別紙様式重要事項説明書記入者名宮原　龍吾記入年月日平成26年9月1日所属・職名担当マネージャー１．事業主体概要事業主体の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先事業主体の名称法人等の種類なしあり営利団体名称（ふりがな）かぶしきがいしゃめっせーじ株式会社メッセージ事業主体の主たる事務所の所在地事業主体の連絡先〒700-0953 岡山県岡山市南区西市５２２番地１電話番号０８６－２４２－１５５１ FAX番号０８６－２４２－１５７７ホームページアドレス事業主体の代表者の氏名及び職名なしあり：http://www.amille.co.jp/ 氏名古江　博職名代表取締役事業主体の設立年月日平成9年5月26日 -1- 事業主体が福山市内で実施する他の介護サービス介護サービスの種類＜居宅サービス＞訪問介護訪問入浴介護訪問看護訪問リハビリテーション居宅療養管理指導通所介護通所リハビリテーション短期入所生活介護短期入所療養介護特定施設入居者生活介護福祉用具貸与特定福祉用具販売＜地域密着型サービス＞定期巡回・随時訪問介護・看護夜間対応型訪問介護認知症対応型通所介護小規模多機能型居宅介護認知症対応型共同生活介護地域密着型特定施設入居者生活介護地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護複合型サービス居宅介護支援＜居宅介護予防サービス＞介護予防訪問介護介護予防訪問入浴介護介護予防訪問看護介護予防訪問リハビリテーション介護予防居宅療養管理指導介護予防通所介護介護予防通所リハビリテーション介護予防短期入所生活介護介護予防短期入所療養介護介護予防特定施設入居者生活介護介護予防福祉用具貸与特定介護予防福祉用具販売＜地域密着型介護予防サービス＞介護予防認知症対応型通所介護介護予防小規模多機能型居宅介護介護予防認知症対応型共同生活介護介護予防支援＜介護保険施設＞介護老人福祉施設介護老人保健施設介護療養型医療施設事業所の名称ありありありありありありありありありありありありなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしｱﾐｰﾕ南蔵王なしなしありありありありありありありなしなしなしなしｱﾐｰﾕ南蔵王なしｱﾐｰﾕ南蔵王なしなしありありなしなしありありありありありありありありありありありありなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしｱﾐｰﾕ南蔵王なしなしありありありありなしなしｱﾐｰﾕ南蔵王なしｱﾐｰﾕ南蔵王なしありありありなしなしなし -2- 所　在　地福山市南蔵王町5-20-10 福山市南蔵王町5-20-25 福山市南蔵王町5-20-25 福山市南蔵王町5-20-10 福山市南蔵王町5-20-25 福山市南蔵王町5-20-25 ２．施設概要施設の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先こみゅにてぃほーむ　あみーゆふくやまじょうとう (ふりがな) 施設の名称コミュニティホーム　アミーユ福山城東施設の所在地施設の連絡先〒721-0973 電話番号 FAX番号ホームページアドレス福山市南蔵王町３丁目３－３１０８４－９７３－２８２００８４－９７３－２８１５なしあり： http://www.amille.co.jp/ 施設の開設年月日平成14年12月15日氏名施設の管理者の氏名及び職名職名施設までの主な利用交通手段後藤　延光ケアアドバイザー山陽自動車道「福山東ＩＣ」から、車で南に約１０分ＪＲ山陽本線「東福山」駅から、徒歩約２０分（約２km）施設の類型及び表示事項介護付有料老人ホーム（一般型特定施設入居者生活介護）居住の権利形態：利用権方式利用料の支払い方式：月払い方式入居時の要件：入居時要支援・要介護介護保険：広島県指定介護保険特定施設（一般型特定施設）介護居室区分：全室個室一般型特定施設である有料老人ホームの介護にかかわる職員体制：３：１以上（介護予防）特定施設入居者生活介護　3471502454号介護保険事業所番号特定施設入居者生活介護の事業の開始年月日又は開始予定年月日、指定又は許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその年月日）平成14年12月15日（介護予防：平成18年4月1日）事業の開始（予定）年月日平成14年12月1日（介護予防：平成18年4月1日）指定の年月日平成20年12月1日（介護予防：平成24年4月1日）指定の更新年月日 -3- ３．従業者に関する事項職種別の従業者の人数及びその勤務形態有料老人ホームの人数及びその勤務形態常勤実人数非専従専従施設長 0 1 生活相談員 0 1 看護職員 1 1 介護職員 1 12 機能訓練指導員 1 0 計画作成担当者 1 0 栄養士 0 0 調理員 0 0 事務員 0 0 0 その他従業者 0 非常勤専従非専従 0 0 0 0 2 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数合計常勤換算人数 1 1 1 1 4 2 21 15.3 1 0.2 1 0.2 0 0 0 0 0 0 0 0 40時間（看護職員は32時間） ※ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。従業者である介護職員が有している資格延べ人数常勤専従非常勤非専従 0 社会福祉士 9 介護福祉士 0 実務者研修 11 介護職員初任者研修 0 介護支援専門員従業者である機能訓練指導員が有している資格常勤延べ人数専従非専従 0 理学療法士 0 作業療法士 0 言語聴覚士 1 看護師及び准看護師 0 柔道整復士 0 あん摩マッサージ指圧師夜勤を行う看護職員及び介護職員の人数夜勤帯平均人数人　数（２２時～５時） 0 看護職員 2 介護職員 -4- 専従非専従 0 0 0 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 非常勤非専従専従 0 0 0 1 0 0 0 0 0 2 0 0 最少時人数（休憩者等を除く） 0 2 0 0 0 0 0 0 特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態実人数常勤非常勤非専従専従専従非専従生活相談員 0 1 0 0 看護職員 1 1 2 0 介護職員 1 12 8 0 機能訓練指導員 1 0 0 0 計画作成担当者 1 0 0 0 その他従業者 0 0 0 0 １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数合計常勤換算人数 1 1 4 2 21 15.3 1 0.2 1 0.2 0 0 40時間（看護職員は32時間） ※ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。従業者である介護職員が有している資格延べ人数常勤専従非専従 0 社会福祉士 9 介護福祉士 0 実務者研修 11 介護職員初任者研修 0 介護支援専門員従業者である機能訓練指導員が有している資格延べ人数常勤専従非専従 0 理学療法士 0 作業療法士 0 言語聴覚士 1 看護師及び准看護師 0 柔道整復士 0 あん摩マッサージ指圧師管理者の他の職務との兼務の有無管理者が有している当ありなし該業務に係る資格等非常勤専従 0 0 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 非常勤専従 0 0 0 1 0 0 特定施設入居者生活介護の利用者に対する看護職員及び介護職員の常勤換算方法による人数の割合 -5- 非専従非専従 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 あり資格等の名称介護福祉士 42.20% 従業者の当該介護サービスに係る業務に従事した経験年数等看護職員介護職員非常勤常勤常勤非常勤 1 前年度１年間の採用者数 0 3 0 0 前年度１年間の退職者数 0 5 3 業務に従事した経験年数 0 1年未満の者の人数 0 2 0 生活相談員常勤非常勤 0 0 0 0 0 0 1年以上3年未満の者の人数 0 1 3 1 0 0 3年以上5年未満の者の人数 0 0 1 1 0 0 5年以上10年未満の者の人数 0 0 5 5 1 0 10年以上の者の人数 2 0 1 機能訓練指導員常勤非常勤 0 0 0 0 0 0 0 計画作成担当者常勤非常勤 0 0 0 0 前年度１年間の採用者数前年度１年間の退職者数業務に従事した経験年数 1年未満の者の人数 1年以上3年未満の者の人数 3年以上5年未満の者の人数 5年以上10年未満の者の人数 10年以上の者の人数従業者の健康診断の実施状況 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 なし 0 あり -6- ４．サービスの内容施設の運営に関する方針本事業所では、自立した生活が困難になった入居者に対して、その心身の特性を踏まえ、入居者の要介護状態の軽減又は悪化の防止に資するよう、その目標を設定し、計画的に行うこととする。又、入居者が尊厳ある自立した日常生活を営むことができるように、食事、入浴、排泄等の日常生活場面での世話や機能訓練などの介護、その他必要な援助を適切に行うものとし、入居者の意思及び人格を尊重し、常に入居者の立場に立ったサービスの提供に努めるものとする。事業に当っては、事業所所在地の市町村、介護施設、協力医療機関に加え、他の事業者、保健医療・福祉サービスを提供する者との連携に努めるものとする。介護サービスの内容、利用定員等個別機能訓練の実施（介護報酬の加算）の有無夜間看護体制加算（介護報酬の加算）の有無医療機関連携加算（介護報酬の加算）の有無人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況協力医療機関の名称（協力の内容）協力歯科医療機関ありなしなしありなしありありなし別　紙医療法人叙叙会　福山第一病院ちょう外科医院往診医の派遣(内科）・日常の健康相談・入院を要する場合の斡旋等についても提携しています。なしありその名称医療法人　みずほ会　蔵王歯科医院（協力の内容）往診医の派遣要介護時における居室の住み替えに関する事項要介護時に介護を行う場所お客様の居室に手介護を行います。介護を要する状態になったことによる居室の住み替えはございません。 -7- 入居後に居室を住み替える場合一時介護室へ移る場合判断基準・手続について（その内容）　なし追加的費用の有無居室利用権の取扱い（その内容）　なしなしあり入居一時金償却の調整の有無従前の居室からの面積の増減の有無従前居室との仕様の変更便所の変更の有無浴室の変更の有無洗面所の変更の有無台所の有無その他の変更の有無（その内容）　なしなしなしありありなしなしなしなしなしありありありありあり追加的費用の有無居室利用権の取扱い（その内容）　なしなしあり入居一時金償却の調整の有無従前の居室からの面積の増減の有無従前居室との仕様の変更便所の変更の有無浴室の変更の有無洗面所の変更の有無台所の有無その他の変更の有無（その内容）　なしなしなしありありなしなしなしなしなしありありありありあり介護居室へ移る場合判断基準・手続について（その内容）　なし -8- その他（　）判断基準・手続について（その内容）　なしなしあり追加的費用の有無居室利用権の取扱い（その内容）　なしなしあり入居一時金償却の調整の有無従前の居室からの面積の増減の有無従前居室との仕様の変更便所の変更の有無浴室の変更の有無洗面所の変更の有無台所の有無その他の変更の有無（その内容）　なしなしなしありありなしなしなしなしなしありありありありありなしなしなしありありあり施設の入居に関する要件自立している者を対象要支援の者を対象要介護の者を対象留意事項なし１．事業者は、入居者が以下のいずれかに該当するときには、3ヶ月の予告期間をおいて契約を解除することができる。ただし、契約の解除に際しては、入居者の事情を十分に斟酌し、身元保証人も含めた協議の上、決定するものとする。 ①入院又は外泊が連続して２ヶ月を超えるとき、又は予想されるときで、復帰の目途がたたないとき。ただし、退去後に入居者が復帰を希望する場合、事業者は他の事業所への入居も含めてその実現に努めるものとする。 ②共同生活の秩序を著しく乱し、他の入居者に迷惑をかける恐れがあるとき。ただし、この場合は、事業者の一方的な判断によらず、入居者及び身元保証人に対し、弁明の機会を与えるものとする。 ③利用料等その他の支払いを怠って、その滞納期間が２ヶ月を超え、催告をしたにもかかわらず支払いの意思がしめされないとき。 ④不正の手段によって入居したとき。 ⑤提出書類等で虚偽の申告があったとき。 ⑥常時医療行為が必要となるなど、入居者の身体状況が事業者の介護の範囲をこえたとき。ただし、この場合は、医師の意見を聞き、一定の観察期間を経た上契約の解除の内容で、入居者及び身元保証人の同意を得るものとすること。２． (1)入居者は、退去予定日の属する月の前月末日までに、事業者の定める退去届を事業者に提出し、その退去届に記載された退去予定日をもって、契約を解除することができる。 (2)前月の末日までに退去届を提出せずに本契約を解除する場合は、入居者は、事業者に違約金として１ヶ月分の家賃と管理費を支払うものとする。 (3)入居者が入居開始可能日前に契約解除する場合について、事業者は、既受領金の全額を返還するものとする。３．契約は、次の場合に終了する。 ①入居者が死亡したとき。 ②事業者が１．に基づき契約の解除を通告し、予告期間が満了したとき。 ③入居者が２．（１）の退去届を事業者に提出し、次月の退去予定日が到来したとき。体験入居の内容入居定員その他 3日間のみ。食費のみ徴収（1日：1,000円/消費税別） 42名 -9- 入居者の状況入居者の人数（報告に関する計画の基準日の前月末日）要介護１要介護２要介護３要介護４要介護５ 65歳未満 65歳以上75歳未満 75歳以上85歳未満 85歳以上 0 0 5 4 0 0 4 7 0 0 0 4 0 0 1 5 0 0 2 3 要支援１要支援２自立 65歳未満 0 0 0 65歳以上75歳未満 0 0 0 0 75歳以上85歳未満 0 1 85歳以上 1 0 4 入居者の平均年齢入居者の男女別人数 9　人男性入居率（一時的に不在となっている者を含む。）前年度の有料老人ホームを退居した者の人数 87.5　歳 32　人 97.6　％女性要介護１要介護２要介護３要介護４要介護５自宅等社会福祉施設医療機関死亡者その他 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 自立１年未満 5 0 0 0 8 0 0 1 0 3 1 要支援１要支援２自宅等 0 社会福祉施設 0 医療機関 0 死亡者 0 その他 0 入居者の入居期間入居期間６ヶ月未満６ヶ月以上入居者数 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 １年以上５年未満 9 ５年以上１０年未満 10 - 10 - 合計 0 0 12 23 合計 0 0 1 5 10 合計 0 1 3 11 2 合計 1 0 0 0 0 １０年以上１５年未満１５年以上 7 0 施設、設備等の状況建物の構造居室の状況建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物区分室数一般居室個室なしあり一般居室相部屋ありなし介護居室個室ありなし介護居室相部屋ありなし一時介護室ありなし共用便所の設置数 3 個室の便所の設置数 42 浴室の設備状況浴室の数浴室の面積浴室３２階一般浴 1 7.89 なしありなしあり 1の居室の床面積㎡㎡㎡㎡ 14.65㎡㎡㎡㎡㎡㎡㎡ 3 3 100 42 浴室４３階一般浴 1 7.89 なしあり人数 42 うち男女別の対応が可能な数うち車椅子等の対応が可能な数個室における便所の設置割合うち車椅子等の対応が可能な数浴室２浴室１１階 1階特殊浴一般浴 1 2 12.21 7.4 その他、浴室の設備に関する事項食堂（多目的室・機能回復訓練室兼用）食堂の設備状況 1階：159.13㎡　2階：172.36㎡　3階：167.40㎡テーブル椅子テレビ等配置入居者等が調理を行う設備状況その他、共用施設の設備状況なしあり（その内容）医務室、談話室（応接室）、洗濯室、共同トイレ、ヘルパー室、宿直室、エレベーター、倉庫、駐車場、などバリアフリーの対応状況（その内容）　居室だけでなく全ての教養施設において高齢者の生活に配慮し、建物全体がバリアフリーになっています。緊急通報装置の設置状況外線電話回線の設置状況テレビ回線の設置状況施設の敷地に関する事項敷地の面積事業所を運営する法人が所有抵当権の設定賃貸(借地）ありなし施設の建物に関する事項建物の構造建物の延床面積事業所を運営する法人が所有抵当権の設定貸借（借家）なしありなしなしなし一部あり一部あり一部ありなし一部ありなし各居室内にあり各居室内にあり各居室内にあり 850.04㎡契約期間始契約の自動更新なし契約期間始契約の自動更新 - 11 - －ありあり終なし－あり鉄骨造３階建 1478.26㎡一部ありありなしあり 2002/12/15 2022/12/14 終ありなし利用者からの苦情に対応する窓口等の状況事業主体や施設に設置している利用者からの苦情に対応する窓口窓口の名称アミーユお客様相談室０１２０－５７－２２５５電話番号午前９時～午後６時平日対応している時定休日土曜間日曜・祝日定休日定休日等土曜日、日曜日、祝日、年末年始は定休日です。窓口の名称電話番号対応している時間施設窓口（生活相談員が受ける）０８４－９７３－２８２０午前９時～午後６時平日定休日土曜日曜・祝日定休日定休日等土曜日・日曜日・祝日は定休日です。また、適切な場所に「ご意見・ご要望カード」を設置し、迅速かつ適切に対応するよう努力します。上記以外の利用者からの苦情に対応する主な窓口等広島県国民健康保険団体連合会窓口の名称０８２－５５４－０７８３電話番号午前９時～午後５時平日対応している時定休日土曜間日曜・祝日定休日定休日等土曜日、日曜日、祝日、年末年始は定休日です。またはそれぞれ保険者である自治体の介護保険課の苦情申立機関に苦情を申し立てることが出来ます。窓口の名称福山市役所保健福祉局介護保険課電話番号０８４－９２８－１１６６平日対応している時午前８時３０分～午後５時１５分土曜間定休日日曜・祝日定休日定休日等土曜日、日曜日、祝日、年末年始は定休日です。またはそれぞれ保険者である自治体の介護保険課の苦情申立機関に苦情を申し立てることが出来ます。サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応損害賠償責任保険の加入状況なしあり（その内容）「福祉事業者総合賠償責任保険」三井住友海上火災保険株式会社その他、介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応に関することあり（その内容）なしサービスの提供内容に関する特色等（その内容）本事業所では、お一人おひとりの生活、想いを大切にし、それぞれのニーズに基づいたオーダーメイドケアを個別プランに基づき提供いたします。利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況なしあり実施した年月日当該結果の開示状況なしあり第三者による評価の実施状況あり実施した年月日なし実施した評価機関の名称当該結果の開示状況なしあり - 12 - ５．利用料金利用料の支払い方式一時金方式月払い方式選択方式敷金円（家賃の　ヶ月分）一時金方式一時金及び月単位で支払う利用料年齢に応じた金額設定なしあり要介護状態に応じた金額設定なしあり料金プラン月額内訳プラン名称一時金家賃相介護光熱計食費管理費当額費用水費 ※介護保険サービスの自己負担額は含まない。家賃相当額 ※介護保険サービスの自己負担額は含まない。介護費用算定根拠食費光熱水費管理費一時金一時金の償却に関する事項償却開始日の設定初期償却率（％）入居日想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額権利金等（※）の額 ※平成24年3月31日までに老人福祉法第29条第1項の規定により届出がされた施設に限る。償却年月数（想定居住期間）契約修了時返還金の算定方法及び返還金の例なしあり（保全先）保全措置の実施状況三月以内の契約修了による返還金について三月の起算日入居日契約修了日までの利用期間に係る利用料及び原状回復のための費用の算定方法一時金の支払方法 - 13 - 月払い方式月単位で支払う利用料年齢に応じた金額設定要介護状態に応じた金額設定料金プランありありなしなしプラン名称月額計家賃相（消費税当額別）プラン名なし（30日の場合） 126,300 76,300 介護費用 - 内訳食費（消費税別） 30,000 光熱水費管理費（消費税別） 0 20,000 ※介護保険サービスの自己負担額は含まない。家賃相当額支払地代家賃額を考慮し、近隣の同業種の家賃額と同水準にて設定 ※介護保険サービスの自己負担額は含まない。介護費用算定根拠食費光熱水費管理費 1,000円（1日）＜おやつ代を含む＞消費税別 ※1ヶ月　28日の場合、28,000円（消費税別）～ 31日の場合、31,000円（消費税別）居室内使用分は別途請求水道光熱費（共用部のみ）、事務経費、衛生管理費、保守管理費等一時金方式・月払い方式共通介護保険サービスの自己負担額内容 ※要介護度に応じて介護費用の１割を徴収する。ありなし人員配置が手厚い場合の介護サービス（再掲）内容円（　月額　・　日額　）利用料算定根拠支払い月単位（日割りの有無　あり　・　なし　）方法利用者の個別的な選択による生活支援サービス利用料あり個別的な選択による生活支援サービスなし算定根拠料金改定の手続基本利用料金等が経済事情の変動、公租公課の増額、近隣の同業種の利用料との比較等によって著しく不相当となったときは、１か月前に通知し、運営懇談会を経て、利用料等を改定する。 - 14 - ６．その他有料老人ホーム設置時の老人福祉法第２９条第１項に規定する届出ありなし有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項なしあり（その内容）添付書類：「介護サービス等の一覧表」 ※ 様説明年月日平成　年　月　日説明者署名 ※ 契約を前提として説明を行った場合は、説明を受けた者の署名を求める。 - 15 - 別　添介護サービス等の一覧表特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス介護サービス食事介助排泄介助・おむつ交換おむつ代入浴（一般浴）介助・清拭特浴介助身辺介助（移動・着替え等）機能訓練通院介助（協力医療機関）通院介助（協力医療機関以外）生活サービス居室清掃リネン交換日常の洗濯居室配膳・下膳入居者の嗜好に応じた特別な食事おやつ理美容師による理美容サービス買い物代行（通常の利用区域）買い物代行（上記以外の区域）役所手続き代行金銭・貯金管理健康管理サービス定期健康診断健康相談生活指導・栄養指導服薬支援生活リズムの記録（排便・睡眠等）入退院時・入院中のサービス移送サービス入退院時の同行（協力医療機関）入退院時の同行（協力医療機関以外）入院中の洗濯物交換・買い物入院中の見舞い訪問特定施設入居者生活介護費、各種一時金、月額の利用料等で、実施するサービス別途利用料を徴収した上で、実施するサービスなしなしなしなしなしなしなしなしなしありありありありありありありありありなしなしなしなしなしなしなしなしなしありありありありありありありありありなしなしなしなしなしなしなしなしなしありありありありありありありありありなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしありありありありありありありありありありありなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしありありありありありありありありありありありなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしありありありありありありありありありありありなしなしなしなしなしありありありありありなしなしなしなしなしありありありありありなしなしなしなしなしありありありありありなしなしなしなしなしありありありありありなしなしなしなしなしありありありありありなしなしなしなしなしありありありありあり - 16 - 備　考実費実費買物代実費証明書類等実費