェラス・クオーレ山の手 札幌市西区山の手６条２丁目 1-1 福祉用具貸与 特定福祉用具販売 あり あり なし なし 複合型サービス あり あり あり あり あり あり あり あり なし なし なし なし なし なし なし なし 居宅介護支援 あり なし あり あり あり あり あり あり あり あり あり なし なし なし なし なし なし なし なし なし ＜地域密着型サービス＞ 定期巡回・随時訪問介護・看護 夜間対応型訪問介護 認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護 認知症対応型共同生活介護 地域密着型特定施設入居者生活介護 地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護 ＜居宅介護予防サービス＞ 介護予防訪問介護 介護予防訪問入浴介護 介護予防訪問看護 介護予防訪問リハビリテーション 介護予防居宅療養管理指導 介護予防通所介護 介護予防通所リハビリテーション 介護予防短期入所生活介護 介護予防短期入所療養介護 介護予防特定施設入居者生活介護 あり なし ヴェラス・ｸｵｰﾚ小樽 小樽市花園 1 丁目 1 番 9 号 光ﾊｲﾂ・ｳﾞｪﾗｽ石山 札幌市南区石山 1 条 3 丁目 3-33 光ﾊｲﾂ・ｳﾞｪﾗｽ月寒 札幌市豊平区美園 9 条 8 丁目 5-1 光ﾊｲﾂ・ｳﾞｪﾗｽ藤野 札幌市南区藤野３条１１丁目 10-11 光ﾊｲﾂ・ｳﾞｪﾗｽ琴似 札幌市西区二十四軒４条１丁目 3-1 光ﾊｲﾂ・ｳﾞｪﾗｽ真駒内 札幌市南区真駒内緑町１丁目 1-1 ヴェラス・クオーレ小樽 小樽市花園１丁目１番９号 ヴェラス・クオーレ山の手 札幌市西区山の手６条２丁目 1-1 介護予防福祉用具貸与 あり なし 2 VARUS Cuore 山の手 特定介護予防福祉用具販売 あり なし ＜地域密着型介護予防サービス＞ 介護予防認知症対応型通所介護 介護予防小規模多機能型居宅介護 介護予防認知症対応型共同生活介護 あり あり あり なし なし なし 介護予防支援 あり なし ＜介護保険施設＞ 介護老人福祉施設 介護老人保健施設 介護療養型医療施設 あり あり あり なし なし なし ２．施設概要 施設の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先 （ふりがな） うﾞぇらす くおーれ やまのて 施 設 の 名 称 ｳﾞｪﾗｽ・ｸｵｰﾚ 山の手 〒063-0006 施 設 の所 在 地 北海道札幌市西区山の手 6 条 2 丁目 1-1 施設の連絡先 電話番号 011-614-2005 FAX 番号 011-614-2025 ホームページアドレス 施設の開設年月日 な し あ り ：http://www.varus.co.jp 平成 23 年 3 月１日（当初開設 平成 17 年 5 月 9 日） 施設の管理者 の氏名及び職名 氏 名 大堀まさ子 職 名 支配人 施設までの主な利用交通手段 JR 北海道「琴似駅」より JR 北海道バス乗車、発寒橋バス停より約 300ｍ 札幌市営地下鉄「東西線＝琴似駅」より約１．６ｋｍ 施設の類型及び表示 事項 ○類型：介護付有料老人ホーム（一般型特定施設入居者生活介護） ○居住の権利形態：利用権方式 ○利用料の支払い方式：一時金方式 ○入居時の要件：要支援・要介護 ○介護保険：北海道指定介護保険特定施設（一般型特定施設） ○介護居室区分：相部屋 ○一般型特定施設である有料老人ホームの介護に係わる職員体制：2.5：1 以上 介護保険事業所番号 特定施設入居者生活介護 介護予防特定施設入居者生活介護 第 0170402911 号 第 0170402911 号 特定施設入居者生活介護の事業の開始年月日又は開始予定年月日、指定又は許可を受けた年月日 （指定又は許可の更新を受けた場合にはその年月日） 事業の開始（予定）年月日 ２０１１年３月１日（当初開設 平成 17 年 5 月 9 日） 指定の年月日 ２０１１年３月１日 指定の更新年月日 ２０１１年３月１日 3 VARUS Cuore 山の手 ３．従業者に関する事項 職種別の従業者人数及びその他の勤務形態 有料老人ホームの従業者の人数及びその勤務形態 実 人 数 （2013 年 7 月 1 日現在） 常 勤 専 従 非常勤 非専従 専 従 合 常勤換算人数 計 非専従 施設長 ０ １ ０ ０ １ ０．５ 生活相談員 １ ０ ０ ０ １ １．０ 看護職員 ３ ２ ３ ０ ８ ５．０ 介護職員 １４ ０ ２ ０ １６ １５．２ ０ １ ０ ０ １ ０．１ 機能訓練指導員 (看護職が兼務) 計画作成担当者 １ ０ ０ ０ １ １．０ 栄養士 ０ ０ ０ ０ ０ 委託 調理員 ０ ０ ０ ０ ０ 委託 事務員 ０ ０ ０ ０ ０ ０ その他従事者 ０ ０ ０ ０ ０ ０ ３６時間 ※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべ き時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。 １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 従業者である介護職員が有している資格 常 延べ人数 専 勤 従 非常勤 非専従 ０ ４ ０ １３ ０ 社会福祉士 介護福祉士 実務者研修 介護職員初任者研修 介護支援専門員 専 従 ０ ０ ０ ０ ０ 非専従 ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ 従事者である機能訓練指導員が有している資格(看護職員が兼務) 常 延べ人数 専 従 勤 非常勤 非専従 ０ ０ ０ ０ ０ ０ 理学療法士 作業療法士 言語聴覚士 看護師及び准看護師 柔道整復士 あん摩マッサージ指圧師 専 従 ０ ０ ０ １ ０ ０ 非専従 ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ 夜勤を行う看護職員及び介護職員の人数 人数 夜勤帯平均人数（ １６時～ ９時） 最少時の人数（休憩者等を除く） 看護職員 １名 介護・看護職員のいずれか１名 介護職員 ２名 １名 4 VARUS Cuore 山の手 特定施設入居者生活介護及び介護予防特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態 （2013 年 7 月 1 日現在） 常 勤 実 人 数 専 従 非常勤 非専従 専 従 常勤換 合 計 非専従 算人数 生活相談員 １ ０ ０ ０ １ １．０ 看護職員 ３ ２ ３ ０ ８ ５．０ 介護職員 １４ ０ ２ ０ １６ １５．２ ０ １ ０ ０ １ ０． １ 機能訓練指導員 (看護職が兼務) 計画作成担当者 １ ０ ０ ０ １ １ その他従事者 ０ ０ ０ ０ ０ ０ ３６時間 １週間のうち、常勤の従事者が勤務すべき時間数 ※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき 時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。 従業者である介護職員が有している資格 延べ人数 常 専 勤 従 非常勤 非専従 専 従 非専従 社会福祉士 ０ ０ ０ ０ 介護福祉士 ４ ０ ０ ０ 実務者研修 ０ ０ ０ ０ １３ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ 介護職員初任者研修 介護支援専門員 従事者である機能訓練員が有している資格（看護職員が兼務） 延べ人数 常 専 従 勤 非常勤 非専従 専 従 非専従 理学療法士 ０ ０ ０ ０ 作業療法士 ０ ０ ０ ０ 言語聴覚士 ０ ０ ０ ０ 看護師及び准看護師 ０ １ ０ ０ 柔道整復士 ０ ０ ０ ０ あん摩マッサージ指圧師 ０ ０ ０ ０ 管理者の他の職務との兼務の有無 管理者が有している当該業務 あり な し あ に係る資格等 り なし 資格等の名称 看護師 特定施設入居者生活介護の利用者（前年度利用者平均 49.5 人）に対する看護職員及び介 40.8％ 護職員の常勤換算方法による人数の割合（要介護者等の数に対する介護・看護職員の配置比） （2.45：1） 5 VARUS Cuore 山の手 従業者の当該介護サービスに係る業務に従事した経験年数等 看護職員 常 勤 介護職員 非常勤 常 勤 生活相談員 非常勤 常 勤 非常勤 前年度１年間の採用者数 ３ １ ５ ０ ０ ０ 前年度 1 年間の退職者数 ４ １ ５ ６ ０ ０ １年未満の者の人数 ２ １ ５ ０ １ ０ １年以上３年未満者の人数 ０ ０ ５ ０ ０ ０ ３年以上５年未満者の人数 １ ０ ０ ２ ０ ０ ５年以上10年未満者の人数 ０ ２ ２ ０ ０ ０ １０年以上の者の人数 ２ ０ ２ ０ ０ ０ 業務に従事した経験年数 機能訓練指導員 （看護職員の内数） 常 勤 計画作成担当者 （介護職員の内数） 非常勤 常 勤 非常勤 前年度１年間の採用者数 ０ ０ ０ ０ 前年度 1 年間の退職者数 ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ １年以上３年未満者の人数 １（１） ０ １ ０ ３年以上５年未満者の人数 ０ ０ ０ ０ ５年以上10年未満者の人数 ０ ０ ０ ０ １０年以上の者の人数 ０ ０ ０ ０ 業務に従事した経験年数 １年未満の者の人数 従業者の健康診断の実施状況 6 あ り な し VARUS Cuore 山の手 ４．サービスの内容 施 設 の運 営 に関 する方 針 ヴェラス・クオーレ山の手は永年にわたり、それぞれの地域社会に貢献され、人生を闊達に歩んでこられた 皆様を「尊敬と慈愛」の心でお迎えできるような、施設運営に心がけております。ご入居者の円熟した英知と、プ ライバシーを尊重し、コミュニティーとして共に“生きがい”を持ち、共に“ふれあい”を享受できる施設を目指し ます。 【具体的な施設方針】 １・自立可能な方々には「あくまでも自分らしく暮らせる環境」を、介護が必要な方には「尊厳をもって暮らせ る環境」をご提供し、そしてすべての方に安心と安全に包まれた暮らしを実現して参ります。 ２・常にご入居されている方々に思いを寄せ、より良い生活パートナー、アドバイザーとして接することがで きるよう、不断に専門的技能とコミュニケーション能力の向上に努めます。 ３・終の棲家であり続けるために、磐石な経営基盤を持続させ、より上質な施設とサービスの提供に努めま す。 ４・ご入居されている方々の人権とプライバシーを守るため、常に順法精神を忘れず、公平で公正な 開かれた施設運営に努めます。 介 護 サービスの内 容 、利 用 定 員 等 個別機能訓練の実施（介護報酬の加算）の有無 な し あ り 夜間看護体制加算（介護報酬の加算）の有無 な し あ り 医療機関連携加算（介護報酬の加算）の有無 な し あ り 看取り介護加算（介護報酬の加算）の有無 な し あ り 介護職員処遇改善加算（介護報酬の加算）の有無 な し あ り 人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無 な し あ り 利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別 紙 協 真駒内クリニック：札幌市南区真駒内緑町１丁目１－１ 力 ●診療科目：内科、皮膚科 医 ●協力内容：訪問診療・往診 療 機 メディカル琴似クリニック：札幌市西区二十四軒４条１丁目３－１ 関 ●診療科目：内科 ●協力内容：訪問診療・往診 土田病院：札幌市中央区南２１条西９丁目２－１１ ○診療科目：外科・内科、消化器科・呼吸器内科・整形外科・肛門外科・内分泌外科・循環器科・ ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ科・放射線科・麻酔科・救急科 協力歯科医療機関 なし あり その名称：LEE デンタルクリニック （協力の内容） 訪問歯科診療・口腔ケア 要介護時における居室の住み替え等に関する事項 要介護時に介護を行う場所 全室介護居室のため、各居室で介護を行います。 入居後に居室を住み替える場合 介護居室へ移る場合 判断基準・手続について 7 VARUS Cuore 山の手 〔判断基準〕 事業者は、入居者に対してより適切な介護等を提供するために必要と判断する場合には、本契 約に基づく介護居室を目的施設内において変更する場合があります。 〔手続き〕①一定の観察期間（約３ヶ月）を設ける。 追加的費用の有無 な し あ り 入居一時金償却の調整の有無 な し あ り 従前の居室からの面積の増減の有無 従前の居室との仕様の変更 な し あ り 便所の変更の有無 な し あ り 浴室の変更の有無 な し あ り 洗面所の変更の有無 な し あ り 台所の有無 な し あ り その他の変更の有無 な し あ り な し あ り な し あ り 入居一時金償却の調整の有無 な し あ り 従前の居室からの面積の増減の有無 な し あ り な な な な な あ あ あ あ あ 居室利用権の取扱い 共用施設の利用であり居室の利用権は存続する。 （その内容） その他（ 判断基準・手続について（その内容） 追加的費用の有無 ） 居室利用権の取扱い（その内容） 従前の居室との仕様の変更 便所の変更の有無 浴室の変更の有無 洗面所の変更の有無 台所の有無 その他の変更の有無 （その内容） 施設の入居に関する要件 し し し し し り り り り り 自立している者を対象 な し あ り 要支援の者を対象 な し あ り 要介護の者を対象 な し あ り 留 意 事 項 年齢 満７０歳以上 その他 なし 8 VARUS Cuore 山の手 契約の解約の内容 ① 入居者が逝去した場合（２名の場合はどちらとも逝去した場合） ② 入居者が解約した場合（３０日の予告期間が必要） ③ 事業者が解約した場合（９０日の予告期間が必要） 主な解除事由 ・入居申込書等に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき。 ・管理費等諸費用の支払をしばしば遅滞するとき。 ・入居者の行動が他の入居者の又は従業員の生命に危害及ぼし、又は、その危 害の切迫した恐れがあり、かつ有料老人ホームにおける通常の介護方法及び 接遇方法ではこれを防止することができないとき。ただし、その行動が特定の病 因等にもとづき、入院または治療が必要な場合は除く。 ・設置者の許可を得ないで、付き添いや介護等以外の目的で、契約当事者以 外の第三者を同居させたとき。 ・建物、付属設備、敷地を重大な過失により汚損、破壊または減失したとき。 ・居室を転貸したとき。 体験入居の内容 入 居 定 員 ＊一般型特定施設利用契約 ・ 契約における信頼関係を著しく害する行為がある場合 ・ 介護保険利用料（自己負担分）の支払を 3 ヶ月以上遅滞した場合 事前予約制です。１泊 12,600 円（昼・夜・朝・昼食付） ２日目以降は１日 10,500 円（食事代込） ６０名（５９室） 9 VARUS Cuore 山の手 入居者の状況 入居者の人数 （2013/7/1 現在） 要介護１ 要介護２ 0 0 7 16 ６５歳未満 ６５歳以上７５歳未満 ７５歳以上８５歳未満 ８５歳以上 自 立 要介護３ 0 0 0 3 要支援１ 0 0 3 1 要介護４ 0 0 2 7 要介護５ 0 0 0 7 0 1 5 2 要支援２ 入居定員に対する入居率（ 0 1 14 35 合 計 0 ６５歳以上７５歳未満 0 ７５歳以上８５歳未満 1 ８５歳以上 2 入居者の平均年齢 ８６．５歳 入居者の男女別人数 男 性 11 人 女 性 居室数に対する入居率（一時的に不在となっている者を含む） ６５歳未満 合 計 0 0 2 1 〃 0 0 6 4 49 人 100% 100% ） 前年度の有料老人ホーム又は軽費老人ホームを退居した者の人数 要介護１ 0 0 0 1 0 自宅等 社会福祉施設 医療機関 死亡者 その他 自 立 0 0 0 0 0 自宅等 社会福祉施設 医療機関 死亡者 その他 要介護２ 要介護３ 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 要支援１ 要支援２ 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 要介護４ 要介護５ 1 0 1 1 0 合 計 0 1 1 3 0 1 1 3 7 0 合 計 0 0 0 1 0 入居者の入居期間 入居期間 6 ヶ月未満 ６ヶ月以上 １年未満 １年以上 ５年未満 入居者数 6 9 28 10 ５年以上 １０年以上 １５年以上 １０年未満 １５年未満 17 ０ ０ VARUS Cuore 山の手 建物の構造 施設、設備等の状況 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 なし あり 建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし あり 区 分 室数 人数 １の居室の床面積 一般居室個室 あ り な し 0室 人 一般居室相部屋 あ り な し 0室 人 介護居室個室 あ り な し 58 室 58 人 18.00 ㎡ 介護居室夫婦部屋 あ り な し 1室 2人 36.00 ㎡ 一 時 介 護 室 あ り な し 0室 人 共用介護居室 0室 人 あ り な し うち男女別の対応が可能な数 うち車椅子等の対応が可能な数 個室における便所の設置割合 居室の状況 共用便所の設置数 6 個室の便所の設置数 59 浴室の設備状況 0 5 100％ 59 うち車椅子等の対応が可能な数 浴室の数 個 浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴 共用施設＝7 0 2（介護浴 室） 1 その他、浴室の設備に関する事項：緊急通報装置・手摺設置 食堂の設備状況 各階に設置。 入居者等が調理を行う設備状況 なし あり その他、共用施設の設備状況（その内容） エントランス・談話室・厨房・機能訓練スペース・健康管理室・クラブ室・ なし あり 外来宿泊室 バリアフリーの対応状況 （その内容）廊下・各階段および共用施設に手摺設置・共用部は車椅子移動可能 緊急通報装置の設置状況 なし 一部あり 各居室内にあり 外線電話回線の設置状況 なし 一部あり 各居室内にあり テレビ回線の設置状況 なし 一部あり 各居室内にあり 施設の敷地に関する事項 敷地の面積 1,667.87 ㎡ 事業所を運営する法人が所有 抵当権の設定： なし 貸借(借地) なし あり 契 約 期 間 始 契約の自動更新 施設の建物に関する事項 建物の構造 建物の延床面積 事業所を運営する法人が所有 抵当権の設定 貸借(借地) なし 一部あり なし 2013 年 4 月 あり あり 終 なし 2043 年 4 月 あり 鉄筋コンクリート造地上 4 階 2,865.35 ㎡ なし あり 契 約 期 間 始 契約の自動更新 11 一部あり なし 2013 年 4 月 あり あり 終 なし 2043 年 4 月 あり VARUS Cuore 山の手 利用者からの苦情に対応する窓口等の状況 事業主体や施設に設置している利用者からの苦情に対応する窓口 窓 口 の名 称 ホーム内フロント：生活相談員が担当者として申し出をお受けいたします。また苦情 を申し立てることによりホームから不利益な取扱いを受けることはありません。 電 011-614-2005 話 番 号 対応している時間 Ｆ Ａ Ｘ 番 平日 9：00～17：00 土・日・祝日 9：00～17：00 号 011-614-2025 定 休 日 等 特に定めておりません。 上記以外の利用者からの苦情に対応する主な窓口等 ①札幌市保健福祉局介護保健課 窓 口 の名 称 ②北海道国民健康保険団体連合会 ③公益社団法人全国有料老人ホーム協会 ①TEL ０１１－２１１－２９７２ 電 話 番 号 ②ＴＥＬ ０１１－２３１－５１６１ ③ＴＥＬ ０３－３２７２－３７８１ ① 9：00～17：00 平日 ② 9：00～17：00 対応している時間 ③10：00～16：00 土曜・日曜・祝日 ------------定 休 日 等 土日・祝日・年末年始等 サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応 損害賠償責任保険の加入状況（その内容） な し あ り 三井住友海上火災保険㈱の「福祉事業者総合賠償責任保険」に加入しており、サービ スの提供上で事故が発生し、入居者の生命・身体・財産に損害が発生した場合、不可 抗力による場合を除き賠償する。 その他、介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応に関すること な し あ り （その内容）：なし サービスの提供内容に関する特色等 （その内容） 看護師及び介護職の 24 時間勤務体制・ケアｺｰﾙ配備・AED 配置 利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等 利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況 実施した年月日 当該結果の開示状況 第三者による評価の実施状況 な し あ ご意見箱（常設） な し り あ り り 平成２５年２月８日 実施した年月日 な し あ 実施した評価機関の名称 当該結果の開示状況 公益社団法人全国有料老人ホーム協会 有料老人ホームサービス評価プログラム （機関名：(株)川原経営総合センター） な し 12 あ り VARUS Cuore 山の手 ５．利用料金 利用料金の支払い方法 一時金方式 月払い方式 敷金 一時金方式 ０ 選択方式 円（家賃の２か月分） 一時金及び月単位で支払う利用料 年齢に応じた金額設定 なし あり 要介護状態に応じた金額設定 なし あり 料金プラン プラン名称 一時金 ●基本プラン 入居一時金 600 70～80 歳 万円(1 月当たり （5 年償却） 75,00 円)。 月 額 計 介護費用 家賃相当額 104,430 円～ 151,680 円 0円 （内訳） 食 費 光熱水費 管理費 10,500 円 53,550 円 管理費に含む 80,220 円 同上 同上 同上 ●年齢別プ 入居一時金 ラン 480 万円(1 月当 81～90 歳 たり同上) 同上 （4 年償却） 同上 同上 入居一時金 360 ９１歳以上 万円(1 月当たり （3 年償却） 同上) ※介護保険サービスの自己負担額は含まない。 ※上記の 1 月当たり家賃相当額は、１月を３０日とした場合。 家賃相当額 入居一時金の一部を月額で受領するもので、算定根拠は入居一時金に準ずる。 ※介護保険サービスの自己負担額は含まない。 介護費用 長期推計に基づき、要介護者２．５人に対し週３６時間換算で介護・看護職 員を１以上配置するための費用として、介護保険給付及び利用者負担によって賄 得ない額に充当するものとして合理的な積算根拠に基づく。 人件費等の諸経費、食材費に基づく費用。 算 定 根 拠 食 費 ※上記 53,550 円は、お 1 人が３食３０日召し上がった場合の費用。 朝食 420 円、昼食 630 円、おやつ 105 円、夕食 630 円（1,785 円/日） 特別食及び特別メニュー等の提供の場合は、別料金となる場合があります。 光熱水費 水道・電気は管理費に含む。 冬期間（１１月１日～翌年４月３０日）の暖房費として 5,250 円/月 事務管理費、生活サービスの人件費、共用施設の維持管理費。 管 理 費 2 人入居の場合はお一人と同額の 80,220 円加算。 ※実費で提供するサービスは、介護サービス等の一覧表参照。 建設費、借入利息等を基礎とし、平均余命等を勘案した想定移住期間の家賃 入居一時金 相当額、及び想定居住期間を越えて入居契約が継続する場合に備えて受領する 費用。 一時金の償却に関する事項 償却開始日の設定 初期償却率（％） 入居日 入居日の翌日 ２５％ 想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額 13 入居一時金毎に異なる。 VARUS Cuore 山の手 権利金等（※）の額 ０円 （※）平成 24 年 3 月 31 日までに老人福祉法第 29 条第 1 項の規定により届出がされた施設に限る 償却月数 （想定居住期間） （自立・要支援・要介護） 基 本 プ ラ ン： ７０～８０歳：６０月 年齢別プラン ８１～９０歳：４８月 ９１歳以上：３６月 14 （ ） VARUS Cuore 山の手 契約終了時返還金の算定方法及び返還金の例 想定居住期間内に契約終了した場合、以下の算定式に基づく額を返還します。 返還金＝一時金×0.75(想定居住期間償却率 25％)÷（入居日の翌日から償却期間満了日までの実日 数）×（契約終了日から償却期間満了日までの実日数） ※その他、月払い利用料については日割り計算を行う。 保全措置の実施状況 あ り な し （保全先）入居者生活保証制度(公益社団法人 全国有料老人ホーム協会) ※当社が基金に個別入居者の拠出金を支払う ことにより、万一倒産等に至り、入居者のすべてが 退去せざるを得なくなり、かつ入居者から入居契 約が解除された場合に、償却期間終了後でも保 証金として５００万円が支払われる。 三月以内の契約終了による返還金について 三月の起算日 入居日 その他 契約終了日までの利用期間に係る利用料及び原状回復のための費用の算定方法 入居日の翌日※より３月目の応答日の前日までの間に、入居契約書第28条により契約を終了された場合（死亡によ る契約の終了も含む）は、受領済みの入居一時金から入居日数分の利用料（入居一時金の２５％を除いた額から想 定居住期間月数で割り更に３０で割った額）及び原状回復費用（発生した場合のみ）並びに月払い利用料（管理費・ 水光熱費・食費・その他サービスの対価）の日割り分を控除し、残りを返還します。 ※入居日とは、入居契約締結時に決定する入居契約書表題部（１）の入居日をいい、原則入居申込み日から１ヶ月 以内に設定されます。 ※想定居住期間を越えて契約が継続する場合に備えて受領する費用は、全額返金します。 ・入居日数分の利用料算定方法 一時金×0.75÷想定居住期間月数÷30×（入居日から契約終了日までの実日数） ※月払い利用料については日割精算を行います。 一時金の支払い方法 入居申込時に申込金１０万円。その後２週間以内に入居契約を締結し入居一時金の２０％分をお支払い。さらに ２週間以内に残金をお支払いいただきます。 15 VARUS Cuore 山の手 月払い方式 月単位で支払う利用料 年齢に応じた金額設定 なし あり 要介護状態に応じた金額設定 なし あり 料金プラン： 内訳 月額 プラン名称 計 家賃相当額 月払い方式 家賃相当額 算 定 根 拠 介護費用 食 費 水光熱費 管 理 費 16 介護費用 食費 光熱 水費 管理費 VARUS Cuore 山の手 一時金方式・月払い方式共通 介護保険サービスの自己負担額 内 容 要介護度に応じて介護費用の 1 割を徴収する。 要支援１： 6,225 円 要支援２：14,278 円 要介護１：17,943 円 要介護３：22,330 円 要介護４：24.461 円 要介護５：26,645 円 要介護２：20,075 円 ※札幌市地域単価による１ヶ月３０日の計算。 ※夜間看護体制加算、協力医療機関連携加算、介護職員処遇改善加算を含む。 人員配置が手厚い場合の介護サービス(再掲) な し あ り 内 容 長期推計に基づき、要介護者２．５人に対し週３６時間換算で介護・看護職員を１人以上配置するための 費用。 利用料 算定 一時金方式：なし 月払い方式：月額 10,500 円 介護保険給付及び利用者負担によって賄えないサービスに充当する人件費を積算根拠とする。 根拠 支払い 月単位 (日割りの有無 あり ・ なし ) 方法 毎月の管理費等請求書でお支払い。 利用者の個別的な選択による生活支援サービス料 個別的な選択による生活支援サービス 算定 根拠 な し あ り 人件費等を勘案したサービス毎の価格設定。 （下記以外は介護サービス等の一覧を参照） ・貸し布団 １泊 1,575 円/人 ・コピー 白黒１枚１０円、カラー１枚４０円 ・ＦＡＸ送信１０円/枚、受信２０円/枚 料金改定の手続き ホームが所在する地域の自治体が発表する消費者物価指数及び人件費等を勘案の上、入居者等への説明 会において意見を聴き改定します。 ６．その他 有料老人ホーム設置時の老人福祉法第 29 条第 1 項に規定する届出 有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項 な し あ り （その内容） 17 あ り な し VARUS Cuore 山の手 説明年月日 平成 年 月 説明者署名 日 印 私は、本書面に基づいて上記重要事項の説明を受けたことを確認します。 ご入居者 （説明を受けた方） 施設名/号室 1.氏名 ヴェラス・クオーレ山の手 / 号室 印 2.氏名 印 私はご入居者と共に上記重要事項の説明を受け、ご入居者に代わり署名を行 ないました。 署名代行者 1.氏名 印 2.氏名 印 18 介護サービス等の一覧表 特定施設入 居者生活介 護 で実 施 する サービス 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 費 、各 種 一 時 金 、月 額 の 利 用 料 等 で、 実 施 するサービ ス 別途利用料を 徴 収 した上 で、実 施 するサ ービス 備 考 要 支 援 者 ・要 介 護 者 ※回 数 の上 限 等 はｹｱﾌﾟﾗ ﾝで個 々に規 定 されます。 自 立 者 への一 時 的 介 護 ｻｰﾋﾞｽ、等 実費負担 実費負担 1,050 円 /時 1,050 円 /時 1,050 円 /時 1,050 円 /時 週 ３回 目 から 315 円 /回 週 ２回 目 から 315 円 /回 １回 525 円 １回 735 円 １回 525 円 １日 105 円 実費負担 1,050 円 /時 1 日 105 円 実費負担 1,050 円 /時 1,050 円 /時 1,050 円 /時 介 護 サービス 食事介助 なし あり なし あり なし あり 排 泄 介 助 ・おむつ交 換 なし あり なし あり なし あり おむつ代 入 浴 （一 般 浴 ）介 助 ・清 拭 特浴介助 なし なし なし あり あり あり なし なし なし あり あり あり なし なし なし あり あり あり 身 辺 介 助 （移 動 ・着 替 え等 ） 機能訓練 通 院 介 助 （協 力 医 療 機 関 ） 通 院 介 助 （協 力 医 療 機 関 以 外 ） なし なし なし なし あり あり あり あり なし なし なし なし あり あり あり あり なし なし なし なし あり あり あり あり なし なし なし なし なし なし なし なし なし なし あり あり あり あり あり あり あり あり あり あり なし なし なし なし なし なし なし なし なし なし あり あり あり あり あり あり あり あり あり あり なし なし なし なし なし なし なし なし なし なし あり あり あり あり あり あり あり あり あり あり なし あり なし あり なし あり 生 活 サービス 居室清掃 リネン交 換 日 常 の洗 濯 居 室 配 膳 ・下 膳 入 居 者 の嗜 好 に応 じた特 別 な食 事 おやつ 理 美 容 師 による理 美 容 サービス 買 い物 代 行 （通 常 の利 用 区 域 ） 買 い物 代 行 （上 記 以 外 の区 域 ） 役 所 手 続 き代 行 金 銭 ・貯 金 管 理 実 施 しない VARUS Cuore 山の手 健 康 管 理 サービス 定期健康診断 年 ２回 費 用 は自 己 負 担 年 ２回 費 用 は自 己 負 担 なし あり なし あり なし あり 健康相談 生 活 指 導 ・栄 養 指 導 なし なし あり あり なし なし あり あり なし なし あり あり 必 要 に応 じ適 宜 実 施 同上 服薬支援 生 活 リズムの記 録 （排 便 ・睡 眠 等 ） なし なし あり あり なし なし あり あり なし なし あり あり 同上 同上 なし なし なし なし なし あり あり あり あり あり なし なし なし なし なし あり あり あり あり あり なし なし なし なし なし あり あり あり あり あり 入 退 院 時 ・入 院 中 のサービス 移 送 サービス 入 退 院 時 の同 行 （協 力 医 療 機 関 ） 入 退 院 時 の同 行 （協 力 医 療 機 関 以 外 ） 入 院 中 の洗 濯 物 交 換 ・買 い物 入 院 中 の見 舞 い訪 問 20 実 施 していない 実 施 していない 1,050 円 /時 1,050 円 /時 1,050 円 /時 1,050 円 /時
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