｢ケアホーム偕楽園ケアホーム偕楽園｣偕楽園｣重要事項説明書記入者名田尻正己記入年月日平成 22 年 1 月 1 日所属・職名施設長１．事業主体の事業主体の概要事業主体の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他連絡先事業主体の名称事業主体の主たる事務所の所在地事業主体の連絡先事業主体の代表者の氏名及び職名事業主体の設立年月日法人等の種類なし名シマヅサンギョウカブシキカイシャ島津産業株式会社称あり株式会社〒874-0904 別府市大字南立石２１７０番地の１５電話番号 0977―21―3434 FAX 番号 0977―26―5588 ホームページアドレスなし氏名三職名代表取締役昭和４０年あり浦２月１日繁事業主体が当該都道府県内で実施する他の介護サービス介護サービスの種類事業所の名称所在地 <居宅サービス> 偕楽園指定訪問介護事業所別府市大字南立石２１７０番地の１５偕楽園デイサービスセンター別府市大字南立石２１７０番地の１５なし偕楽園介護保険サービスセンター別府市大字南立石２１７０番地の１５ありなし偕楽園指定訪問介護事業所別府市大字南立石２１７０番地の１５介護予防訪問入浴介護介護予防訪問看護介護予防訪問リハビリテーション介護予防居宅療養管理指導ありありありありなしなしなしなし介護予防通所介護ありなし偕楽園デイサービスセンター別府市大字南立石２１７０番地の１５ありありありありありありなしなしなしなしなしなしありありありありなしなしなしなしありなしありありなしなし訪問介護ありなし訪問入浴介護訪問看護訪問リハビリテーション居宅療養管理指導ありありありありなしなしなしなし通所介護ありなしありありありありありありなしなしなしなしなしなしありありありなしなしなし認知症対応型共同生活介護ありなし地域密着型特定施設入居者生活介護地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護ありなしありなしあり介護予防訪問介護通所リハビリテーション短期入所生活介護短期入所療養介護特定施設入居者生活介護福祉用具貸与特定福祉用具販売 <地域密着型サービス> 夜間対応型訪問介護認知症対応型通所介護小規模多機能型居宅介護居宅介護支援 <居宅介護予防サービス> 介護予防通所リハビリテーション介護予防短期入所生活介護介護予防短期入所療養介護介護予防特定施設入居者生活介護介護予防福祉用具貸与特定介護予防福祉用具販売 <地域密着型介護予防サービス> 介護予防認知症対応型通所介護介護予防小規模多機能型居宅介護介護予防認知症対応型共同生活介護介護予防 <介護保健施設> 介護老人福祉施設介護老人保健施設介護療養型医療施設２．施設の施設の概要施設の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先ケアホームカイラクエンケアホーム偕楽園施設の名称施設の所在地施設の連絡先〒874-0904 別府市大字南立石２１７０番地の１５電話番号 0977－27－5560 FAX 番号 0977－26－0555 ホームページアドレスなし施設の開設年月日施設管理者の氏名及び職名あり：http://www.kairakuen-sunny.com 平成１６年４月１日氏名田尻正己職名施設長施設までの主な交通手段別府駅より亀の井バス南立石中津留バス停より徒歩５００ｍ施設の類型及び表示事項特定施設及び介護予防特定施設入居者生活介護介護保険事業者番号４４７０２０１１９７特定施設入居者生活介護の事業の開始年月日又は開設予定面月日、指定又は許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその年月日）事業開始（予定）年月日平成１６年４月１日指定の年月日平成１６年４月１日指定の更新年月日３．従事者に従事者に関する事項する事項職種別の従業者の人数及びその勤務形態有料老人ホームの人数及びその勤務形態実人員常専従勤非非専従専常勤従合非専従常勤換算人数計施設長１１ 1.0 生活相談員 2 ２ 2.0 看護職員 1 １ 2 1.75 介護職員 12 4 18 15.9 機能訓練指導員 1 １ 1.0 計画作成担当者 1 １ 1.0 3 3 3.0 １ 0.75 2 栄養士調理員事務員その他の従業者１１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 ※ ４０時間常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人員を常勤の従業者の人数に換算した人数を言う。従業者である介護職員が有している資格常延べ人員専勤従非専従非専従常勤非専従社会福祉士介護福祉士 2 3 10 1 介護職員基礎研修訪問介護職１級２級３級 1 介護支援専門員従業者である機能訓練指導員が有している資格延べ人員常専従勤非専従非専従常勤非専従理学療法士作業療法士言語聴覚士看護師及び準看護師 1 柔道整復士あん摩マッサージ指圧師夜勤を行う看護職員及び介護職員の人数最少時の人数（宿直の従事者を除いた人員）２平均時の人数２特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態実常人数専勤従非専従非専従生活相談員 2 看護職員 1 １介護職員 12 4 機能訓練指導員計画作成担当者合非専従常勤換算人数計２ 2.0 2 1.75 18 15.9 1 １ 1.0 1 １ 1.0 その他の従業者 2 1 １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 ※ 常勤 0.75 ４０時間常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人員を常勤の従業者の人数に換算した人数を言う。従業者である介護職員が有している資格常延べ人員専従勤非専従非専従常勤非専従社会福祉士介護福祉士 2 3 10 1 介護職員基礎研修訪問介護職１級２級３級 1 介護支援専門員従業者である機能訓練指導員が有している資格延べ人員常専従勤非専従非専従常勤非専従理学療法士作業療法士言語聴覚士看護師及び準看護師 1 柔道整復士あん摩マッサージ指圧師管理者の他の職務との兼務の有無管理者が有している当該事業に係る資格等なしありあり資格の名称特定施設入居者生活介護の利用者に対する看護職員及び介護職員の常勤換算方法による人員の割合なし 2.8：1 従業者の当該介護サービスにかかる業務に従事した経験年数看護職員常勤介護職員非常勤生活相談員常勤非常勤 1 1 2 3 １年未満の人数 1 1 １年以上３年未満の人数 5 1 4 4 前年度１年間の採用者数前年度１年間の退職者数 1 常勤非常勤業務に従事した経験年数３年以上５年未満の人数 1 1 ５年以上 10 年未満の人数 1 2 1 １０年以上の者の人数機能訓練指導員常勤非常勤計画作成担当者常勤非常勤前年度１年間の採用者数前年度１年間の退職者数業務に従事した経験年数１年未満の人数１年以上３年未満の人数 1 1 ３年以上５年未満の人数５年以上 10 年未満の人数１０年以上の者の人数従業者の健康診断の実施状況なしあり４．サービスのサービスの内容施設の運営に関する方針入居者が、快適な生活を営むことができるよう、健全な施設造りに勤め常に入居者と職員との暖かい人間関係のもと、終生尊厳のある人生が送れるよう援助し、安心して生活ができるよう施設運営を目指します。介護サービスの内容、利用定員等個別機能訓練の実施（介護報酬の加算）の有無なしあり夜間看護体制加算（介護報酬加算）の有無なしあり人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無なしあり利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況別紙協力医療機関の名称畑病院・別府中央病院・向井病院（協力の内容）入居者が高齢であり何らかの慢性疾患を持っているケースが多いこと、あるいは老化から罹病しやすい状態や環境にあるため、医療受診、治療に協力を行う。協力歯科医療機関なしあり谷口歯科医院（協力の内容）入居者が高齢であり口腔に監視何らかの障害を持っているケースが多いことから、歯科の受診治療に協力を行う。要介護時における居室の住み替えに関する事項要介護時に介護を行う場所なしあり入居後に居室を住み替える場合一時介護室へ移る場合判断基準・手続きについて（その内容）追加的費用の有無なしあり居室利用権の取扱いなしあり入居一時金償却の調整の有無なしあり従前の居室からの面積の増減の有無なしあり便所の変更の有無なしあり浴室の変更の有無なしあり洗面所の変更の有無なしあり台所の有無なしありその他の変更の有無（その内容）なしあり追加的費用の有無なしあり居室利用権の取扱い（その内容）なしあり入居一時金償却の調整の有無なしあり従前の居室からの面積の増減の有無なしあり便所の変更の有無なしあり浴室の変更の有無なしあり洗面所の変更の有無なしあり台所の有無なしありその他の変更の有無（その内容）なしあり（その内容）従前居室との仕様の変更介護居室へ移る場合判断基準・手続きについて（その内容）従前居室との仕様の変更なしありなしあり入居一時金償却の調整の有無なしあり従前の居室から面積の増減の有無なしあり便所の変更の有無なしあり浴室の変更の有無なしあり洗面所の変更の有無なしあり台所の有無なしありその他の変更の有無なしあり自立している者を対象なしあり要支援の者を対象なしあり要介護の者を対象なしありその他判断基準･手続きについて（その内容）追加的費用の有無居室利用権の取扱い（その内容）従前居室との仕様の変更（その内容）施設入居に関する要件留意事項契約解除の内容体験入居の内容入居定員その他夫婦での入居については、一方が自立配偶者であっても入居可能特定施設及び介護予防特定施設入居者生活介護利用契約書第５章「契約の終了」による一泊三食付利用料 8,400 円（居居室が空室の場合のみ利用可能）５０人入居者の状況入居者の人数（報告書に関する計画の基準日の前月末日）要介護３要介護４要介護５合計要介護１要介護２６５歳以上７５歳未満２１７５歳以上８５歳未満３３１１２１０８５歳以上７５６２１２１要支援１要支援２６５歳未満自立１４経過的要介護合計６５歳未満６５歳以上７５歳未満１１６７５歳以上８５歳未満３３８５歳以上２２１入居者の平均年齢１６８６．７１歳入居者の男女別人員男性１８人女性３０人入居率（一時的に不在となっている者を含む）９６％前年度の有料老人ホームを退去したした者の人数要介護１自宅等要介護２要介護３ 2 2 要介護４要介護５合計 4 社会福祉施設医療機関 2 死亡者 2 その他 1 自 3 4 2 5 4 14 1 立要支援１経過的要介護要支援２合計自宅等社会福祉施設医療機関死亡者その他入居者の入居期間入居期間入居者数６ヶ月未満６ヶ月以上１年未満 5 4 １年以上５年未満 24 ５年以上１０年未満 15 １０年以上１５年未満１５年以上施設、設備等の状況建物の構造居室の状況建築基準法第 2 条第 9 号の 2 に規定する耐火構造物建築基準法第 2 条第 9 号の 3 に規定する準耐火構造物区分室数人数一般居室個室ありなし一般居室相部屋ありなし介護居室個室ありなしありなしありなし介護居室相部屋一時介護室共用便所の設置数個室の便所の設置数浴室の設備状況４９なしなしありあり１の居室の床面積㎡㎡㎡㎡ 18.72～ 27.96 ㎡㎡㎡㎡㎡㎡㎡うち男女別の対応が可能な数１うち車いす等の対応が可能な数３個室における便所の設置割合１００％４９うち車いす等の対応が可能な数４９個浴大浴槽特殊浴槽リフト浴３１１１０その他、浴室の設備に関する事項空調設備・ナースコールの設置食堂の設置状況 50 人収容のラウンジの設置入居者等が調理を行う設備状況なしありその他、共用施設の設置状況なしあり（その内容）図書コーナー・談話コーナー・マッサージ器の設置バリアフリーの対応状況（その内容）全館バリアフリー対応緊急通報装置の設置状況なし一部あり各居室内にあり各居室内にあり外線電話回線の設置状況なし一部あり各居室内にあり各居室内にありテレビ回線の設置状況なし一部あり各居室内にあり各居室内にあり施設の敷地に関する事項敷地の面積５，３８４．８８㎡事業所運営する法人が所有なし一部ありあり抵当権の設定なしあり貸借（借地）契約期間始 2004/04/01 終 2032/03/31 ありなし契約の自動更新なしあり施設の建物に関する事項建物の延床面積２，２０７．８９㎡事業所を運営する法人が所有なし一部ありありあり抵当権の設定なし賃借（借地）契約期間始終なしある契約の自動更新なしあり４利用者からの苦情に対応する窓口等の状況事業主体や施設に設置している利用者からの苦情に対応する窓口窓口の名称苦情相談生活相談員末吉奈津子電話番号（苦情相談等検討委員会）０９７７－２７－５５６０対応している時間平日９：００～土曜－日曜･祝日－定休日等１８：００－上記以外の利用者からの苦情に対する主な窓口等窓口の名称苦情相談生活相談員末吉奈津子電話番号（苦情相談等検討委員会）０９７７－２７－５５６０対応している時間平日９：００～土曜－日曜･祝日－定休日等１８：００－サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応損害賠償責任保険の加入の有無（その内容）あいおい損害保険株式会社ありなし介護保険・社会福祉事業者総合保険加入その他、介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応に関すること（その内容）なしありサービスの提供内容に関する特色等（その内容）（介護理念）１．人間性を尊重した意欲ある介護２．温もりと誠実に満ち溢れた暖かい介護３．責任と愛情を持って信頼される介護利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見を把握する取組みの状況なしあり実施した年月日当該結果の開示状況平成２１年 5 月なしありなしあ第三者による評価の実施状況実施した年月日なしあり実施した評価機関の名称当該結果の開示状況り５.利用料金年齢による一時金の料金が異なる場合なしありなあり一時金に関する費用 ①居室に要する一時金（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）し名称最低の額１夫婦２人の入居の場合人の入居の場合最高の額万円１００万円最低の額最高の額１８０万円２００万円最低の額最高の額人の入居の場合円一時金の償却に関する事項償却開始入居をした月上記以外初期償却率（％）償却月数解約時返戻金の算定方法最多価格帯円戸最多価格帯円戸最多価格帯円円なし（その内容）戸あり３０％６０月入居一時金×７０％－（入居一時金×70％×入居月数／60）保全処置の実施状況なしあり ②利用者の選定による介護サービス利用料（その内容）株式会社鶴見運送が保証なし（人員配置が手厚い場合の介護サービス）（「あり」の場合、その内容及び利用料）あり「あり」の場合、介護保険給付及び利用者負担分による収入によってまかなえない額に充当するものとしての合理的な積算根拠なしあり名称一時金の償却に関する事項償却開始入居をした月なしサービス提供を開始したつき上記以外ありなしあ（その内容）り初期償却率（％）償却月数解約時返戻金の算定方法保全措置の実施状況なしあり（その内容） ③利用者の個別的な選択による介護サービス利用料（「あり」の場合、その内容及び利用料）名なしありなしありありあり称一時金の償却に関する事項入居をした月償却開始サービス提供を開始したつき上記以外なし（その内容）初期償却率（％）償却月数解約時返戻金の算定方法保全措置の実施状況なしあり（「あり」の場合、その内容） ④その他に要する一時金なし（「あり」の場合、その内容及び利用料）名称解約時返戻金の算定方法保全措置の実施状況なしあり（「あり」の場合、その内容）一時金に対する留意事項等なしあり（「あり」の場合、その内容）介護保険給付以外のサービスに要する費用月額の場合の利用料の額１３９，０００～１４９，０００円管理費なしあり３６，７５０円（「あり」の場合、その使途）共用部分に維持管理費、事務費、生活サービス等にかかる人件費、他食費なしあり（「あり」の場合、その使途）一日三食の食材費及び調理関係職員の人件費光熱水費なし４７，２５０円あり居室の電気料については自己負担利用者の個別的な選択による介護サービス利用料人員配置が手厚い場合の介護サービス（「あり」の場合、その内容及び利用料）なしあり「あり」の場合、介護保険給付及び利用者負担分による収入によって賄えない額に充当するものとして合理的な積算方法個別的な選択による介護サービス（「あり」の場合、その内容及び利用料）家賃相当額なしありなしありなしあり５５，０００～６５，０００円その他に必要な月額利用料（「あり」の場合、その内容及び利用料）その他、一時金及び利用料以外に必要な利用料なしありなしあり（「あり」の場合、その内容及び利用料）添付書類:「介護サービス等の一覧表」利用者氏名：印署名代行者氏名：印署名代行者続柄：説明年月日平成年月説明者署名 ※契約を前提として説明を行った場合は、説明を受けた者の署名を求める。日印介護サービス食事介助排泄介助･おむつ交換おむつ代入浴（一般浴）介助･清拭特浴介助身辺介助（移動･着替え等）機能訓練通院介助（協力医療機関）通院介助（協力医療機関以外）生活サービス居室清掃リネン交換日常の洗濯居室配膳・下膳入居者の嗜好に応じた特別な食事おやつ理美容師による理美容サービス買い物代行（通常の利用区域）買い物代行（上記以外の区域）役所手続き代行金銭･貯金管理健康管理サービス定期健康診断健康相談生活指導･栄養指導服薬指導生活リズムの記録（排便･睡眠等）入退院時･入院中のサービス移送サービス入退院時の同行（協力医療機関）入退院時の同行（協力医療機関以外）入院中の洗濯物交換･買い物入院中の見舞い訪問別紙介護サービス等の一覧表なしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしありありありありありありありありありありありありありありありありありありありありありありありありありありありありありありありありありありありなしなしなしなしなしありありありありありありありありありありなしなしなしなしなしありありありありありなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしありありありありありありありありありありありなしなしなしなしなしなしなしなしなしありありありありありありありありありなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしありありありありありありありありありありありありありありありありありありありあり特定施設入居者生特定施設入居者生活別途利用料を徴収活介護費で、実施す介護費、各種一時金、したうえで、実施す月額の利用料等で、るサービスるサービス実施するサービス備考