別紙様式重要事項説明書記入者名菅澤記入年月日所属・職名弘美 2013年 7月 1日施設長１．事業主体概要事業主体の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先あり医療法人事業主体の名称法人等の種類なし名称（ふりがな）いりょうほうじんしゃだんじゅこうかい医療法人社団寿光会事業主体の主たる事務所の所在地事業主体の連絡先〒 299-4503 千葉県いすみ市岬町和泉字苅込台 330-1 電話番号 0470-80-2711 FAX番号 0470-80-2712 ホームページアドなしレスあり： http:// 事業主体の代表者の氏名及び職名氏名職名作田美緒子理事長事業主体の設立年月日平成 11年 3月 29日 -1- 事業主体が当該都道府県内で実施する他の介護サービス介護サービスの種類＜居宅サービス＞訪問介護訪問入浴介護訪問看護訪問リハビリテーション居宅療養管理指導通所介護通所リハビリテーション事業所の名称ありありありありありありありなしなしなしなしなしなしなし短期入所生活介護短期入所療養介護ありありなしなし特定施設入居者生活介護ありなし福祉用具貸与特定福祉用具販売＜地域密着型サービス＞定期巡回・随時訪問介護・看護夜間対応型訪問介護認知症対応型通所介護小規模多機能型居宅介護認知症対応型共同生活介護ありありなしなしありありありありありなしなしなしなしなし地域密着型特定施設入居者生活介護地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護複合型サービス居宅介護支援ありありなしなしありありなしなしありありありありありありありなしなしなしなしなしなしなしありありなしなし＜居宅介護予防サービス＞介護予防訪問介護介護予防訪問入浴介護介護予防訪問看護介護予防訪問リハビリテーション介護予防居宅療養管理指導介護予防通所介護介護予防通所リハビリテーション介護予防短期入所生活介護介護予防短期入所療養介護 -2- 所在地エスポワ千葉県いすみ市岬町ール岬和泉字苅込台 330-1 （他 3か所）エスポワール岬（他 3か所）エクセルシオール八千代台千葉県いすみ市岬町和泉字苅込台 330-1 千葉県千葉市花見川区天戸町 1482-9 いきいき千葉県いすみ市岬町の家岬和泉字苅込台 330-1 （他 2か所）エスポワ千葉県いすみ市日在ール大原 2623 居宅介護支援事業所エスポワ千葉県いすみ市岬町ール岬和泉字苅込台 330-1 （他 3か所）エスポワ千葉県いすみ市岬町ール岬和泉字苅込台 330-1 （他 3か所）介護予防特定施設入居者生活介護介護予防福祉用具貸与特定介護予防福祉用具販売＜地域密着型介護予防サービス＞介護予防認知症対応型通所介護介護予防小規模多機能型居宅介護介護予防認知症対応型共同生活介護ありありありなしなしなしありありありなしなしなし介護予防支援＜介護保険施設＞介護老人福祉施設ありなしありなし介護老人保健施設ありなし介護療養型医療施設ありなし -3- いきいき千葉県いすみ市岬町の家岬和泉字苅込台 330-1 （他 2か所）エスポワ千葉県いすみ市岬町ール岬和泉字苅込台 330-1 （他 3か所）２．施設概要施設の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先施設の名称 (ふりがな ) えくせるしおーるさんむエクセルシオール山武施設の所在地施設の連絡先〒 289-1305 千葉県山武市本須賀 3841-70 電話番号 0475-84-5322 FAX番号 0475-84-5323 ホームページなしアドレスあり： http:// 施設の開設年月日施設の管理者の氏名及び職名平成 24年 9月 1日氏名職名菅澤弘美施設長施設までの主な利用交通手段 JR総武本線・東金線「成東」駅より 8,500m 施設の類型及び表示事項 ○類型：介護付有料老人ホーム（一般型特定施設入居者生活介護） ○居住の権利形態：利用権方式 ○利用料の支払い方式：一時金方式 ○入居の要件：自立・要支援・要介護 ○介護保険：千葉県指定介護保険特定施設（一般型特定施設） ○居室区分：全室個室 ○ 介護にかかわる職員体制： 3： 1以上介護保険事業所番号 1279000184 特定施設入居者生活介護の事業の開始年月日又は開始予定年月日、指定又は許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその年月日）事業の開始（予定）年月日平成 2 4 年 9 月 1 日指定の年月日指定の更新年月日平成 24年 9月 1日 -4- ３．従業者に関する事項「平成 25 年 7 月 1 日現在」職種別の従業者の人数及びその勤務形態有料老人ホームの人数及びその勤務形態実人数常勤非常勤合計常勤換算人数専従非専従専従非専従施設長 1 1 1 生活相談員 1 1 1 看護職員 4 1 5 5 介護職員 9 4 13 12.8 機能訓練指導員 1 1 1 計画作成担当者 1 1 1 栄養士 1 1 1 調理員 5 5 3.9 事務員 2 2 2 その他従業者 2 1.5 １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間 ※ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。従業者である介護職員が有している資格延べ人数常勤非常勤専従非専従専従非専従社会福祉士介護福祉士 1 介護職員基礎研修訪問介護員１級２級 7 4 ３級介護支援専門員従業者である機能訓練指導員が有している資格延べ人数常勤非常勤専従非専従専従非専従理学療法士作業療法士言語聴覚士看護師及び准看護師 1 柔道整復士あん摩マッサージ指圧師夜勤を行う看護職員及び介護職員の人数人数夜勤帯平均人数最少時人数（ 20時～ 7時）（休憩者等を除く）看護職員介護・看護職員のいずれか 1人 1 介護職員介護・看護職員のいずれか 1人 1 -5- 特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態実人数常勤非常勤合計常勤換算人数専従非専従専従非専従生活相談員 1 1 1 看護職員 4 1 5 5 介護職員 9 4 13 12.8 機能訓練指導員 1 1 1 計画作成担当者 1 1 1 その他従業者１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40 ※ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。従業者である介護職員が有している資格延べ人数常勤非常勤専従非専従専従非専従社会福祉士介護福祉士 1 介護職員基礎研修訪問介護員１級２級 7 4 ３級介護支援専門員従業者である機能訓練指導員が有している資格延べ人数常勤非常勤専従非専従専従非専従理学療法士作業療法士言語聴覚士看護師及び准看護師 1 柔道整復士あん摩マッサージ指圧師なし管理者の他の職務との兼務の有無あり管理者が有している当なし資格等の名称該業務に係る資格等訪問介護員 2級特定施設入居者生活介護の利用者に対する看護職員及び介護職員の常 3： 1 勤換算方法による人数の割合 -6- 従業者の当該介護サービスに係る業務に従事した経験年数等看護職員介護職員生活相談員常勤非常勤常勤非常勤常勤非常勤前年度１年間の採用者数 5 9 4 1 前年度１年間の退職者数業務に従事した経験年数１年未満の者の人数 1 3 1 １年以上３年未満の者の人数 4 ３年以上５年未満の者の人数 3 ５年以上10年未満の者の人数 0 1 １０年以上の者の人数 5 1 機能訓練指導員計画作成担当者常勤非常勤常勤非常勤前年度１年間の採用者数 1 前年度１年間の退職者数業務に従事した経験年数１年未満の者の人数 1 １年以上３年未満の者の人数３年以上５年未満の者の人数５年以上10年未満の者の人数１０年以上の者の人数従業者の健康診断の実施状況なし -7- あり４．サービスの内容施設の運営に関する方針事業者は、入居者様が安心・安全に且つ個人の尊厳を保った生活を営めるように支援いたします。・充分な人員配置を行い安心・安全に過ごしていただけるようサービスを提供します。・事故、感染症発生時は看護師、協力病院の指導の下、迅速に適切な処置を行います。また未然に防ぐための対策も怠りません。・個々にあった生活リズムの支援、介護サービスの実施をいたします。・個人の尊厳を保つため、認知症ケアには特に注意を払いケアを行います。介護サービスの内容、利用定員等なし個別機能訓練の実施（介護報酬の加算）の有無ありあり夜間看護体制加算（介護報酬の加算）の有無なしなし人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無あり利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況別紙協力医療機関の名称医療法人社団慈優会九十九里病院千葉県山武郡九十九里町片貝 2700 ホームからの距離 4.6km （協力の内容） ○診療科目：内科、神経内科、循環器科、呼吸器科、消化器内科、腫瘍内科、救急科、消化器外科、麻酔科、リハビリテーション科、整形外科、外科 ○ 協力科目・内容：日中及び夜間の緊急時に対応する医療行為、他の病院への入院手配及び情報提供、死亡診断書もしくは死体検案書の作成（医療費その他の費用は入居者の自己負担）協力医療機関の名称医療法人社団静和会浅井病院千葉県東金市家徳３８－１ホームからの距離８ . ０ km （協力の内容） ○診療科目：精神科、内科、消化器内科、整形外科、歯科 ○ 協力科目・内容：日中及び夜間の緊急時に対応する医療行為、他の病院への入院手配及び情報提供、死亡診断書もしくは死体検案書の作成（医療費その他の費用は入居者の自己負担）協力医療機関の名称医療法人社団昌健会おおあみ在宅診療所千葉県山武郡大網白里町駒込 440-8-B-201 ホームからの距離 19.6km （協力の内容） ○診療科目：内科, 外科, 形成外科, 皮膚科, 精神科 ○ 協力科目・内容：入居者の医療相談、診療、年２回の定期健康診断、日中及び夜間の緊急時に対応する医療行為、他の病院への入院手配及び情報提供、入居者の介護保険に関する主治医の意見書作成、死亡診断書もしくは死体検案書の作成、入居者のインフルエンザ予防接種（医療費その他の費用は入居者の自己負担）協力歯科医療機関なしあり橋本歯科千葉県山武市本須賀 1368 -8- ホームからの距離 2.4km （協力の内容）○ 診療科目：歯科 ○協力科目・内容：歯科に関わる健康指導、相談（医療費その他の費用は入居者の自己負担）協力歯科医療機関なしあり医療法人社団郁栄会茂原デンタルクリニック千葉県茂原市法目 1280-1 ホームからの距離 21.6km （協力の内容） ○診療科目：歯科 ○協力科目・内容：歯科に関わる健康指導、相談（医療費その他の費用は入居者の自己負担）要介護時における居室の住み替えに関する事項要介護時に介護を行う場所一般居室、介護居室のいずれか。 -9- 入居後に居室を住み替える場合一時介護室へ移る場合判断基準・手続について（その内容）追加的費用の有無居室利用権の取扱い（その内容）なしあり入居一時金償却の調整の有無従前の居室からの面積の増減の有無従前居室との仕様の変更便所の変更の有無浴室の変更の有無洗面所の変更の有無台所の有無その他の変更の有無（その内容）なしなしありありなしなしなしなしなしありありありありあり介護居室へ移る場合判断基準・手続について（その内容）常時介護が必要となった場合に、一般居室（又は介護居室）から介護居室へ住み替えていただくことがある。その場合、以下の手続きを行う。 ① ホームが指定する医師の意見を聴く。 ② 3か月間の経過観察期間を置く。 ③ 本人・身元引受人の同意を得る。なし追加的費用の有無あり居室利用権の取扱い（その内容）居室の利用権が移行する。入居一時金償却の調整の有無従前の居室からの面積の増減の有無従前居室との仕様の変更便所の変更の有無浴室の変更の有無洗面所の変更の有無台所の有無その他の変更の有無 - 10 - なしなしなしなしなしなしなしありありありありありありあり（その内容）一般居室から介護居室への住み替えの場合は室内全体の仕様が異なる。介護居室間の住み替えの場合、仕様の変更はない。 - 11 - その他（判断基準・手続について（その内容））追加的費用の有無居室利用権の取扱い（その内容）入居一時金償却の調整の有無従前の居室からの面積の増減の有無従前居室との仕様の変更便所の変更の有無浴室の変更の有無洗面所の変更の有無台所の有無その他の変更の有無（その内容）なしありなしありなしなしありありなしなしなしなしなしありありありありあり施設の入居に関する要件あり自立している者を対象なしあり要支援の者を対象なしあり要介護の者を対象なし留意事項原則 65歳以上の方で介護が必要な方。且つ、円満な共同生活を営める方も入居の条件です。契約の解除の内容 ① 入居者が逝去した場合 ② 入居者から契約解約が行われた場合（ 30 日の予告期間が必要） ③ 事業者から契約解除が行われた場合（ 90 日の予告期間が必要）主な解除事由・入居契約書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき・月払いの利用料その他の支払いを正当な理由なく、しばしば遅滞するとき・入居者の行動が、他の入居者又は従業員の生命に危害を及ぼし、又はその危害の切迫した恐れがあり、かつ有料老人ホームにおける通常の介護方法及び接遇方法でこれを防止することができないとき、等（その他は入居契約書参照）。体験入居の内容約 1週間を限度に、 10,500円（ 3食付）入居定員その他 50名【短期解約特例】入居一時金の償却起算日後 90日以内に解約の申し出があった場合（死亡の場合も含む）は、契約書第 43条に基づき、入居一時金及び月額利用料等、受領済総額の契約期間に係る日割り分を除き、全額を返還いたします。 - 12 - 入居者の状況入居者の人数（報告に関する計画の基準日の前月末日）要介護１要介護２要介護３要介護４要介護５６５歳未満 1 ６５歳以上７５歳未満 1 ７５歳以上８５歳未満 2 2 ８５歳以上 1 1 2 自立要支援１要支援２６５歳未満６５歳以上７５歳未満 2 ７５歳以上８５歳未満 1 ８５歳以上 2 1 入居者の平均年齢入居者の男女別人数男性女性入居率（一時的に不在となっている者を含む。）前年度の有料老人ホームを退去した者の人数要介護１要介護２要介護３要介護４要介護５自宅等社会福祉施設医療機関死亡者その他自立要支援１要支援２自宅等社会福祉施設医療機関死亡者その他入居者の入居期間入居期間６ヶ月未満６ヶ月以上１年以上５年以上１０年以上１年未満５年未満１０年未満１５年未満入居者数 1 1 4 - 13 - 合計 1 4 4 合計 2 1 3 合計合計１５年以上施設、設備等の状況建物の構造建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物居室の状況区分室数人数あり一般居室個室なし 20 20 一般居室相部屋なしありなしなしありあり１の居室の床面積 18.3 ㎡㎡㎡㎡あり介護居室個室なし 30 30 18.3 ㎡介護居室相部屋㎡なしあり㎡㎡一時介護室㎡なしあり㎡㎡共用便所の設置 9 うち男女別の対応が可能な数 4 数うち車椅子等の対応が可能な数 3 個室の便所の設 50 個室における便所の設置割合 100％置数うち車椅子等の対応が可能な数 50 浴室の設備状況浴室の数個浴大浴槽特殊浴槽リフト浴 4 2 その他、浴室の設備に関する事項食堂の設備状況要支援・自立者用： 3階 20席要介護者用： 2階 30席なし入居者等が調理を行う設備状況ありその他、共用施設の設備状況なしあり（その内容）ロビー、相談室、談話コーナー、機能訓練スペース、駐車場バリアフリーの対応状況（その内容）廊下､階段､共用施設に手摺りを設置｡段差をなくし、全館車椅子での移動が可能（高齢者、障害者等の円滑化の促進に関する法律に適合）。各居室内にあり緊急通報装置の設置状況なし一部あり各居室内にあり外線電話回線の設置状況なし一部あり各居室内にありテレビ回線の設置状況なし一部あり施設の敷地に関する事項敷地の面積事業所を運営する法人が所有抵当権の設定貸借（借地）なしありなし 3326.37㎡一部ありなし契約期間始契約の自動更新 - 14 - ありあり終なしあり施設の建物に関する事項建物の構造建物の延床面積事業所を運営する法人が所有抵当権の設定貸借（借家）なしあり鉄筋コンクリート構造・3 階建なし 3343.27㎡一部ありなし契約期間始契約の自動更新ありあり終なしあり利用者からの苦情に対応する窓口等の状況事業主体や施設に設置している利用者からの苦情に対応する窓口窓口の名称エクセルシオール山武電話番号 0475-84-5322 対応している時平日 9時 00分～ 18時 00分間土曜 9時 00分～ 18時 00分日曜・祝日 9時 00分～ 18時 00分定休日等なし上記以外の利用者からの苦情に対応する主な窓口等 ① 千葉県国民健康保険団体連合会窓口の名称 ② 千葉県健康福祉部高齢者福祉課施設福祉推進室電話番号対応している時間定休日等 ③ 公益社団法人全国有料老人ホーム協会 ① 043-254-7428 ② 043-223-2350 ③ 03-3272-3781 平日 ① 9時 00分～ 17時 00分 ② 9時 00分～ 17時 00分 ③ 9時 00分～ 16時 00分土曜休日曜・祝日休土日・祝祭日、年末年始等サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応損害賠償責任保険の加入状況ありなし（その内容）三井住友海上火災保険㈱の「福祉事業者総合賠償責任保険」に加入しており、サービス提供上の事故により入居者の生命・身体・財産に損害が発生した場合、不可抗力を除き賠償される。その他、介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応に関することなしあり（その内容） - 15 - サービスの提供内容に関する特色等（その内容）快適な暮らしをサポートできる介護サービスは勿論、お一人お一人が自信に満ちた豊かな生活を満喫できるよう、様々なレクリエーションやイベント等を充実してまいります。利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況なしあり実施した年月日当該結果の開示状況なし第三者による評価の実施状況なしあり実施した年月日実施した評価機関の名称当該結果の開示状況なし - 16 - ありあり５．利用料金利用料の支払い方式一時金方式敷金月払い方式 0 選択方式円（家賃のヶ月分）一時金方式一時金及び月単位で支払う利用料年齢に応じた金額設定なしあり要介護状態に応じた金額設定なしあり料金プランプラン名称一時金月額（内訳）計家賃相当額介護費用食費光熱水費管理費プランA 150万円 18.5万円 8万円 0万円 5.67 万円管理費に含む 4.83万円プランB 210万円 17.5万円 7万円 0万円 5.67 万円 4.83万円プランC 270万円 16.5万円 6万円 0万円 5.67 万円プランD 330万円 15.5万円 5万円 0万円 5.67 万円プランE 390万円 14.5万円 4万円 0万円 5.67 万円プランF 450万円 13.5万円 3万円 0万円 5.67 万円管理費に含む管理費に含む管理費に含む管理費に含む管理費に含む 4.83万円 4.83万円 4.83万円 4.83万円 ※介護保険サービスの自己負担額は含まない。 ※ 上記の 1月当たり家賃相当額、食費、管理費は、 1月を 30日とした場合算家賃相当額入居一時金の一部を月額で受領するもので、算定根拠は入定居一時金に準ずる。根介護費用なし。拠食費光熱水費管理費人件費等の諸経費、食材費に基づく費用。（喫食数による返金制度もあり）管理費に含む。事務管理費、生活サービスの人件費、共用施設の維持管理費。 ※実費で提供するサービスは、介護サービス等の一覧表参 - 17 - 照一時金建設費、借入利息等を基礎とし、平均余命等を勘案した想定居住期間の家賃相当額、及び想定居住期間を超えて入居契約が継続する場合に備えて受領する費用。一時金の償却に関する事項償却開始日の設定入居日初期償却率（％）入居日の翌日 30％想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額権利金等 (※ )の額入居一時金ごとに異なる 0円 (※)平成24年3月31日までに老人福祉法第29条第1項の規定により届出がされた施設に限る。償却年月数 5年（想定居住期間） - 18 - 契約終了時返還金の算定方法及び返還金の例想定居住期間内に契約終了した場合、以下の算定式に基づく額を返還します。返還金＝一時金 ×想定居住期間償却率（ 70％）÷（入居日の翌日から償却期間満了日までの実日数） ×（契約終了日から償却期間満了日までの実日数） ※その他、月払い利用料については日割り精算を行う。保全措置の実施状況なしあり（保全先）入居者生活保証制度（公益社団全国有料老人ホーム協会） ※当社で入居者生活保証制度に個別入居者の拠出金を支払うことにより、万一倒産等に至り、入居者すべてが退去せざるを得なくなり、かつ入居者から入居契約が解除された場合に、償却期間終了後でも保証金として 500万円が支払われる。三月以内の契約終了による返還金について三月の起算日入居日入居日の翌日契約終了日までの利用期間に係る利用料及び原状回復のための費用の算定方法入居日の翌日から三月以内の契約解除の場合又は死亡による契約終了の場合は、受領済みの一時金を全額返金する。ただし、利用期間に係る利用料を下記算定方法に基づき受領する。・算定方法一時金 ×想定居住期間償却率（ 70％） ÷想定居住期間の月数 ÷30×（入居日から契約終了日までの実日数）・「想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する費用」は全額返金する。 ※月払い利用料については日割精算を行う。 ※必要な原状回復費用があれば受領する。一時金の支払方法入居契約締結日後、 2週間以内に振り込む。月払い方式月単位で支払う利用料年齢に応じた金額設定要介護状態に応じた金額設定料金プランプラン名称なしありなしあり月額計（内訳）家賃相当額 - 19 - 介護費用食費光熱水費管理費 ※介護保険サービスの自己負担額は含まない。算定根拠家賃相当額介護費用 ※介護保険サービスの自己負担額は含まない。食費光熱水費管理費 - 20 - 一時金方式・月払い方式共通介護保険サービスの自己負担額内容 ※要介護度に応じて介護費用の１割を徴収する。人員配置が手厚い場合の介護サービス（再掲）なしあり内容利用料円（月額・日額）算定根拠支払い方法月単位（日割りの有無あり・なし）利用者の個別的な選択による生活支援サービス利用料個別的な選択による生活支援サービス算定根拠なしあり人件費等を勘案したサービスごとの価格設定。（介護サービス等の一覧表を参照。）料金改定の手続 2年に 1回、ホームが所在する自治体の消費者物価指数や職員の人件費等を勘案し、運営懇談会の意見を聴いて、家賃相当額以外の月額利用料を改定することがある。 - 21 - ６．千葉県有料老人ホーム設置運営指導指針に対する適合性千葉県有料老人ホーム設置運営指導要綱に関する手続き地元市町村長の意見書平成 23 年 5 月 24 日千葉県に対する事前協議終了日平成 23 年 7 月 26 日千葉県知事に対する設置届提出日平成 24 年 3 月 16 日千葉県有料老人ホーム設置運営指導指針に対する適合適用する設置運営指導指針（下記のいずれかに「○」印を記入）平成２４年４月１日施行の設置運営指導指針 ○ 平成２０年４月１日施行の設置運営指導指針平成２０年４月１日施行の設置運営指導指針の特例措置平成１８年６月２０日施行の設置運営指導指針平成１８年６月２０日施行の設置運営指導指針の特例措置平成１４年１２月２日施行の設置運営指導指針平成１４年１２月２日施行の設置運営指導指針の特例措置平成１３年３月１日施行の設置運営指導指針平成１３年３月１日施行の設置運営指導指針施行前の設置施設設置運営指導指針における適合の可否個室の整備適合不適合廊下幅適合不適合居室面積適合不適合必要な諸室適合不適合フロア諸機能適合不適合スプリンクラー設備適合不適合その他適合不適合上記不適合に対する対応について添付書類：「介護サービス等の一覧表」 ※ 様説明年月日平成年月説明者署名 ※契約を前提として説明を行った場合は、説明を受けた者の署名を求める。 - 22 - 日