伊豆高原〈ゆうゆうの里〉有料老人ホーム重要事項説明書（入居契約兼指定（介護予防）特定施設利用契約）記入者名杉山行由記入年月日所属・職名平成 27年 4月 1日施設長１．事業主体概要事業主体の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先事業主体の名称法人等の種類なしあり一般財団法人名称（ふりがな）いっぱんざいだんほうじんほんろうじんふくしざいだん一般財団法人日本老人福祉財団事業主体の主たる〒 103-0012 東京都中央区日本橋堀留町 1-7-7 事務所の所在地電話番号 FAX番号ホームページアドレス 03-3662-3611 03-3662-3656 なしあり： http://www.yuyunosato.or.jp/ 事業主体の代表者の氏名及び職名氏名職名青木雅人理事長事業主体の設立年月日昭和 48年 12月 1日事業主体の連絡先 -1- に事業主体が当該都道府県、指定都市、中核市内で実施する他の介護サービス介護サービスの種類＜居宅サービス＞訪問介護訪問入浴介護訪問看護訪問リハビリテーション居宅療養管理指導通所介護通所リハビリテーション短期入所生活介護短期入所療養介護特定施設入居者生活介護福祉用具貸与特定福祉用具販売＜地域密着型サービス＞定期巡回・随時訪問介護・看護夜間対応型訪問介護認知症対応型通所介護小規模多機能型居宅介護認知症対応型共同生活介護地域密着型特定施設入居者生活介護地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護複合型サービス居宅介護支援＜居宅介護予防サービス＞介護予防訪問介護介護予防訪問入浴介護介護予防訪問看護介護予防訪問リハビリテーション介護予防居宅療養管理指導介護予防通所介護介護予防通所リハビリテーション介護予防短期入所生活介護介護予防短期入所療養介護事業所の名称ありありありありありありありありありなしなしなしなしなしなしなしなしなしありなしありありなしなしありありありありありありありなしなしなしなしなしなしなしありありなしなしありありありありありありありありありなしなしなしなしなしなしなしなしなしありなしありありなしなしありありありありなしなしなしなしありありありなしなしなし介護予防特定施設入居者生活介護介護予防福祉用具貸与特定介護予防福祉用具販売＜地域密着型介護予防サービス＞介護予防認知症対応型通所介護介護予防小規模多機能型居宅介護介護予防認知症対応型共同生活介護介護予防支援＜介護保険施設＞介護老人福祉施設介護老人保健施設介護療養型医療施設 -2- 所在地伊豆高原〈ゆうゆうの里〉（伊東市八幡野 1027 他１ヶ所）伊豆高原〈ゆうゆうの里〉（他 1ヶ伊東市八幡野 1027 所）２．施設概要施設の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先施設の名称 (ふりがな ) いずこうげんゆうゆうのさと伊豆高原〈ゆうゆうの里〉施設の所在地〒 413-0232 静岡県伊東市八幡野 1027 施設の連絡先電話番号 FAX番号ホームページアドレス施設の開設年月日施設の管理者の氏名及び職名昭和 54年 5月 15日氏名職名施設までの主な利用交通手段伊豆急線伊豆高原駅下車約 1.5㎞施設の類型及び表示事項介護保険事業所番号 0557-54-9988 0557-54-1241 なしあり： http:// www.yuyunosato.or.jp/ place/izu/index.html 杉山行由施設長（徒歩 20分）静岡県有料老人ホーム設置運営指導指針による表示事項類型：介護付有料老人ホーム（一般型特定施設入居者生活介護）居住の権利形態：利用権方式利用料の支払い方式：一時金方式入居時の要件：入居時自立介護保険：静岡県指定介護保険特定施設（一般型特定施設）静岡県指定介護予防特定施設介護居室区分：全室個室一般型特定施設である有料老人ホームの介護にかかわる職員体制 2： 1 以上特定施設入居者生活介護事業所静岡県指定第 2270400076 号介護予防特定施設入居者生活介護事業所静岡県指定第 2270 400076号特定施設入居者生活介護の事業の開始年月日又は開始予定年月日、指定又は許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその年月日）（）内は介護予防特定施設事業の開始（予定）年月日平成 12年 1月 1日（平成 18年 4月 1日）指定の年月日平成 12年 1月 1日（平成 18年 4月 1日）指定の更新年月日平成 26年 4月 1日（平成 24年 4月 1日） -3- ３．従業者に関する事項平成 26 年 7 月 1 日現在職種別の従業者の人数及びその勤務形態有料老人ホームの人数及びその勤務形態実人数常勤非常勤専従非専従専従非専従施設長 1 0 0 0 生活相談員 1 2 0 0 合計 1.0 2.0 （介護職員が兼務 2名） 3.2 看護師看護職員 1 0 6 0 7 1.6名准看護師 1.6名 60.1 （内自立対応 13.3名、介護職員 49 4 17 0 70 個別サービス対応 1.3 名）機能訓練指導員 1 0 0 0 1 1.0 2.0 計画作成担当者 1 2 0 0 3 （介護職員が兼務 2名）栄養士 1 0 0 0 1 1.0 調理員 6 0 13 0 19 15.7 事務員 8 0 2 0 10 9.2 その他従業者 9 0 4 0 13 11.1 １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間 ※ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。従業者である介護職員が有している資格延べ人数常勤非常勤専従非専従専従非専従社会福祉士 1 1 0 0 介護福祉士 28 4 4 0 実務者研修 0 0 0 0 介護職員初任者研修 8 0 3 0 介護支援専門員 6 2 1 0 従業者である機能訓練指導員が有している資格延べ人数常勤非常勤専従非専従専従非専従理学療法士 1 0 0 0 -4- 1 3 常勤換算人数作業療法士 0 0 言語聴覚士 0 0 看護師及び准看護師 0 0 柔道整復士 0 0 あん摩マッサージ指圧師 0 0 夜勤を行う看護職員及び介護職員の人数人数夜勤帯平均人数（ 20時～ 5時）看護職員 0 介護職員 1.8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 最少時人数（休憩者等を除く） 0 1 特定施設入居者生活介護及び介護予防特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態実人数常勤非常勤合計常勤換算人数専従非専従専従非専従生活相談員 2.0 1 2 0 0 3 （介護職員が兼務 2名）看護職員 1 0 6 0 7 3.2 介護職員 43 3 2 0 48 45.5 機能訓練指導員 1 0 0 0 1 1.0 2.0 計画作成担当者 1 2 0 0 3 （介護職員が兼務 2名）その他従業者 0 0 0 0 0 0 １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間 ※ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。従業者である介護職員が有している資格延べ人数常勤非常勤専従非専従専従非専従社会福祉士 1 1 0 0 介護福祉士実務者研修 22 3 0 0 6 0 介護職員初任者研修介護支援専門員 6 2 従業者である機能訓練指導員が有している資格延べ人数常勤専従非専従理学療法士 1 0 作業療法士 0 0 言語聴覚士 0 0 看護師及び准看護師 0 0 柔道整復士 0 0 -5- 1 0 0 0 0 0 0 0 非常勤専従 0 0 0 0 0 非専従 0 0 0 0 0 あん摩マッサージ指圧師 0 0 0 0 管理者の他の職務との兼務の有無ありなし管理者が有している当なしあり資格等の名称該業務に係る資格等看護師特定施設入居者生活介護等の利用者に対する看護職員及び介護職員の 49.1％常勤換算方法による人数の割合（要介護者等の数に対する介護・看護職（2.1： 1）員の配置比）従業者の当該介護サービスに係る業務に従事した経験年数等看護職員介護職員生活相談員（介護職員が兼務 2名）前年度１年間の採用者数前年度１年間の退職者数業務に従事した経験年数１年未満の者の人数１年以上３年未満の者の人数３年以上５年未満の者の人数５年以上10年未満の者の人数 10年以上の者の人数前年度１年間の採用者数前年度１年間の退職者数業務に従事した経験年数１年未満の者の人数１年以上３年未満の者の人数３年以上５年未満の者の人数５年以上10年未満の者の人数 10年以上の者の人数常勤 1 0 0 1 0 0 0 非常勤 0 1 常勤 5 2 0 7 3 7 2 5 1 16 0 18 機能訓練指導員常勤 0 0 非常勤 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 従業者の健康診断の実施状況 -6- 非常勤 0 1 常勤 0 0 非常勤 0 0 3 4 2 6 2 0 0 0 0 0 0 1 0 2 0 計画作成担当者（介護職員が兼務 2名）常勤非常勤 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 なしあり４．サービスの内容平成 27 年 4 月 1 日現在施設の運営に関する方針入居契約書の規程に基づいて、施設利用並びに各種サービス全般に関する諸基準を定め、入居生活の安全と便宜をはかると供に、相互扶助の精神を持って施設内の豊かな人間関係を育成していくことを目的とする介護サービスの内容、利用定員等個別機能訓練の実施（介護報酬の加算）の有無なしあり夜間看護体制加算（介護報酬の加算）の有無なしあり医療機関連携加算（介護報酬の加算）の有無なしあり看取り介護加算（介護報酬の加算）の有無なしありサービス提供体制強化加算の有無なしあり介護職員処遇改善加算（介護報酬の加算）の有無なしあり人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無なしあり利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況別紙協力医療機関の名称 ① 伊豆高原〈ゆうゆうの里〉診療所（同一敷地内に当財団が別に運営する診療所） ② 聖隷浜松病院浜松市中区住吉 2 丁目 35－ 8 ③ 芥川眼科医院伊東市松川町 3番 8号ホームより 15.4km （協力の内容）① 診療科目：内科協力内容：人間ドック（年１回）、健康診断（年１回、健康診査（月１回）、緊急時の対応、他の医療機関への紹介、健康相談 ②整形外科医師月 1 回の派遣 ③ 眼科医月 1回の派遣 ※ 入居者が外来受診した場合、医療費その他の費用は入居者の自己負担。その名称はぎわら歯科伊東市八幡野協力歯科医療機関なしあり 1194-30 ホームより 2.3km （協力の内容）歯科医師が年 1回歯科検診（医療費その他の費用は入居者の自己負担。）入居者に健康上の緊急事態が発生した場合は、必要に応じて相談する要介護時における居室の住み替えに関する事項要介護時に介護を行う場所原則として一般居室又は介護居室において介護します。一時的な介護などについては共用介護個室（一時介護室兼用・一時的利用の場合原則 3ヶ月以内）において介護します。入居後に居室を住み替える場合一時介護室（共用介護個室）へ移る場合なしあり判断基準・手続について（その内容）退院後や日常生活上で一時的介護を要する場合など、入居者の希望に応じて、共用介護個室（一時介護室兼用）において介護を行う。その場合以下の手続をとります。 ① 事業者の指定する医師の意見を聴く。 ② 入居者の意思を確認する。 ③ 身元引受人等の意見を聴いた上で共用介護個室（一時介護室兼用）における介護を行う。 -7- （原則 3 ヶ月以内とします。但し、本人又は身元引受人からの申し出等により利用期間の延長が必要とされる場合は、医師の意見、介護職員によるケア会議の決定を踏まえ、十分な協議を行い利用期間を決定します。）共用介護個室（一時介護室兼用）を利用した場合、リネン代として、 97円 /日 (税込 )が必要になります。また、洗濯雑費（洗濯にかかる水道代・電気代・ガス代・洗剤代が含まれます）は 129円 /日 (税込 )となります。追加的費用の有無なしあり居室利用権の取扱い（その内容）この場合一般居室の利用権は継続します。入居一時金償却の調整の有無なしあり従前の居室からの面積の増減の有無なしあり従前居室との仕様の変更便所の変更の有無なしあり浴室の変更の有無なしあり洗面所の変更の有無なしあり台所の有無なしありその他の変更の有無なしあり（その内容）室内全体の仕様が異なる介護居室へ移る場合なしあり判断基準・手続について（その内容）長期にわたり日常的に 24時間の介護が必要になった場合一定の観察期間（原則 3ヶ月以内とします。）の後、医師の意見、介護職員によるケア会議の決定を踏まえ、本人同意の上、一般居室から介護居室に住替えていただきます。介護居室の面積は一般居室より占有面積が狭くなります。（ 19.3㎡ (M1タイプ・ 15室 )・ 25.0㎡ (M2タイプ・ 9室 )・ 31.1㎡ (M 3タイプ・1室 )の 3タイプ (全個室 )）。住替えた場合、当初入居した居室の利用に関する権利は消滅し、新たに介護居室の利用に関する権利が発生します。介護居室の仕様は、浴槽がない等当初入居した居室と住居設備が異なります。当初入居した居室と住替え後の居室とで入居金の調整（返金または追加負担）を行います。ただし、居室の構造や仕様の変更又は占有面積の減少に応じた調整ではありません。また一般居室の原状回復費用を負担していただきます。ただし、通常の使用に伴い生じた損耗については施設の負担にて改修いたします。なお、２人入居の方で1 人がそのまま一般居室を利用し、他の１人が介護居室を利用する場合は、介護居室の新規契約を締結していただきます。 ※ リネン代として、97円 /日 (税込 )が必要になります。また、洗濯雑費（洗濯にかかる水道代・電気代・ガス代・洗剤代が含まれます）は 12 9円 /日 (税込 )となります。追加的費用の有無なしあり居室利用権の取扱い（その内容）介護居室に住替えた場合は、一般居室の権利が消滅し、新たに介護居 -8- 室の権利が発生します。入居一時金償却の調整の有無従前の居室からの面積の増減の有無従前居室との仕様の変更便所の変更の有無浴室の変更の有無洗面所の変更の有無台所の有無その他の変更の有無（その内容）室内全体の仕様が異なるその他判断基準・手続について（その内容）なしなしありありなしなしなしなしなしありありありありありなしあり追加的費用の有無居室利用権の取扱い（その内容）なしあり入居一時金償却の調整の有無従前の居室からの面積の増減の有無従前居室との仕様の変更便所の変更の有無浴室の変更の有無洗面所の変更の有無台所の有無その他の変更の有無（その内容）なしなしありありなしなしなしなしなしありありありありあり施設の入居に関する要件自立している者を対象なしあり要支援の者を対象なしあり要介護の者を対象なしあり留意事項 65歳以上の方。夫婦の場合はお二人とも 65歳以上の方。原則として､ご自分で身の回りのことができる方。また､本人に入居の意思があり､施設見学か体験入居を済まされていること。介護居室については入居者の住替用として確保している為、外部募集は行っていません。契約の解除の内容 ① 入居者が死亡したとき（入居者が２名の場合は両者とも死亡したとき） ② 事業者からの契約解除条項に基づき解除を通告し、予告期間が満了したとき（ 90 日の予告期間が必要）事業者は入居者が次のいずれかに該当し、かつ、そのことが入居契約をこれ以上将来にわたって維持することが社会通念上著しく困難と認められる場合に、契約を解除することがある。 1. 入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入 -9- 居したとき 2.月払いの利用料その他の支払を正当な理由なく、６ヶ月以上遅滞するとき 3.禁止又は制限される行為の規定に違反したとき 4.入居者の行動が、他のご入居者又は従業者の生命に危害を及ぼし、又は、その危害の切迫した恐れがあり、かつ有料老人ホームにおける通常の介護方法及び接遇方法ではではこれを防止することができないとき等（その他は入居契約書参照） ③ 入居者からの解約条項に基づき解約をおこなったとき（ 30日の予告期間が必要）体験入居の内容入居定員その他 2泊 3日以内の日程で体験入居が可能です。事情によっては､１週間程度の体験入居も相談に応じます。（ 1泊 2日 3,000円〔税込み〕＊ 2食付） 427名入居者の状況入居者の人数平成 26年 7月 1日現在要介護１要介護２要介護３６５歳未満 0 0 0 ６５歳以上７５歳未満 0 0 0 ７５歳以上８５歳未満 4 3 3 ８５歳以上 14 16 17 自立要支援１要支援２６５歳未満 5 0 0 ６５歳以上７５歳未満 77 0 0 ７５歳以上８５歳未満 137 1 3 ８５歳以上 43 9 9 入居者の平均年齢 81.6 入居者の男女別人数男性 112 入居率（一時的に不在となっている者を含む。）前年度の有料老人ホームを退去した者の人数要介護１要介護２要介護３自宅等 0 0 0 社会福祉施設 0 0 0 医療機関 0 0 0 死亡者 2 1 1 その他 0 1 0 自立要支援１要支援２自宅等 0 0 0 社会福祉施設 0 0 0 医療機関 0 0 0 死亡者 14 0 0 - 10 - 要介護４ 0 0 1 13 女性要介護４ 0 0 0 0 0 要介護５ 0 0 3 10 合計 0 0 14 70 合計 5 77 141 61 256 定員 427名に対し 86.1 82％要介護５ 0 0 0 1 0 合計 0 0 0 5 1 合計 0 0 0 14 その他入居者の入居期間入居期間６ヶ月未満入居者数 11 1 ６ヶ月以上１年未満 13 2 １年以上５年未満 91 0 3 ５年以上１０年未満 101 １０年以上１５年未満 72 施設、設備等の状況建物の構造建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物居室の状況区分室数人数ありなし 285 一般居室個室１５年以上 80 なしありなしあり１の居室の床面積 30.93～ 53.22㎡（最多 45.0㎡）㎡一般居室相部屋ありなし㎡㎡ありなし 25 19.32～介護居室個室 31.10㎡（最多 19.32㎡）㎡介護居室相部屋ありなし㎡㎡一時介護室（共用ありなし 7 7 18.03～介護個室） 24.96㎡共用便所の設置うち男女別の対応が可能な数 6ヵ所 11 数うち車椅子等の対応が可能な数 5ヵ所個室の便所の設個室における便所の設置割合 100％ 317 置数うち車椅子等の対応が可能な数 32ヵ所個浴大浴槽特殊浴槽リフト浴浴室の設備状況浴室の数 289 2 1 1 その他、浴室の設備に関する事項個浴の内訳は、一般居室 285（内、シャワーブース 14 部屋）、ゲストルーム 3 部屋、ケアセンター介助浴槽になります。大浴槽は男女大浴槽（コミュニティーセンター 1 階）、特殊浴槽（チェアインバス）、リフト浴槽はケアセンター1 階にあります。上記以外に、 3名入浴できる介助浴槽がケアセンター１階にあります。大食堂はコミュニティーセンター 2階 481.74㎡食堂の設備状況ケア食堂はケアセンター 1階（デイルームと兼用） 203.08㎡入居者等が調理を行う設備状況なしあり機能訓練室機能訓練室はケアセンター 1階 89.59㎡その他、共用施設の設備状況（その内容）応接室、集会室、娯楽室、麻雀室、理美容室（理美容代実費負担）、工作室、売店（購入代金は実費）、庭園、会員室､洗なしあり濯室兼コインランドリー（洗濯機 100円 /回、乾燥機 100円 /回）､ゲストルーム (宿泊は有料 )、駐車場（有料）､アスレチックジム､サロン､ - 11 - 図書室､書庫、貸倉庫 (有料 )、高原倶楽部等。バリアフリーの対応状況（その内容）廊下、共用施設 (一部施設を除く )に手すり設置。車椅子で移動可能緊急通報装置の設置状況なし一部あり各居室内にあり外線電話回線の設置状況なし一部あり各居室内にありテレビ回線の設置状況なし一部あり各居室内にあり施設の敷地に関する事項敷地の面積事業主体所有 75,878.00㎡事業所を運営する法人が所有なし一部ありあり抵当権の設定なしあり貸借（借地）なしあり契約期間始終契約の自動更新なしあり施設の建物に関する事項鉄筋コンクリート造り地上 2階建〔 10住居群〕建物の構造建物の延床面積事業所を運営する法人が所有抵当権の設定貸借（借家）なしありなし 18,198.92㎡一部ありありなしあり契約期間始契約の自動更新終なしあり利用者からの苦情に対応する窓口等の状況事業主体や施設に設置している利用者からの苦情に対応する窓口苦情の対応について、施設長を苦情解決責任者とし、サービスに係る苦情に迅速に対応する為、苦情解決責任者は職員の中から苦情受付担当者を定め、苦情処理体制を整備している。入居者からの苦情には守秘義務を課し、速やかに対応する。苦情を申し出ることによる差別的な待遇は一切行わない。窓口の名称苦情受付担当者斎藤恵子（内線 359）管理事務所窓口（内線 350）売店窓口（内線 323）ケアセンター窓口（内線 560）ただし､事情により即時に対応できない場合があります。電話番号 0557-54-9988 平日 9： 00～ 17:00 対応している時間土曜 9： 00～ 17:00 日曜・祝日 9： 00～ 17:00 定休日等なし上記以外の利用者からの苦情に対応する主な窓口等 ①伊東市役所高齢者福祉課 ②静岡県国民健康保険団体連合会窓口の名称 ③公益社団法人全国有料老人ホーム協会 - 12 - 電話番号 ① 0557－ 36－ 0111(代 ) ② 054－ 253－ 5530 ③ 03－ 3272－ 3781 ③ 9： 00～ 17： 00 平日 ③ 10： 00～ 17： 00 対応している時間土曜定休日日曜・祝日定休日定休日等土日・祝祭日・年末年始等サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応損害賠償責任保険の加入状況（その内容）公益社団法人全国有料老人ホーム協会の「有料老人ホーム賠償責任保険」に加入、事業者は、契約に基づくサービスの提供になしありあたって、万一、事故が発生し入居者の生命・身体・財産に損害が発生した場合は、不可抗力による場合を除き、速やかに入居者に対して損害の賠償を行う。ただし、入居者側に故意又は重大な過失がある場合には賠償額を減ずることがある。その他、介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応に関することなしあり（その内容）サービスの提供内容に関する特色等（その内容）伊豆高原ゆうゆうの里では、健康な時はご自分ですべてのことを行っていただくことが原則です。要介護認定を受け、介護保険法に定める指定特定施設入居者生活介護・指定介護予防特定施設入居者生活介護のサービスを利用される場合は、介護支援専門員が利用者の状況に応じた特定施設サービス計画を作成し、別添「介護サービス等の一覧表」に基づきサービスを提供致します。特定施設サービス計画の作成にあたっては、原案の内容について利用者本人または契約立会人に説明し、文書にて同意を得ることとします。「介護サービス等の一覧表」の内容に変更がある場合は、事前にご説明させていただきます。利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況平成 26 年 8 月 (アンケート実施 ) 実施した年月日食事サービスに関するアンケート調なしあり査当該結果の開示状況なしあり（施設内掲示）第三者による評価の実施状況実施した年月日平成 26年 2月 19日 (公社 )全国有料老人ホーム協会実施した評価機関の名称有料老人ホームサービス第三者評価事業なしあり（株式会社川原経営総合センター）あり当該結果の開示状況なし (ホームページ ) - 13 - ５．利用料金利用料の支払い方式一時金方式月払い方式敷金選択方式円（家賃のヶ月分）一時金方式一時金及び月単位で支払う利用料年齢に応じた金額設定なしあり要介護状態に応じた金額設定なしあり料金プラン月額プラン名称一時金 ●入居一時金基本プラン（内訳）家賃相介護当額費用計１人入居 111,930 円 1,410万円（ A ﾀｲﾌﾟ）～ 2,294 万円（ Dﾀｲﾌﾟ） 2人入居 203,260 ●加算入居一円時金 ※光熱水 168万円道費の実費分を除 ●介護等一時金く食費光熱水費管理費 60,450 円／１人（3 食 30 日食堂利用の場合）実費１人入居 51,480 円・食堂利用し分のみ払 ( 予制）をた支約 2人入居 82,360 円朝食 421円１人あたり 743万円昼食 689円 ●健康管理一時金夕食 905円／計 1日 2,015円１人あたり 206万円 ※介護保険サービスの自己負担額は含まない。算定根拠家賃相当額介護費用食費光熱水費 ※介護保険サービスの自己負担額は含まない。人件費等の諸経費、食材費に基づく費用。 ※各居室にはキッチンが設置されており自炊可能【一般居室】居室内の光熱水費、電話代等は別途実費負担 (メーター付 ) ○水道料金の計算方法（伊東市水道料金に準じる）（基本料金＋従量料金） × 1.08（消費税率） - 14 - ・基本料金は伊東市水道料金水道メータ口径 13・20mm を適用しています。・伊東市水道料金の改定時にはその都度見直しを行います。 ○ 電気は東京電力 (株 )と直接契約管理費入居一時金介護等一時金【介護居室】居室内の光熱水費、電話代等は別途実費負担 (メーター付 ) ○水道料金の計算方法（伊東市水道料金に準じる）（基本料金＋従量料金） × 1.08（消費税率）・基本料金は伊東市水道料金水道メータ口径 13・20mm を適用しています。・伊東市水道料金の改定時にはその都度見直しを行います。 ○電気料金の計算方法（東京電力料金従量電灯 B に準じる）・基本料金（税込）＋電力量料金単価 (税込 ) × 使用電力 ± 燃料費調整額・基本料金は東京電力従量電灯 B の電気容量 20A を適用しています。ご希望により電気容量の変更をすることが出来ます。・電力量料金は燃料費の変動に応じて燃料費調整額を加算あるいは差し引きます。（税込み）・料金の改定、又、３ヶ月毎に変更される燃料費調整額についてはその都度見直しを行います。共用施設等の維持・管理費、事務・管理部門職員の人件費及び事務費並びに各種相談、余暇活動サービスに要する費用に充当する。使途：入居一時金は、目的施設（居室及び共用施設）を終身にわたって利用するための家賃相当額に充当します。老人福祉法第 29条第６項において受領が禁止されている権利金又は対価性のない金品に該当しません。内訳：事業費（土地代・建設費・大規模修繕等修繕費・借入利息・保険料・固定資産税・本部経費等）算定根拠：入居一時金の算定にあたっては、厚生労働省の有料老人ホーム設置運営標準指導指針及び事務連絡（平成 24年 3月 16日付）で示された算式に基づき算定します。介護保険サービスの自己負担額は含まない。介護等一時金 7,430千円（ 1人当たり）は、費用設定時の長期推計額です。内訳は、１．要支援者及び要介護者に対して、特定施設入居者生活介護等のサービスを、平成 12年 3月 30日老企第 52号により、介護・看護職員を手厚く配置した場合の介護サービス利用料 - 15 - として 4,600千円２．要支援者及び要介護者以外の入居者に対して、緊急、臨時的、又は、一時的に入浴、排泄、食事等の介護、その他の日常生活上の世話、機能訓練及び療養上の世話に要する費用として 2,830千円【生活支援サービス例】 ●一時的に体調を崩した時の日常生活上の介助●緊急時又は一時的に体調を崩した時の医療機関への付添い（但し協力医療機関と、施設より片道の道のり 60km以内の医療機関に限ります。施設の受診介助専用車両（２台）により送迎した場合のガソリン代及びタクシーを利用した場合のタクシー代を合算し、毎月 1キロあたりの単価を算出して、各入居者の利用距離の応じた金額を負担していただきます。その他、通行料・駐車場等の実費は都度入居者の負担となります。● 入院時の医療機関への見舞い訪問（原則週１回、但し協力医療機関と、施設より片道の道のり 60km以内の医療機関に限る。）● 居室等からの緊急用コールの対応●アスレチックジムトレーニングサービス●散歩支援サービス３．上記１の費用は、費用設定時において、人員を配置基準以上に配置して提供する介護サービスのうち、介護保険給付（利用者負担分を含む）による収入でカバーできない額に充当するものとして合理的な積算根拠に基づいて算出されています（要介護者等 2人に対し、週 40時間換算で看護・介護職員 1人以上）。介護等一時金は、指針及び事務連絡に示された考え方に基づいて算定します。当該金額は、老人福祉法第 29 条第６項で定める受領が禁止されている権利金又は対価性のない金品に該当しません。健康管理一時金人間ドック（年 1回）、健康診断（年 1回）、健康診査（月 1 回）、健康相談、緊急時対応についてゆうゆうの里診療所に委託する費用です。健康管理一時金は、指針及び事務連絡に示された考え方に基づいて算定します。当該金額は、老人福祉法第 29 条第６項で定める受領が禁止されている権利金又は対価性のない金品に該当しません。一時金の償却に関する事項償却開始日の設定入居日初期償却率 14.43％～ 14.47％ - 16 - 入居日の翌日想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額入居一時金：入居一時金ごとに異なる介護等一時金：１人あたり 1,076千円健康管理一時金：１人あたり 296千円権利金等 (※ )の額 0円 (※)平成24年3月31日までに老人福祉法第29条第1項の規定により届出がされた施設に限る。償却年月数 180 ヶ月（想定居住期間）契約終了時返還金の算定方法及び返還金の例想定居住期間内に契約終了した場合、以下の算定式に基づく額を返還します。 ○入居一時金前払金 ×返還対象部分の割合【 85.53％～ 85.57％＊】÷償却期間の日数 ×契約終了日から償却期間満了日までの日数＊【】内の割合は、居室タイプによって異なる。 ○加算入居一時金前払金 ×返還対象部分の割合【 85.72％】 ÷償却期間の日数 ×契約終了日から償却期間満了日までの日数 ○介護等一時金前払金 ×返還対象部分の割合【 85.52％】 ÷償却期間の日数 ×契約終了日から償却期間満了日までの日数 ○健康管理一時金前払金 ×返還対象部分の割合【 85.64％】 ÷償却期間の日数 ×契約終了日から償却期間満了日までの日数 ※その他、月払い利用料については日割計算を行う。保全措置の実施状況なしあり三月以内の契約終了による返還金について - 17 - （保全先）入居者生活保証制度（公益社団法人全国有料老人ホーム協会） ※ホームが協会に個別入居者の拠出金を支払うことにより、万一倒産等に至り、入居者のすべてが退去せざるを得なくなり、かつ入居者から入居契約が解除された場合に、償却期間終了後でも保証金として 500 万円が支払われる。三月の起算日入居日入居日の翌日契約終了日までの利用期間に係る利用料及び原状回復のための費用の算定方法入居者が入居日の翌日から３月が経過するまでの間に契約が解約又は死亡により終了する場合、受領済みの額から以下の費用を除いた全額を無利息で返還いたします。なお、一室２人入居の場合において、入居者のうちどちらか一方が解約した場合又は死亡した場合は、２人目に関わる前払金を対象として返還いたします。１．入居日から契約終了日までの目的施設の利用対価として、１日あたりの居室利用料に利用日数を乗じた金額 ○入居一時金の利用料 2,233円 /日（ Aﾀｲﾌﾟ）～ 3,633円 /日（ Dﾀｲﾌﾟ） ○加算入居一時金の利用料 266円 /日 ○介護等一時金の利用料 1,176円 /日 ○健康管理一時金の利用料 326円 /日 *１日あたりの利用料は前払金のうち返還対象部分の月額を 30日で割り返した額です。 *入居一時金の利用料は、居室タイプによって異なります。 *前払金のうち非返還部分は、全額を無利息で返還します。２．日割り計算による管理費等の費用３．居室の原状回復のための費用一時金の支払方法入居日までに一括して銀行振込による支払方法。月払い方式月単位で支払う利用料年齢に応じた金額設定要介護状態に応じた金額設定料金プランプラン名称なしありなしあり月額計（内訳）家賃相当額介護費用食費光熱水費 ※介護保険サービスの自己負担額は含まない。算家賃相当額定介護費用 ※介護保険サービスの自己負担額は含まない。根拠食費光熱水費管理費 - 18 - 管理費一時金方式・月払い方式共通介護保険サービスの自己負担額内容 ※要介護度に応じて介護費用の１割を徴収する。人員配置が手厚い場合の介護サービス（再掲）内容利用料算定根拠支払い方法なしあり長期推計に基づき、要介護者等 2 人に対し週 40 時間換算で介護・看護職員 1 人以上配置するための費用。 460万円（月額・日額・入居時前払）・人員を基準以上に配置して提供する介護サービスのうち、介護保険給付（利用者負担分を含む）による収入でカバーできない額に充当するものとして合理的な積算根拠に基づく月単位（日割りの有無あり・なし）・入居時前払利用者の個別的な選択による生活支援サービス（再掲）なしあり６．その他有料老人ホーム設置時の老人福祉法第 29条第 1項に規定する届出有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項なしあり（その内容）ありなし添付書類：「介護サービス等の一覧表」 ※ 様説明年月日平成年月日説明者署名印被説明者署名印 ※契約を前提として説明を行った場合は、説明を受けた者の署名を求める。 - 19 - 別添伊豆高原＜ゆうゆうの里＞介護サービス等の一覧表 ※ 当施設では、特定施設入居者生活介護利用者又は介護予防特定施設入居者生活介護利用者（以下：特定施設等利用者）は、特定施設入居者生活介護費又は介護予防特定施設入居者生活介護費（以下：特定施設等入居者生活介護費）より、介護サービスが提供されています。 ※ 自立者に対する一時的な（原則：3 ヶ月以内）介護サービスは、介護等一時金より提供されています。 ※ 一定期間（原則：3 ヶ月）をこえてサービスが提供された場合は、要介護認定を受け、更に当ホームと指定特定施設入居者生活介護又は指定介護予防特定施設入居者生活介護利用契約を締結して頂く必要があります。 ※ 内容に変更がある場合には、事前に説明させて頂きます。尚、変更後は、新たな「介護サービス等の一覧表」に基づき、サービスを提供させて頂きます。平成備特定施設等入居者生活介護費で、実施するサービス特定施設等入居者生活介護費、各種一時金、月額の利用料で、実施するサービス別途利用料を徴収した上で、実施するサービス要支援・要介護者（特定施設等利用者）に対する介護サービス 27 年 4月 1 日現在考自立者に対する一時的介護サービス介護サービス巡回なしありなしありなしあり必要に応じて実施＊昼間：9 時～17 時（最多 5 回）＊夜間：17 時～9 時（最多 5 回）食事介助なしありなしありなしあり身体状況に応じて、一部又は全介助排泄介助・おむつ交換なしありなしありなしあり身体状況に応じて、一部又は全介助おむつ交換は、4～8 回実施（平均 6 回以上）おむつ代なしありなしありなしあり実費負担実費負担入浴（一般浴）介助なしありなしありなしあり身体状況に応じて実施＊基準回数：週 2 回＋希望により：1 回（但し、大浴場における見守り入浴介助に限る。）体調不良時、身体状況に応じて実施＊基準回数：週 2 回＋希望により：1 回（但し、大浴場における見守り入浴介助に限る。）清拭なしありなしありなしあり入浴不可時、身体状況に応じて実施体調不良時、身体状況に応じて実施体調不良、必要に応じて実施特浴介助なしありなしありなしありｹｱｾﾝﾀｰにおいて実施（週 2 回）（体位交換）なしありなしありなしあり身体状況に応じて実施（着替え・身だしなみ介助等）なしありなしありなしあり身体状況に応じて実施（移動）なしありなしありなしあり身体状況に応じて実施機能訓練なしありなしありなしあり身体状況に応じて実施通院介助（協力医療機関）なしありなしありなしあり必要に応じて実施（施設の受診介助専用車両（2 台）により送迎した場合のガソリン代及びタクシーを利用した場合のタクシー代を合算し、毎月 1 キロあたりの単価を算出して、各入居者の利用距離に応じた金額を負担していただきます。その他、通行料・駐車場等の実費は都度入居者の負担となります）体調不良時、必要に応じて実施（施設の受診介助専用車両（2 台）により送迎した場合のガソリン代及びタクシーを利用した場合のタクシー代を合算し、毎月 1 キロあたりの単価を算出して、各入居者の利用距離に応じた金額を負担していただきます。その他、通行料・駐車場等の実費は都度入居者の負担となります）通院介助（協力医療機関以外）なしありなしありなしあり必要に応じて実施但し協力医療機関と、施設より 60km 以内の医療機関に限ります。（施設の受診介助専用車両（2 台）により送迎した場合のガソリン代及びタクシーを利用した場合のタクシー代を合算し、毎月 1 キロあたりの単価を算出して、各入居者の利用距離に応じた金額を負担していただきます。その他、通行料・駐車場等の実費は都度入居者の負担となります）体調不良時、必要に応じて実施但し協力医療機関と、施設より 60km 以内の医療機関に限ります。（施設の受診介助専用車両（2 台）により送迎した場合のガソリン代及びタクシーを利用した場合のタクシー代を合算し、毎月 1 キロあたりの単価を算出して、各入居者の利用距離に応じた金額を負担していただきます。その他、通行料・駐車場等の実費は都度入居者の負担となります）緊急時対応・緊急用コールなしありなしありなしあり 24 時間対応 24 時間対応居室清掃なしありなしありなしあり必要に応じて実施（2～4 回／月）＊ｹｱｾﾝﾀｰは、週 1 回体調不良時、必要に応じて実施（1～4 回／月）リネン交換なしありなしありなしあり必要に応じて実施＊ｹｱｾﾝﾀｰは、週 1 回（ﾘﾈﾝ代：97 円／日）身辺介助体調不良時、必要に応じて実施生活サービス日常の洗濯なしありなしありなしあり必要に応じて実施＊洗濯雑費：1 日 129 円（消費税込み）体調不良時、必要に応じて実施＊洗濯雑費：1 日 129 円（消費税込み）ありなしありなしあり体調不良時等、必要に応じて実施体調不良時、必要に応じて実施ありなしありなしありなしありなしあり実費負担実費負担ありなしありなしあり外部業者（要予約）：実費負担外部業者（要予約）：実費負担ありなしありなしあり身体状況に応じて実施（指定日：週 1 回／指定店舗）体調不良時、必要に応じて実施（指定日：週 1 回／指定店舗）ありなしありなしあり必要に応じて実施（指定日：週 1 回）体調不良時、必要に応じて実施（指定日：週 1 回）ありなしありなしありありなしありなしなし居室配膳・下膳なし嗜好に応じた特別な食事ありなしおやつなし理美容サービスなし買い物代行（通常の利用区域）なし買い物代行（上記以外の区域）なし役所手続き代行なし金銭・貯金管理ありやむを得ず行なう場合は、「伊豆高原〈ゆうゆうの里〉入居者預り金等取扱規程」に準じて実施健康管理サービス人間ドックなしありなしありなしあり年 1 回実施＊伊豆高原〈ゆうゆうの里〉診療所へ委託年 1 回実施＊伊豆高原〈ゆうゆうの里〉診療所へ委託定期健康診断なしありなしありなしあり月 1 回実施＊伊豆高原〈ゆうゆうの里〉診療所へ委託月 1 回実施＊伊豆高原〈ゆうゆうの里〉診療所へ委託健康相談なしありなしありなしあり必要に応じて、随時実施必要に応じて、随時実施生活指導・栄養指導なしありなしありなしあり必要に応じて、随時実施必要に応じて、随時実施服薬支援なしありなしありなしあり必要に応じて実施＊処方に準じてセット管理生活リズムの記録（排便・睡眠等）なしありなしありなしあり必要に応じて実施ケアセンターでの医師の診療なしありなしありなしあり週 1 回：指定日＊ｹｱｾﾝﾀｰ利用者で、伊豆高原〈ゆうゆうの里〉診療所を、かかりつけ医として希望する方を対象＊外来診療扱いとなるため、医療保険制度で支給される以外の医療費は自己負担移送サービスなしありなしありなしあり入退院時の同行（協力医療機関）なしありなしありなしあり必要に応じて実施（交通費：実費負担）体調不良時、必要に応じて実施（交通費：実費負担）入退院時の同行（協力医療機関以外）なしありなしありなしあり必要に応じて実施＊施設より片道の道のり 60km 以内に限ります（交通費：実費負担）体調不良時等、必要に応じて実施＊施設より片道の道のり 60km 以内に限ります（交通費：実費負担）入院中の見舞い訪問なしありなしありなしあり週 1 回の指定日に実施＊協力医療機関＊施設より片道の道のり 60km 以内に限ります週 1 回の指定日に実施＊協力医療機関＊施設より片道の道のり 60km 以内に限ります入院中の洗濯物交換・買い物なしありなしありなしあり週 1 回見舞訪問時に実施＊協力医療機関＊施設より片道の道のり 60km 以内に限ります＊洗濯雑費：1 日 129 円（消費税込み）週 1 回見舞訪問時に実施＊協力医療機関＊施設より片道の道のり 60km 以内に限ります＊洗濯雑費：1 日 129 円（消費税込み）余暇活動サ－ビスなしありなしありなしあり季節毎や月極めの行事等は随時実施（参加費等実費）季節毎や月極めの行事等は随時実施（参加費等実費）＊その他、健康体操（毎日）・はつらつ体操（1 回／週）・＊その他、健康体操（毎日）・はつらつ体操（1 回／週）・散歩の会（1 回／週）・ケアセンターリハビリ体操（日散歩の会（1 回／週）・ケアセンターリハビリ体操（日曜日を除く）曜日を除く）買物付き添いなしありなしありなしあり買物ツアー（2 回／月）入退院時・入院中のサービスその他のサービスなし月～金（10：30～15：30）・日（午前のみ）月～金（10：30～15：30）・日（午前のみ）高原倶楽部なしありなしありサークル活動の支援なしありなしあり治療食なしありなしあり葬儀対応なしありなしありありなしなしなしあり必要に応じて支援＊原則：入居者の自主運営／材料費等：実費負担必要に応じて支援＊原則：入居者の自主運営／材料費等：実費負担あり医師の指示に応じて実施（定食料金と同額）医師の指示に応じて実施（定食料金と同額）あり施設内葬儀（葬儀費用：実費負担）施設内葬儀（葬儀費用：実費負担）