基準日平成27年5月1日現在別紙様式重要事項説明書施設名フローレンスケア荻窪定員・室数 30 人・ 30 室有料老人ホームの類型・表示事項類介護付（一般型）型居住の権利形態利用権方式利用料の支払方式前払金方式入居時の要専用型（要介護のみ）件特定施設入居者生活介護（一般型）介護保険の利用分定員１人介護に関わる職員体制 3：1以上居室区１事業主体営利法人法人等の種別名ｸﾄﾞｳｹﾝｾﾂｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ称ﾌﾘｶﾞﾅ名 225-0003 〒主たる事務所の所在地連絡先工藤建設株式会社称神奈川県横浜市青葉区新石川4丁目33番地10 電話番号 045-911-5736 (介護事業運営本部) ファックス番号 045-911-5737 (介護事業運営本部) ホームページ http://www.kudo.co.jp 代表者職氏名役職名代表取締役設立年月主な事業氏名工藤英司日昭和46年7月1日・建設事業（建築・土木の設計及び施工）・住宅事業（設計・施工及び不動産販売）・介護事業フローレンスケアたかつ（デイサービス・認知症対応グループホーム）フローレンスケア美しが丘（介護付き有料老人ホーム）フローレンスケアたまプラーザ（介護付き有料老人ホーム）フローレンスケア港南台（介護付き有料老人ホーム・デイサービス）等フローレンスケア宿河原（介護付き有料老人ホーム）フローレンスケア聖蹟桜ヶ丘（介護付き有料老人ホーム）フローレンスケア芦花公園（介護付き有料老人ホーム）フローレンスケア横浜森の台（介護付き有料老人ホーム）フローレンスケア宮前平（介護付き有料老人ホーム）フローレンスケア溝の口（介護付き有料老人ホーム）事業主体が東京都内で実施する介護保険制度による指定介護サービス介護サービスの種類箇所数主な事業所の名称＜居宅サービス＞訪問介護なし訪問入浴介護なし訪問看護なし訪問リハビリテーションなし 1 / 12 ページ所在地居宅療養管理指導なし通所介護なし通所リハビリテーションなし短期入所生活介護なし短期入所療養介護なし特定施設入居者生活介護 3 福祉用具貸与なし特定福祉用具販売なしフローレンスケア聖蹟桜ヶ丘フローレンスケア芦花公園府中市日新町5-53-1 世田谷区南烏山2-32-28 フローレンスケア聖蹟桜ヶ丘フローレンスケア芦花公園府中市日新町5-53-1 世田谷区南烏山2-32-28 ＜地域密着型サービス＞定期巡回・随時訪問介護・看護なし夜間対応型訪問介護なし認知症対応型通所介護なし小規模多機能型居宅介護なし認知症対応型共同生活介護なし地域密着型特定施設入居者生活介護なし地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護なし複合型サービスなし居宅介護支援なし＜居宅介護予防サービス＞介護予防訪問介護なし介護予防訪問入浴介護なし介護予防訪問看護なし介護予防訪問リハビリテーションなし介護予防居宅療養管理指導なし介護予防通所介護なし介護予防通所リハビリテーションなし介護予防短期入所生活介護なし介護予防短期入所療養介護なし介護予防特定施設入居者生活介護 2 介護予防福祉用具貸与なし介護予防特定福祉用具販売なし＜地域密着型介護予防サービス＞介護予防認知症対応型通所介護なし介護予防小規模多機能型居宅介護なし介護予防認知症対応型共同生活介護なし介護予防支援なし＜介護保険施設＞介護老人福祉施設なし介護老人保健施設なし介護療養型医療施設なし 2 / 12 ページ２事業所概要名称所在地連絡先ホームペーﾌﾛｰﾚﾝｽｹｱｵｷﾞｸﾎﾞﾌﾘｶﾞﾅ名フローレンスケア荻窪称 167-0051 〒東京都杉並区荻窪2丁目4番地29号号 03-5347-2531 ファックス番号 03-5347-2532 電話番ジ http://www.good-care.jp/ 第1371505304号介護保険事業所番号管理者職氏名役職名ホーム長氏名菅根雄一郎事業開始年月日平成 20 年 7 月 1 日届日平成 20 年 5 月 30 日届出上の開設年月日平成 20 年 7 月 1 日出年月特定施設入居者生活介護新規指定年月日（初回）平成 20 年 7 月 1 日指定の有効期間平成 26 年 6 月 30 日まで - 新規指定年月日（初回）介護予防特定施設入居者生活介護指定の有効期間 - まで事業所へのアクセス JR荻窪駅下車荻窪駅からホームまで約1,100ｍ施設・設備等の状況敷地抵当権なし権利形態 1262.45 ㎡賃貸借抵当権なし延床面積 1133.28 ㎡賃貸借権利形態面積物階数構造居室時介護 2 階うち有料老人ホーム分地上 2 地下 0 階階有料老人ホームなし契約期間建物自動更新建築物用途区分（平成20年7月1日所浴室） ∼ 平成46年11月30日定員室数 1階 1人 10 15 ㎡ ∼ 15 ㎡ 2階 1人 20 15 ㎡ ∼ 15 ㎡㎡ ∼ ㎡㎡ ∼ ㎡㎡ ∼ 面積㎡㎡ ∼ ㎡㎡ ∼ ㎡面積定員室数居室全室設置共同便所 2 居室設置なし共同浴室個浴： 2 併設施設との共用階あり室便 0 地下階階一地上耐火建築物併設施設等賃貸借契約の概要㎡平成 19 年 3 月 31 日竣工日建 0 うち有料老人ホーム分なし（ 3 / 12 ページ箇所（大浴槽： 0 男女共用）機械浴： 1 ）食堂その他の共用施設エレベーター消防設備緊急呼出装置機能訓練室と併用（併設施設との共用なし（あり（洗濯室・汚物処理室・事務室・相談室・健康管理室あり兼用あり））） 1 基自動火災報知設備：あり火災通報装置：ありスプリンクラー：ありあり居室：便所：ありあり浴室：脱衣室：あり３　従業者に関する事項職種別の従業者の人数及びその勤務形態 ① 有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態職種実人数常勤専従非常勤非専従専従非専従合計常勤換算人数兼務状況等管理者（施設長） 1 1人 0.5 生活相談員生活相談員 2 2人 1.0 管理者・計画作成担当者看護職員：直接雇用 2 3人 1 介護職員：直接雇用 13 4 17人 15.4 0人介護職員：派遣機能訓練指導員 2.8 0人看護職員：派遣 1 1 計画作成担当者 1人 1.0 1人 0.5 生活相談員栄養士 0人委託調理員 0人委託 2 事務員 2 その他従業者 2人 2.0 2人 1.3 40 時間 ② １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 ③−１介護職員の資格資格延べ人数常勤専従非専従非常勤専従介護福祉士 7 3 実務者研修 0 0 介護職員初任者研修 6 1 介護支援専門員 0 0 資格なし 0 0 非専従 ③−２機能訓練指導員の資格資格延べ人数常勤専従非専従非常勤専従理学療法士 1 0 作業療法士 0 0 言語聴覚士 0 0 看護師又は准看護師 0 0 柔道整復師 0 0 あん摩マッサージ指圧師 0 0 非専従介護福祉士 ③−３管理者（施設長）の資格 ④ 夜勤・宿直体制配置職員数が最も少ない時間帯 20 時 0 4 / 12 ページ分∼ 7 時 0 分上記時間帯の職員配置数介護職員 2 実人数常勤専従非常勤非専従専従非専従合計生活相談員 0人看護職員 0人介護職員 0人機能訓練指導員 0人計画作成担当者 0人延べ人数人以上常勤換算人数兼務状況 ③−１と同じのため記入省略 ⑤−１介護職員の資格資格 0 ①と同じのため記入省略 ⑤ 特定施設入居者生活介護の従業者の人数等職種看護職員人以上非常勤常勤非専従専従非専従専従介護福祉士実務者研修介護職員初任者研修介護支援専門員資格なし ③−２と同じのため記入省略 ⑤−２機能訓練指導員の資格延べ人数資格常勤専従非常勤非専従非専従専従理学療法士作業療法士言語聴覚士看護師又は准看護師柔道整復師あん摩マッサージ指圧師 1.64 ⑤−３看護職員及び介護職員１人当たり（常勤換算）の利用者数従業者の職種別・勤続年数別人数（本事業所における勤続年数）看護職員介護職員生活相談員機能訓練指導員勤続職種年数非常勤常勤非常勤常勤非常勤常勤非常勤常勤 1 １年未満計画作成担当者常勤非常勤 1 2 １年以上３年未満 1 3 1 ３年以上５年未満 1 5 1 3 2 1 13 4 2 ５年以上10年未満人 1 1 10年以上合計 2 1 0 0 1 1 0 ４　サービスの内容提供するサービス食事の提供サービスあり食事介助サービスあり入浴介助サービスあり排せつ介助サービスあり居室の清掃・洗濯サービス等家事援助サービスあり相談対応サービスあり 5 / 12 ページ（委託）健康管理サービス（年２回の健康診断実施）あり服薬管理サービスあり金銭管理サービスなし定期的な安否確認の方法介護職員による巡回は2時間に1回。各居室、トイレ、浴室にナースコール設置。施設で対応できる医療的ケアの内容月2回の協力医療機関の医師による訪問診療あり。日中は看護師により、胃瘻、ストマ、バルンカテーテル、インスリンなどの対応、管理可能。夜間は看護師によるオンコール体制にてケアをおこなう。医療機関との連携・協力名称医療法人社団靖和会林脳神経外科ﾒﾃﾞｨｶﾙｸﾘﾆｯｸ所在地協力医療機関(1) 東京都杉並区阿佐谷南1-9-2 月3回の訪問診療及び往診診療科目：脳神経外科・内科・消化器内科協力の内容費用負担：医療保険ホームからの距離：約1.8㎞医療社団法人杉友会 ABCﾃﾞﾝﾀﾙｸﾘﾆｯｸ名称所在地協力医療機関(2) 東京都杉並区上荻2-18-10 必要に応じて往診診療科目：歯科協力の内容費用負担：医療保険ホームからの距離：約2.6㎞新大久保駅前歯科ｸﾘﾆｯｸ名称所在地東京都新宿区百人町1-15-21 3F 月3回の訪問診療及び往診協力歯科医療機関診療科目：歯科協力の内容費用負担：医療保険ホームからの距離：約9.4㎞介護保険加算サービス等個別機能訓練加算あり夜間看護体制加算ありサービス提供体制強化加算(Ⅰイ) あり看取り介護加算あり医療機関連携加算あり介護職員処遇改善加算あり人員配置が手厚い介護サービスの実施なし短期利用特定施設入居者生活介護の算定可利用者の個別的な選択によるサービス提供あり運営懇談会の開催あり自費によるショートステイ事業なし ※詳細は別表２を参照（年 2 回予定）入居に当たっての留意事項年齢要介護度おおむね65歳以上要介護の方医療的ケア夜間医療的ケアが不要な方（緊急時や急変時は除く）入居の条件認知症共同生活が送れる方その他・身元引受人をたてていただける方・健康保険に加入している方・前払金及び、月額利用料等の諸経費をお支払いいただける方 6 / 12 ページ身元引受人等の条件、義務等体験入居・身元引受人は、本契約に基づく入居者の事業者に対する債務について、入居者と連帯して履行の責を負うとともに、事業者が管理規程に定めるところに従い、事業者と協議し、必要なときは入居者の身柄を引き取るものとします。・事業者は、入居者の日常生活に関して必要に応じ、身元引受人と連絡・協議等に努めるものとします。・事業者は、入居者が要支援又は要介護状態にある場合には、入居者の日常生活及び健康の状況並びにサービスの提供状況等を定期的に身元引受人に連絡するものとします。・身元引受人は、入居契約書第３４条第３項及び第３９条で定める返還金受取人を兼ねることができます。返還金受取人を兼ねる場合は、同契約書表題部（３）に定める返還金受取人として記名押印をします。・身元引受人は、入居者が死亡した場合の遺体及び遺留金品の引き受けを行うものとします。利用期間原則7泊8日まで利用料金 1泊2日16,200円（宿泊費、食費、介護サービス費を含む）その他入院時の契約の取扱いやむを得ず身体拘束を行う場合の手続施設からの契約解除介護保険適用外となります・病気や怪我の治療は、病院で受けて頂きます。・医療費は入居者の実費負担。・通院時の付添い及び入退院時の同行は、協力医療機関は無料ですが、それ以外の医療機関等は費用が掛かります。（サービス一覧参照）・入院が長期にわたった場合でも、入居契約は存続しておりますので、退院後は入院前の居室に戻る事ができます。・入院期間中の料金負担額につきましては下記の料金が発生いたします。 ①家賃相当額 ②管理費 ③前払金の償却期間中においては毎月の償却額・事業者は、利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため非代替性、一時性、切迫性の３つの要件についてそれぞれ検討の上、この３要件を満たし緊急やむを得ない場合は身体拘束を行う場合があります。ただし、この場合はその経過及び結果を記録するとともに利用者の家族等に説明します。・身体的拘束等の行為を行った場合には、事業者は、直ちにその日時、態様、利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由、その他必要な事項について記録します。・身体拘束を行った場合は、身体拘束解除を目標に継続的にケアカンファレンスを行い、身体拘束の必要性を検討し、早期解除に努めます。・事業者は、入居者が次の各号のいずれかに該当し、かつ、そのことにより本契約をこれ以上将来にわたって維持することが社会通念上著しく困難と認められる場合に、入居契約書第２９条第２項及び第３項に規定した条件の下に、本契約を解除することがあります。一入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき二月払いの利用料その他の支払いを正当な理由なく、しばしば遅滞するとき三第３条第４項の規定に違反したとき四第２０条の規定に違反したとき五入居者の行動が、他の入居者又は従業員の生命に危害を及ぼし、又は、その危害の切迫した恐れがあり、かつ有料老人ホームにおける通常の介護方法及び接遇方法ではこれを防止することができないとき要介護時における居室の住み替えに関する事項一時介護室への移動なし判断基準・手続利用料金の変更前払金の調整従前居室との仕様の変更その他の居室への移動あり 7 / 12 ページ判断基準・手続・事業者は、入居者に対してより適切な介護を提供する為に必要と判断する場合には、次の各号に揚げるすべての手続きを行うものとします。それぞれの手続きは書面にて確認します。一事業者の指定する医師の意見を聴く。二入居者の意思を確認する。三入居者の身元引受人等の意見を聴く。・事業者は、介護居室への住み替え等、居室の住み替えにより、入居者の権利や利用料金等に関し本契約に重大な変更が生じる場合は、前項に加えて次の各項に掲げる全ての手続きを行います。それぞれの手続きは書面にて確認します。一緊急やむを得ない場合を除いて一定の観察期間を設ける。二住み替え後の居室及び介護等の内容、権利の変動、占有面積の変更に伴う費用負担の増減又は費用調整の有無、提供する介護等の変更内容等について、入居者及び身元引受人等に説明を行う。三入居者の同意を得る。利用料金の変更なし前払金の調整なし従前居室との仕様なしの変更なし提携ホーム等への転居判断基準・手続利用料金の変更前払金の調整従前居室との仕様の変更苦情対応窓口窓口の名称１電話番号対応時間窓口の名称２・施設苦情・相談窓口担当者：ホーム長及び生活相談員・運営本部苦情・相談窓口・施設苦情・相談窓口 03-5347-2531 ・運営本部苦情・相談窓口 045-911-5736 毎日 ∼ 18:00 （東京都福祉保健局介護保険相談窓口 9:00 ）電話番号 03-5320-4597 対応時間 ∼ 16:30 （月∼金土、日、祝は休み）東京都国民健康保険団体連合会介護相談窓口窓口の名称３電話番号対応時間窓口の名称４電話番号 9:00 03-6238-0177 9:00 ∼ 17:00 （月∼金土、日、祝は休み）杉並区役所介護保険課認定係 03-5307-0653 8:30 対応時間 ∼ あり賠償責任保険の加入 17:15 （月∼金土、日、祝は休み）保険の名称：介護保険・社会福祉事業者総合保険あいおいニッセイ同和損害保険株式会社利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組あり東京都福祉サービス第三者評価の実施なし結果の公表その他機関による第三者評価の実施なし結果の公表５　入居者介護度別・年齢別入居者数年齢介護度入居者数合計： 29 人歳自立要支援１要支援２要介護１要介護２要介護３要介護４要介護５平均年齢： 90.7 8 / 12 ページ６５歳未満６５歳以上７５歳未満７５歳以上８５歳未満 1 1 2 2 1 ８５歳以上 3 4 3 5 7 4 5 5 7 8 0 合計 0 0 入居継続期間別入居者数入居期間 6月未満 6月以上 1年未満 4 入居者数 1年以上 5年以上 10年以上 15年以上 5年未満 10年未満 15年未満 1 介護度 29 24 人 97 ％（定員に対する入居者数）退去者数合計： 6人男性：女性：直近１年間に退去した者の人数と理由理由 10 14 5人入居率（一時的に不在となっている者を含む。）男女別入居者数合計自立要支援１要支援２要介護１要介護２要介護３要介護４要介護５自宅・家族同居介護老人福祉施設（特養等）へ転居介護老人保健施設へ転居 1 介護療養型医療施設へ転居 1 他の有料老人ホームへの転居その他の福祉施設・高齢者住宅等への転居 1 医療機関（入院） 1 死亡 1 1 1 3 その他 0 合計６　利用料金入居準備費用 0 0 なし 2 0 0 円内訳・明細支払日・支払方法解約時の返還敷金・保証金なし金額円 ※退去時に滞納家賃及び居室の原状回復費用を除き全額返還する。家賃及びサービスの対価（内訳）プランの名称前払金月額利用料家賃相当額管理費介護費用食費光熱水費スタンダードプラン 2,000,000円 343,100円 186,500 91,800 0 64,800 管理費に含むミドルプラン 5,000,000円 307,600円 151,000 91,800 0 64,800 管理費に含むロングライフプラン 17,800,000円 156,600円 0 91,800 0 64,800 管理費に含む 376,600円 220,000 91,800 0 64,800 管理費に含む月払いプラン 0円 9 / 12 ページスタンダードプラン (月額単価 23,500円 × 想定居住期間 60月) ＋想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額（590,000円) ミドルプラン (月額単価 59,000円 × 想定居住期間 60月) ＋想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額 (1,460,000円) ロングライフプラン (月額単価 210,000円 × 想定居住期間 60月) ＋想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額（5,200,000円）（月額単価の説明）前払金当該目的の開発費、地代、建設費又は家賃、修繕費、管理事務費等を含む総費用を平均的な余命等を勘案して算出しています（想定居住期間の説明）「確率的に入居者のうち概ね50%の方が入居し続けることが予想される期間」として、入居時の年齢や性別、自立者か要介護者か、などに応じて入居者の平均余命等を参考に設定しています（老人福祉法第２９条第６項経過措置期間の料金の説明）各平成26年7月1日より改正老人福祉法第29条第6項の規定に合わせた料金に変更済み料金の内家賃相当額当該目的の開発費、地代、建設費又は家賃、修繕費、管理事務費等訳・事務管理部門の人件費・事務費、入居者に対する日常生活支援サービス提供のための人件費・明管理費事務費・光熱水費、目的施設の維持管理費細入居者の個人的な希望及び個別的選択的な個別サービスの利用料（介護サービス等の一覧表「別途利用料を徴収して実施するサービス」に対応した利用料）入居後に自立及び要支援となった場合（要介護と認定されなかった場合）、生活支援費として介護費用月額75,600円（税込）をお支払いいただくことにより継続してご利用になれます。その場合、前払金の取扱いについての変更はありません。 ※介護保険サービスの自己負担額は含まない。朝食 ― １日当たり食費円・昼食 2,160 ― 円円・夕食 ― 円間食 ― 円 × 30日で積算食費は喫食実績に基づき1日単位で精算するものとします（食事をキャンセルする場合の取扱いについて）都合により欠食される場合の欠食届は、その都度、2日前までにフロントへ届け出て頂きます。申し出がない場合は召し上がるものとして準備いたします。当日の欠食の場合は、召し上がらなくても食費はいただきます。光熱水費管理費に含む前払金の取扱い支払日・支払方法事業者に対して以下の方法で支払う第1回（内金）金円平成年月日第2回（残金）金円平成年月日償却開始日初期償却分は、入居日の翌日を起算日とし、その３月後の応当日月次償却分は、入居日の翌日返還対象としない額あり入居時償却額一覧表のとおり(前払い金の約30%) 位置づけ想定居住期間内に退去した場合、想定居住期間を超えて入居継続した入居者の家賃等に充当 10 / 12 ページ・償却期間内に本契約が終了する場合は、入居者又は返還金受取人に、契約終了日から償却期間満了日までの額を返還します。契約終了時の返還金の算定方式（一人入居で契約が終了した場合）（前払金−初期償却分）÷償却期間の日数×契約終了日から償却期間満了までの日数スタンダードプラン（200万円−59万円）÷償却期間の日数×契約終了日から償却期間満了までの日数ミドルプラン (500万円−146万円) ÷償却期間の日数×契約終了日から償却期間満了までの日数ロングライフプラン（1780万円−520万円）÷償却期間の日数×契約終了日から償却期間満了までの日数期間：３か月起算日：入居した日短期解約（死亡退去含む）の返還金の算定方式事業者は、受領した前払金から、入居契約書表題部（6）に定める1日あたりの利用料(※)の入居日から契約終了日までの額および同契約書第31条に定める原状回復費用を差し引いて、居室の明け渡し後90日以内に無利息で返金します。ただし残額が不足する場合は、追加で支払いを求めるものとします。 ※ 一日あたりの利用料＝想定居住期間内の前払金÷想定居住期間の月数÷30 注）想定居住期間内の前払金とは、前払金総額から初期償却分を引いた額です返還期限契約終了日から保全先：みずほ信託銀行あり保全措置その他留意事項 90 日以内特になし月額利用料の取扱い支払日・支払方法当月分を翌月27日（土日祭日の場合は翌日）に口座振替その他留意事項管理規定に定める介護保険サービスの自己負担額 ※要介護度に応じて利用料の１割を負担する。（30日換算）介護度要支援１要支援２要介護１要介護２要介護３要介護４要介護５基本単位加算（※）処遇改善加算総単位数介護報酬自己負担額 a b c＝(a+b)×6.1％小数点以下四捨五入 d＝a+b+c e=d×地域別単価 f＝e×0.1 小数点以下切上げ 15,990 17,910 19,980 21,900 23,940 （※）加算の種類個別機能訓練加算夜間看護体制加算サービス提供体制強化加算(Ⅰイ) 看取り介護加算医療機関連携加算 1,280 1,280 1,280 1,280 1,280 単位 12/日 10/日 18/日 144～1,280/日 80/月小数点以下切捨て 1,053 1,171 1,297 1,414 1,538 算定ありありありありあり 18,323 20,361 22,557 24,594 26,758 199,720円 221,934円 245,871円 268,074円 291,662円 19,972円 22,194円 24,588円 26,808円 29,167円備考要介護のみ対象者のみ対象者のみ当ホームの地域別単価は10.9です。看取り介護加算を算定した月においては自己負担額が変動します。利用者の個別的な選択による生活支援サービス利用料料金改定の手続 11 / 12 ページ一部有料（サービスごとの料金は一覧表のとおり）東京都にかかわる消費者物価指数及び人件費等を勘案し、運営懇談会の意見を聴いたうえでおこなう【料金プランの一例】プランの名称最も一般的・標準的なプランについて記入すること。スタンダードプラン入居準備費用敷金（保証金）前払金 0 0 2,000,000 単位：円月額利用料 343,100 ※利用者の個別的な選択による生活支援サービス利用料及び介護保険サービスの自己負担額は含まない。添付書類：介護サービス等の一覧表東京都有料老人ホーム設置運営指導指針との適合表重要事項説明書及び一覧表・適合表の各項目について説明を受け、理解しました。年署名月説明者職・氏名日印 12 / 12 ページ