別記第１号様式１２条関係）有料老人ホーム重要事項説明書記入者名平成 27 年 8 月 1 日記入年月日所属・職名松岡一之施設長１．事業主体概要事業主体の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先事業主体の名称法人等の種類なしあり名称（ふりがな）かぶしきがいしゃらんどねくさす株式会社ランドネクサス事業主体の主たる〒 220-0024 事務所の所在地神奈川県横浜市西区西平沼町 4-1 ﾖｺﾊﾏﾀﾜｰﾘﾝｸﾞｽｸｴｱEAST 事業主体の連絡先事業主体の代表者の氏名及び職名事業主体の設立年月日電話番号 FAX番号ホームページアドレス 045-412-6055（代表） 045-314-6320 なしあり： http://www.landnexus.co.jp 氏名職名山木正幸代表取締役平成 18年 2月 22日 -1- 事業主体が札幌市内で実施する他の介護サービス介護サービスの種類＜居宅サービス＞訪問介護事業所の名称ありなしありありなしなしありありありありありありありありありなしなしなしなしなしなしなしなしなし複合型サービス居宅介護支援ありありありありありありありありありなしなしなしなしなしなしなしなしなし＜居宅介護予防サービス＞介護予防訪問介護介護予防訪問入浴介護介護予防訪問看護ありありありなしなしなしありありありありありありありありありなしなしなしなしなしなしなしなしなしありありありありなしなしなしなしありありありなしなしなし訪問入浴介護訪問看護訪問リハビリテーション居宅療養管理指導通所介護通所リハビリテーション短期入所生活介護短期入所療養介護特定施設入居者生活介護福祉用具貸与特定福祉用具販売＜地域密着型サービス＞定期巡回・随時訪問介護・看護夜間対応型訪問介護認知症対応型通所介護小規模多機能型居宅介護認知症対応型共同生活介護地域密着型特定施設入居者生活介護地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護介護予防訪問リハビリテーション介護予防居宅療養管理指導介護予防通所介護介護予防通所リハビリテーション介護予防短期入所生活介護介護予防短期入所療養介護介護予防特定施設入居者生活介護介護予防福祉用具貸与特定介護予防福祉用具販売＜地域密着型介護予防サービス＞介護予防認知症対応型通所介護介護予防小規模多機能型居宅介護介護予防認知症対応型共同生活介護介護予防支援＜介護保険施設＞介護老人福祉施設介護老人保健施設介護療養型医療施設 -2- ﾈｸｻｽｺｰﾄ北大前訪問介護事業所ﾈｸｻｽｺｰﾄ豊平訪問介護事業所ﾈｸｻｽｺｰﾄ北大前訪問看護ステーションﾈｸｻｽｺｰﾄ豊平訪問看護ステーションﾈｸｻｽｺｰﾄ真駒内ﾈｸｻｽｺｰﾄ白石南郷所在地札幌市北区北 21条西 5丁目 2-1 札幌市豊平区豊平 3条 1丁目 1-38 札幌市北区北 21条西 5丁目 2-1 札幌市豊平区豊平 3条 1丁目 1-38 札幌市南区真駒内南町 1-7-10 札幌市白石区南郷通 3丁目北 2-1 ﾈｸｻｽｺｰﾄ北大前札幌市北区北 21条西 5丁目 2-1 居宅介護支援事業所ﾈｸｻｽｺｰﾄ豊平札幌市豊平区豊平 3条 1丁目 1-38 居宅介護支援事業所ﾈｸｻｽｺｰﾄ北大前訪問看護ステーションﾈｸｻｽｺｰﾄ豊平訪問看護ステーションﾈｸｻｽｺｰﾄ真駒内ﾈｸｻｽｺｰﾄ白石南郷札幌市北区北 21条西 5丁目 2-1 札幌市豊平区豊平 3条 1丁目 1-38 札幌市南区真駒内南町 1-7-10 札幌市白石区南郷通 3丁目北 2-1 ２．施設概要施設の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先施設の名称 (ふりがな ) ねくさすこーとほくだいまえネクサスコート北大前施設の所在地〒 001－ 0021 北海道札幌市北区北 21条西 5-2-1 電話番号 011-768-7381 施設の連絡先 FAX番号 011-726-8118 ホームページなしアドレスあり： http://www.landnexus.co.jp 施設の開設年月日施設の管理者の氏名及び職名平成 24年 6月 10日氏名職名松岡一之施設長施設までの主な利用交通手段札幌市営地下鉄南北線「北 24条」駅より徒歩 5分（ 400ｍ）施設の類型及び表示事項類型：住宅型有料老人ホーム居住の権利形態：利用権方式利用料の支払い方法：選択方式入居時の要件：入居時自立・要支援・要介護介護保険：在宅サービス利用可専用居室区分：全室個室介護保険事業所番号 ― 特定施設入居者生活介護の事業の開始年月日又は開始予定年月日、指定又は許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその年月日）事業の開始（予定）年月日平成年月日指定の年月日指定の更新年月日平成平成年年月月 -3- 日日３．従業者に関する事項職種別の従業者の人数及びその勤務形態有料老人ホームの人数及びその勤務形態実人数常勤非常勤専従非専従専従非専従 0 1 0 0 施設長 1 0 0 0 生活相談員 6 4 6 看護職員 0 25 0 19 介護職員 0 0 0 0 機能訓練指導員 0 0 0 0 計画作成担当者 0 0 0 0 栄養士 0 0 0 0 調理員 2 0 0 0 事務員 0 0 5 0 その他従業者１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数合計常勤換算人数 1 0.5 1 1 16 7.0 44 19.3 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 5 4.2 介護・看護職：38時間その他職種： 40時間 ※ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。従業者である介護職員が有している資格延べ人数常勤非常勤専従非専従専従非専従 0 0 0 0 社会福祉士 0 16 0 5 介護福祉士 0 3 0 2 介護職員基礎研修 0 1 0 1 訪問介護員１級 0 11 0 16 ２級 0 0 0 0 ３級 0 0 0 0 介護支援専門員従業者である機能訓練指導員が有している資格延べ人数常勤非常勤専従非専従専従非専従理学療法士作業療法士言語聴覚士看護師及び准看護師柔道整復士あん摩マッサージ指圧師夜勤を行う看護職員及び介護職員の人数人数夜勤帯平均人数最少時人数（ 20時～翌 7時）（休憩者等を除く）看護職員 1 1 介護職員 3 3 -4- 特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態実人数常勤非常勤合計常勤換算人数専従非専従専従非専従生活相談員看護職員介護職員機能訓練指導員計画作成担当者その他従業者介護・看護職：38時間１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数その他職種： 40時間 ※ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。従業者である介護職員が有している資格延べ人数常勤非常勤専従非専従専従非専従社会福祉士介護福祉士介護職員基礎研修訪問介護員１級２級３級介護支援専門員従業者である機能訓練指導員が有している資格延べ人数常勤非常勤専従非専従専従非専従理学療法士作業療法士言語聴覚士看護師及び准看護師柔道整復士あん摩マッサージ指圧師管理者の他の職務との兼務の有無なし管理者が有している当なしあり資格等の名称該業務に係る資格等特定施設入居者生活介護の利用者に対する看護職員及び介護職員の常－： 1以上勤換算方法による人数の割合 -5- 従業者の当該介護サービスに係る業務に従事した経験年数等看護職員介護職員常勤非常勤常勤非常勤 2 1 15 8 前年度１年間の採用者数 2 1 13 5 前年度１年間の退職者数業務に従事した経験年数 2 １年未満の者の人数 9 4 １年以上３年未満の者の人数 4 5 ３年以上５年未満の者の人数 1 1 8 5 ５年以上 10年未満の者の人数 5 9 4 3 １０年以上の者の人数機能訓練指導員常勤非常勤生活相談員常勤非常勤計画作成担当者常勤非常勤前年度１年間の採用者数前年度１年間の退職者数業務に従事した経験年数１年未満の者の人数１年以上３年未満の者の人数３年以上５年未満の者の人数５年以上 10年未満の者の人数１０年以上の者の人数従業者の健康診断の実施状況なし -6- あり４．サービスの内容施設の運営に関する方針「健全に」「堅実に」「社会的責任を果たす」常に皆様の気持ちになって考え、皆様に心から幸福感と満足感を実感してただける企業を目指します。そのために、その基盤となる経営に対し、私ちは常に「健全」「堅実」「社会的責任の全う」を念頭に取り組んでまいます。「法令の順守」私たちは社会の一員としての自覚をもち、運営にあたって関係するすべて法令、その他の社会的ルールを順守します。（法令順守＝コンプライアン）また、私たちは企業秘密および個人情報を除き、社会通念上、皆様にとて有用な情報を正確に開示します。（情報開示＝ディスクロージャー）こらをもって、皆様の期待に応える責任を十分認識し、より安心で健全な事運営に努めます。「人には敬意」「仕事には真摯」今日の我が国の平和・繁栄を築いてくださった高齢者の皆様に対し、私たは最大の敬意と感謝の念をもって接遇させていただきます。また、皆様とすることを私たちの大きな喜びと感じ、真摯に裏表なく、きめ細やかなサビスをご提供できるよう努めます。介護サービスの内容、利用定員等個別機能訓練の実施（介護報酬の加算）の有無なし夜間看護体制加算（介護報酬の加算）の有無なし医療機関連携加算（介護報酬の加算）の有無なし看取り介護加算（介護報酬の加算）の有無なし介護職員処遇改善加算（介護報酬の加算）の有無なし人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無なし利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況別協力医療機関の名称（ 1）コンフォートストレスケアクリニック（協力の内容）訪問診療・健康診断・緊急時の協力対応内科協力医療機関の名称（ 1）医療法人新産健会ひがし在宅クリニック（協力の内容）訪問診療・健康診断・緊急時の協力対応内科協力医療機関の名称（ 1）医療社団法人大黒胃腸内科病院（協力の内容）診療・入院胃腸内科、内科ありありありありありあり紙協力医療機関の名称（ 2）医療法人社団研仁会北海道脳神経外科記念病院（協力の内容）診療・入院脳神経外科、神経内科、放射線科、リハビリテーション科、歯科協力医療機関の名称（ 2）医療法人松田整形外科記念病院（協力の内容）診療・入院整形外科、リウマチ科、麻酔科、歯科、口腔外科協力医療機関の名称医療法人ライブフォレスト札幌こころの森クリニック（協力の内容）訪問診療精神科、心療内科協力歯科医療機関なしありその名称（ 1）さっぽろプロケア歯科クリニック（協力の内容）訪問歯科一般歯科、予防歯科、インプラント、審美歯科 -7- いたりのスっれ業ち接ー要介護時における居室の住み替えに関する事項要介護時に介護を行う場所入居されている居室にて介護いたします。入居後に居室を住み替える場合一時介護室へ移る場合判断基準・手続について（その内容） ― 追加的費用の有無居室利用権の取扱い（その内容）なしありなしなしありあり ― 入居一時金償却の調整の有無従前の居室からの面積の増減の有無従前居室との仕様の変更便所の変更の有無浴室の変更の有無洗面所の変更の有無台所の有無その他の変更の有無（その内容）なしなしなしなしなしありありありありあり ― 介護居室へ移る場合判断基準・手続について（その内容）適切な介護サービス提供のため、一定の観察期間を設け、医師の意見を聞いた上で、居室を変更していただくことがあります。この場合、入居者本人及び身元引受人の同意の上で住み替えていただきます。追加的費用の有無なしあり居室利用権の取扱い（その内容）利用権の対象居室は、従前の居室から住み替え後の居室に変更となります。追加費用の発生はありません。入居者任意の居室移り住みに関しては、新たに入居契約を締結することとなり、その居室の入居一時金をお支払いいただくこととなります。入居一時金償却の調整の有無なしあり従前の居室からの面積の増減の有無なしあり従前居室との仕様の変更便所の変更の有無なしあり浴室の変更の有無なしあり洗面所の変更の有無なしあり台所の有無なしあり -8- その他の変更の有無（その内容）なしあり ― その他（判断基準・手続について（その内容））なしあり追加的費用の有無居室利用権の取扱い（その内容）なしあり入居一時金償却の調整の有無従前の居室からの面積の増減の有無従前居室との仕様の変更便所の変更の有無浴室の変更の有無洗面所の変更の有無台所の有無その他の変更の有無（その内容）なしなしありあり ― なしなしなしなしなしありありありありあり施設の入居に関する要件自立している者を対象なしあり要支援の者を対象なしあり要介護の者を対象なしあり留意事項感染症の方は入居できません。但し、他の入居者に感染する恐れがないと医師から判断された場合はこの限りではありません。また、入居前には当社の指定書式の健康診断書・入居者個人カード・日常生活動作（ＡＤＬ）調査票などに必要事項を全てご記入の上、ご提出頂く必要がございます。契約の解除の内容 ① 入居者が逝去した場合（一室 2人入居の場合は、 2人とも逝去した場合） ② 事業者からの契約解除１事業者は、入居者が次の各号のいずれかに該当し、かつ、そのことにより本契約をこれ以上将来にわたって維持することが社会通念上著しく困難と認められる場合に、本契約を解除することがあります。一入居申込書等に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき二月額利用料その他の支払いを正当な理由なく、遅滞し事業者の督促にもかかわらず改善が見られないとき三入居契約書第 19 条（禁止又は制限される行為）の規定に違反したとき -9- 四入居者の行動が、他の入居者又は従業員の生命に危害を及ぼし、又は、その危害の切迫した恐れがあり、かつ有料老人ホームにおける通常の介護方法および接遇方法ではこれを防止することができないとき２前項の規定に基づく契約の解除の場合は、事業者は書面にて次の各号に掲げる手続きを行います。一契約解除の通告について 90 日の予告期間をおきます二前号の通告に先立ち、入居者及び身元引受人等に弁明の機会を設けます三解除通告に伴う予告期間中に、入居者の移転先の有無について確認し、移転先がない場合には入居者や身元引受人等、その他関係者・関係機関と協議し、移転先の確保について協力します３本条第 1 項第四号によって契約解除する場合には、事業者は書面にて前項に加えて次の各号の手続きを行います。一医師の意見を聴く二一定の観察期間をおく参考：入居契約書第 19 条（禁止又は制限される行為）入居者は、目的ホームの利用にあたり、目的ホーム又はその敷地内において、次の各号に掲げる行為を行うことはできません。一銃砲刀剣類、爆発物、発火物、有害物等の危険な物品等を搬入・使用・保管すること二大型の金庫、その他重量の大きな物品を搬入し、又は備え付けること三排水管その他を腐食させるおそれのある液体等を流すこと四テレビ・ステレオ等の操作、楽器の演奏その他により大音量等で近隣に著しい迷惑をあたえること五大声や奇声を発し、近隣に迷惑をかける行為を行うこと六犬・猫等明らかに近隣に迷惑をかけるペット類を飼育すること七所定の場所以外での喫煙をすること八目的ホーム内又はその周辺において、著しく粗野若しくは乱暴な言動を行い、又は威勢を示すことにより、他の入居者、付近の住民又は通行人に不安を与えること九目的ホームを反社会的勢力の事務所その他の活動の拠点に供すること十目的ホーム内に反社会的勢力を入居させ、又は反復継続して反社会的勢力を出入りさせること十一公序良俗に反する行為を行うこと - 10 - ２入居者は、目的ホームの利用にあたり、事業者の承諾を得ることなく、次の各号に掲げる行為を行うことはできません。また、事業者は、他の入居者からの苦情その他のやむを得ない事由により、その承諾を取り消すことがあります。一観賞用の小鳥、魚等及び鉢植え、観葉植物であって明らかに近隣に迷惑をかける恐れのない動植物を目的ホーム又はその敷地内で飼育・植栽すること二居室及びあらかじめ事業者が定めた場所以外の共用施設又は敷地内に個人所有の物品を置くこと三目的ホーム内において、営利その他の目的による勧誘・販売・宣伝・広告等の活動を行うこと四目的ホームの増築・改築・改造・模様替え、居室の造作の改造等を伴う模様替え、敷地内に工作物を設置すること五管理規程その他の文書において、事業者がその承諾を必要と定めるその他の行為を行うこと ③ 入居者からの解約１入居者は、事業者に対して、少なくとも 30 日前に解約の申し入れを行うことにより、本契約を解約することができます。解約の申し入れは事業者の定める解約届を事業者に届け出るものとします。２入居者が前項の解約届を提出しないで居室を退去した場合には、事業者が入居者の退去の事実を知った日の翌日から起算して 30 日目をもって、本契約は解約されたものと推定します。【入居一時金の返還について】「5 利用料金契約終了時返還金」のとおり計算し、解約日の属する月の翌月末に返還いたします。体験入居の内容入居定員その他 1泊 2日 8,640円（消費税 640円込） 7日間を限度とし、短期入居契約を締結します。介護保険は適用外となります。 98名 ― - 11 - 入居者の状況入居者の人数（報告に関する計画の基準日の前月末日）要介護１要介護２要介護３要介護４要介護５ 0 0 0 0 1 ６５歳未満 0 0 1 2 ６５歳以上７５歳未満 4 5 2 3 5 ７５歳以上８５歳未満 15 12 8 12 10 ８５歳以上自立要支援１要支援２ 0 0 0 ６５歳未満 0 0 0 ６５歳以上７５歳未満 2 0 ７５歳以上８５歳未満 1 1 2 0 ８５歳以上入居者の平均年齢 87.0 入居者の男女別人数男性 23 女性 63 入居率（一時的に不在となっている者を含む。） 94％前年度の有料老人ホームを退去した者の人数要介護１要介護２要介護３要介護４要介護５自宅等社会福祉施設 1 医療機関 1 1 3 5 死亡者 1 1 1 その他自立要支援１要支援２ 1 自宅等社会福祉施設医療機関死亡者 1 その他入居者の入居期間入居期間６ヶ月未満６ヶ月以上１年以上５年以上１０年以上１年未満５年未満１０年未満１５年未満 5 11 70 0 0 入居者数 - 12 - 合計 1 3 19 57 合計 2 4 合計 0 1 10 3 合計 1 1 １５年以上 0 施設、設備等の状況建物の構造建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物居室の状況区分室数人数一般居室個室ありなし一般居室相部屋ありなしなしありなしあり１の居室の床面積～㎡～㎡～㎡～㎡介護居室個室ありなし 86 98 21.12～ 35.00㎡介護居室相部屋～㎡ありなし～㎡～㎡一時介護室～㎡ありなし～㎡～㎡共用便所の設置うち男女別の対応が可能な数 0 10 数うち車椅子等の対応が可能な数 9 個室の便所の設個室における便所の設置割合 100％ 86 置数うち車椅子等の対応が可能な数 86 浴室の設備状況浴室の数個浴大浴槽特殊浴槽リフト浴 6 1 2 0 その他、浴室の設備に関する事項食堂の設備状況設置階数： 2階入居者等が調理を行う設備状況なしありその他、共用施設の設備状況なしあり（その内容）ラウンジ（ 1階、 3～ 8階）、娯楽室、多目的室、機能訓練室、理美容室、喫煙室、洗濯室（ 2階～ 8階）、汚物処理室（ 1階～ 8階）、下足入、ストレッチャー対応型エレベーター（ 2基）バリアフリーの対応状況（その内容）施設内は段差のない設計となっており、車椅子等をご利用の方でもスムーズな移動ができるようになっています。又、各共用部、廊下等には手摺を設置しています。緊急通報装置の設置状況なし一部あり各居室内にあり外線電話回線の設置状況なし一部あり各居室内にありテレビ回線の設置状況なし一部あり各居室内にあり施設の敷地に関する事項敷地の面積 2,800.54㎡事業所を運営する法人が所有なし一部ありあり抵当権の設定なしあり貸借（借地）なしあり契約期間始 ― 終 ― 契約の自動更新なしあり - 13 - 施設の建物に関する事項建物の構造建物の延床面積事業所を運営する法人が所有抵当権の設定貸借（借家）なしあり鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造地下 1階地上 8階建なし 4,839.21㎡一部ありなし契約期間始平成24年6月5日契約の自動更新ありあり終平成 49年 9月 4日なしあり利用者からの苦情に対応する窓口等の状況事業主体や施設に設置している利用者からの苦情に対応する窓口窓口の名称施設担当者：生活相談員電話番号 011-768-7381 対応している時平日 9： 00～ 18： 00 間土曜 9： 00～ 18： 00 日曜・祝日 9： 00～ 18： 00 定休日等年中無休窓口の名称電話番号対応している時間定休日等本社お客様相談室 045-412-6055 平日 9： 30～ 18： 30 土曜日曜・祝日土曜、日曜、祝祭日 ― ― 上記以外の利用者からの苦情に対応する主な窓口等窓口の名称札幌市福祉サービス苦情相談センター電話番号 011-632-0550 対応している時平日 9:00～ 17:00 間土曜 ― 日曜・祝日 ― 定休日等土曜、日曜、祝祭日サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応損害賠償責任保険の加入状況なしあり（その内容）介護サービス等の提供にあたり、事故が発生し入居者の生命、身体、財産に損害が生じた場合、地震・津波等の天災、戦争・暴動等、入居者の故意によるもの等を除いて速やかに損害を賠償します。ただし、入居者に重大な過失がある場合には、賠償額を減ずることがあります。事業活動包括保険：東京海上日動火災保険株式会社 - 14 - その他、介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応に関することなしあり（その内容） ― サービスの提供内容に関する特色等（その内容）入居者が安心して暮らせるよう、看護師による 24時間常勤体制を整え、入居者の健康と安心を支えます。また、万一の事態に備え、各居室や共用スペースにケア・ナースコールを設置し、迅速な対応ができるよう心がけております。ご家族同様の温かな交流を通じて、入居者のさまざまなご相談に親身にお応えしていきます。利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況なしあり実施した年月日（意見箱設置）平成 24年 6月 10日当該結果の開示状況なしあり第三者による評価の実施状況なしあり実施した年月日実施した評価機関の名称当該結果の開示状況なしあり - 15 - ５．利用料金利用料の支払い方式一時金方式敷金月払い方式 ― 選択方式円（家賃の ― ヶ月分）一時金方式一時金及び月単位で支払う利用料年齢に応じた金額設定なしあり要介護状態に応じた金額設定なしあり料金プランプラン名称標準プラン 1人部屋標準プラン 2人部屋（ 1 人入居）標準プラン 2人部屋（ 2 人入居）ゆとりプラン 1人部屋ゆとりプラン 2人部屋（ 1 人入居）ゆとりプラン 2人部屋（ 2 人入居）一時金（内訳）月額利用料計家賃相当額介護費用 650万 149,360～ 253,360 33,800～ ― 50,760 ― 64,800 950万 177,060～ 303,060 61,500～ ― 50,760 ― 64,800 950万 227,820～ 353,820 61,500～ ― 101,520 ― 64,800 800万 118,060～ 241,960 2,500～ ― 50,760 ― 64,800 1,200万 124,960～ 284,060 9,400～ ― 50,760 ― 64,800 1,200万 175,720～ 334,820 9,400～ ― 101,520 ― 64,800 137,800 187,500 187,500 126,400 168,500 168,500 食費光熱水費管理費 ※上記金額は介護保険サービスの自己負担額は含んでいません。 ※ 月額利用料は入居者所有物が搬入された日、若しくは入居一時金全額入金日から30日目のいずれか早い日を居室利用開始日（起算日）として、日割り計算にてお支払いいただきます。 ※ 上記金額の管理費と食費は消費税 8%を含みます。 ※ 上記金額の 1ヵ月 30日の場合の食費を含んでいます。 - 16 - 算定根拠家賃相当額入居一時金プラン、居室タイプ、入居者の身体状況（自立・要支援・要介護）により異なります。詳細は入居契約書表題部（ 8）の記載金額をご覧下さい。標準プラン・一人部屋： 33,800円 (要介護 4･5)～ 137,800円 (自立 ) ・二人部屋： 61,500円 (要介護 4･5)～ 187,500円 (自立 ) ゆとりプラン・一人部屋： 2,500円 (要介護 4･5)～ 126,400円 (自立 ) ・二人部屋： 9,400円 (要介護 4･5)～ 168,500円 (自立 ) ※家賃相当額は、入居者の身体状況（自立・要支援・要介護）に応じた金額が適用されるものとし、その時点の入居者の身体状況により、家賃相当額を変更します。なお、対象となる入居者の身体状況に変更があった場合、身体状況が最も重かった時点の家賃相当額を常に適用します。・例：自立→要介護２対象となる入居者の身体状況が重くなった場合は、新たな介護認定の有効期間の開始日が属する月より家賃相当額を変更します。・例：要介護２→自立対象となる入居者の身体状況が軽くなった場合は、要介護状態の区分変更に拘わらず、家賃相当額を変更せず継続します。介護費用食費光熱水費 ※ 二人部屋に 2名で入居の場合は、いずれか身体状況が軽い入居者の身体状況に応じた家賃相当額を適用します。 ※ 入居一時金との併用方式をとっているため、月払いの家賃相当額の支払いが必要です。当該月払い家賃相当額は、入居一時金の償却期間経過後も期限に定めなく支払いが必要です。 ※介護保険サービスの自己負担額は含まない。 ― 50,760円／人・月（消費税 3,760円込）（ 30日計算）お召し上がりになった分（朝食 324円、昼食 699円（おやつ含む）、夕食 669円）を加算方式により精算いたします。電気代は個別メーターによる実費徴収管理費 64,800円／月（消費税 4,800円込）共用部光熱水費、ホーム整備・維持管理費、車輌維持管理費、事務費、人件費、リネン代（週 1回）、協力病院等送迎、買い物代行（週 1回）、フロント業務、厨房管理費、行事費一時金開発費・建物の整備費用・建物の家賃・大規模修繕費を含む修繕費・物価等変動費・借入利息・管理事務費を基礎とし、平均余命に基づく入居者の想定居住期間を設定して、空室率及び近隣同種の住宅家賃等を勘案して算出 - 17 - 一時金の償却に関する事項償却開始日の設定初期償却率（％）入居日入居日の翌日自立： 15％要支援・要介護： 30% 想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額入居日自立： 15％要支援・要介護： 30% 権利金等 (※ )の額 ― (※)平成24年3月31日までに老人福祉法第29条第1項の規定により届出がされた施設に限る。償却年月数身体状況自立要支援１要支援２要介護１（想定居住期間）償却年数 11 年 9 年 9 年 7 年償却月数 132 ヶ月 108 ヶ月 108 ヶ月 84 ヶ月標準プラン 41,856 円 42,129 円 42,129 円 54,166 円ゆとりプラン 51,515 円 51,851 円 51,851 円 66,666 円標準プラン 61,174 円 61,574 円 61,574 円 79,166 円ゆとりプラン 77,272 円 77,777 円 77,777 円 100,000 円身体状況要介護２要介護３要介護４要介護５償却年数 6 年 5 年 4 年 4 年償却月数 72 ヶ月 60 ヶ月 48 ヶ月 48 ヶ月標準プラン 63,194 円 75,833 円 94,791 円 94,791 円ゆとりプラン 77,777 円 93,333 円 116,666 円 116,666 円標準プラン 92,361 円 110,833 円 138,541 円 138,541 円ゆとりプラン 116,666 円 140,000 円 175,000 円 175,000 円一人部屋毎月償却額二人部屋毎月償却額一人部屋毎月額二人部屋毎月償却額毎月償却額は、入居者の身体状況（自立・要支援・要介護）に応じた金額が適用されるものとし、その時点の入居者の身体状況により、入居一時金の毎月償却額を変更します。なお、対象となる入居者の身体状況に変更があった場合、身体状況が最も重かった時点の入居一時金の毎月償却額を常に適用します。 ※対象となる入居者の身体状況が重くなった場合（例：自立→要介護２）は、新たな介護認定の有効期間の開始日が属する月より毎月償却額を変更します。 ※対象となる入居者の身体状況が軽くなった場合（例：要介護２→自立）は、要介護状態の区分変更に拘わらず、毎月償却額を変更せず継続します。 ※二人部屋に 2 名で入居の場合は、いずれか身体状況が軽い入居者の身体状況に応じた入居一時金の毎月償却額を適用します。契約終了時返還金の算定方法契約終了後返還金の算定方法【返還金算出式】＜標準契約の場合＞返還金＝（入居一時金－初期償却額） ÷入居日の翌日から償却期間満了日までの実日数 ×契約終了日から償却期間満了日までの実日数 - 18 - ※初期償却額とは、入居一時金に入居日の介護度による初期償却率を乗じたものです。 ※ 二人部屋に 2名で入居の場合は、 2名共に退去された場合に入居一時金の残額を返還とすることとなります。 ※入居者の身体状況により、入居一時金の毎月償却額が変更となるため、毎月償却額の累計償却済額は、各々異なります。保全措置の実施状況なしあり（保全先）公益社団法人全国有料老人ホーム協会三ヵ月以内の契約終了による返還金について三ヵ月の起算日入居日入居日の翌日契約終了日までの利用期間に係る利用料及び原状回復のための費用の算定方法入居日の翌日から三ヵ月以内の契約解除の場合又は死亡による契約終了の場合は、受領済みの入居一時金を全額返金いたします。ただし、利用期間に係る利用料を下記算定方法に基づき受領いたします。・算定方法（入居一時金－初期償却額） ÷想定居住期間の月数 ÷30×入居日から契約終了日までの実日数・原状回復費用はお支払いいただきます。・入居一時金の初期償却分（自立： 15％、要支援・要介護： 30％）は全額返還いたします。・入居契約書第 40条参照返還期限契約終了日から 90日以内一時金の支払方法書面契約締結後すみやかに入居一時金を指定口座にお振込いただきます。金融機関名：三井住友銀行口座番号：普通口座横浜中央支店７１２７１３７口座名義：株式会社ランドネクサス月払い方式月単位で支払う利用料年齢に応じた金額設定なしあり要介護状態に応じた金額設定なしあり料金プランプラン名称月額（内訳）計家賃相当額介護費用Ａタイプ 375,960 260,400 ― 50,760 ― 64,800 Ｂタイプ 377,460 261,900 ― 50,760 ― 64,800 Ｃタイプ 385,260 269,700 ― 50,760 ― 64,800 Ｄタイプ 403,360 2 8 7, 80 0 ― 50,760 ― 64,800 Ｅタイプ（ 1人入居） 514,760 3 9 9, 20 0 ― 50,760 ― 64,800 Ｅタイプ（ 2人入居） 565,520 3 9 9, 20 0 ― 1 0 1, 52 0 ― 64,800 ※介護保険サービスの自己負担額は含まない。 - 19 - 食費光熱水費管理費算定根拠家賃相当額初期投資額及び月額賃借料の一部をもとに算出介護費用 ※介護保険サービスの自己負担額は含まない。 ― 食費光熱水費管理費 50,760円／人・月（消費税 3,760円込）（ 30日計算）お召し上がりになった分（朝食 324円、昼食 699円（おやつ含む）、夕食 669円）を加算方式により精算いたします。電気代は個別メーターによる実費徴収 64,800円／月（消費税 4,800円込）共用部光熱水費・ホーム整備・維持管理費、車輌維持管理費、事務費、人件費、リネン代（週 1回）、協力病院等送迎、買い物代行（週 1回）、フロント業務、厨房管理費、行事費 - 20 - 一時金方式・月払い方式共通介護保険サービスの自己負担額内容 ※ 要介護度に応じて介護費用の１割または 2割を徴収する。人員配置が手厚い場合の介護サービス（再掲）内容利用料あり ― ― 円（月額算定根拠支払い方法なし・日額） ― 月単位（日割りの有無あり ― ・なし）利用者の個別的な選択による生活支援サービス利用料個別的な選択による生活支援サービスなしあり算定根拠料金改定の手続ホームが所在する地域の自治体が発表する消費者物価指数及び人件費等を勘案し、運営懇談会の意見を聴いたうえで改定するものとします。６．その他有料老人ホーム設置時の老人福祉法第２９条第１項に規定する届出有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項なしあり（その内容）ありなし添付書類：「介護サービス等の一覧表」 ※ ㊞説明年月日平成年月日説明者署名 ※契約を前提として説明を行った場合は、説明を受けた者の署名を求める。 - 21 -