別紙様式重要事項説明書記入者名岩城記入年月日所属・職名徹哉 2015年 6月 8日施設長１．事業主体概要事業主体の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先あり営利法人事業主体の名称法人等の種類なし名称（ふりがな）（かぶ）きょうとみぶえん株式会社京都壬生苑事業主体の主たる〒 604-8821 事務所の所在地京都市中京区壬生梛ノ宮町３１番地電話番号 075-823-3366 事業主体の連絡先 FAX番号 075-822-7676 ホームページアドなしレスあり： http://www.wellage-mibu.com 事業主体の代表者の氏名及び職名氏名職名事業主体の設立年月日 1990年 4月 20日松浦俊海代表取締役 -1- 事業主体が当該都道府県、指定都市、中核市内で実施する他の介護サービス介護サービスの種類＜居宅サービス＞訪問介護訪問入浴介護訪問看護訪問リハビリテーション居宅療養管理指導通所介護通所リハビリテーション短期入所生活介護短期入所療養介護特定施設入居者生活介護福祉用具貸与特定福祉用具販売＜地域密着型サービス＞定期巡回・随時訪問介護・看護夜間対応型訪問介護認知症対応型通所介護小規模多機能型居宅介護認知症対応型共同生活介護地域密着型特定施設入居者生活介護地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護複合型サービス居宅介護支援＜居宅介護予防サービス＞介護予防訪問介護介護予防訪問入浴介護介護予防訪問看護介護予防訪問リハビリテーション介護予防居宅療養管理指導介護予防通所介護介護予防通所リハビリテーション介護予防短期入所生活介護介護予防短期入所療養介護介護予防特定施設入居者生活介護介護予防福祉用具貸与特定介護予防福祉用具販売＜地域密着型介護予防サービス＞介護予防認知症対応型通所介護介護予防小規模多機能型居宅介護介護予防認知症対応型共同生活介護介護予防支援＜介護保険施設＞介護老人福祉施設介護老人保健施設介護療養型医療施設事業所の名称ありありありありありありありありありありなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしありありなしなしありありありありありありありなしなしなしなしなしなしなしありありなしなしありありありありありありありありありありありありなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしありありありありなしなしなしなしありありありなしなしなし -2- 所在地ウェルイエイジみぶ京都市中京区壬生梛ノ宮町３１番地ウェルイエイジみぶ京都市中京区壬生梛ノ宮町３１番地２．施設概要施設の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先施設の名称 (ふりがな )うぇるえいじみぶウェルエイジみぶ施設の所在地〒 604-8821 京都市中京区壬生梛ノ宮町３１番地電話番号 075-823-3366 施設の連絡先 FAX番号 075-822-7676 ホームページなしアドレスあり： http://www.wellage-mibu.com 施設の開設年月日施設の管理者の氏名及び職名 1992年 5月 1日氏名職名岩城徹哉施設長施設までの主な利用交通手段阪急京都線「大宮」駅より 610ｍ（徒歩８分）ＪＲ山陰本線「丹波口」駅より 660ｍ（徒歩９分）市バス「壬生寺道」停留所より約 240ｍ（徒歩３分）施設の類型及び表示事項類型：介護付有料老人ホーム（一般型特定施設入居者生活介護）表示事項： ① 居住の権利形態：利用権方式 ② 利用料支払方式：一時金方式 ③ 入居時の要件：入居時自立・要支援・要介護 ④ 介護保険：京都市指定介護保険特定施設（一般型特定施設） ⑤ 介護居室区分：全室個室 ⑥ 一般型特定施設である有料老人ホームの介護にかかわる職員体制： 2:1以上介護保険事業所番号特定施設入居者生活介護事業所居宅介護支援事業所京都市指定第 2670300132号特定施設入居者生活介護の事業の開始年月日又は開始予定年月日、指定又は許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその年月日）事業の開始（予定）年月 1992年 5月 1日日 2000 年 4 月 1 日指定の年月日 2014 年 4 月 1 日指定の更新年月日 -3- ３．従業者に関する事項職種別の従業者の人数及びその勤務形態有料老人ホームの人数及びその勤務形態実人数常勤専従非専従施設長 1 生活相談員 1 (1*) 非常勤専従非専従合計常勤換算人数 1 1 (1*) 1.0 0.4 (計画作成担当者が兼務) 看護職員 1 9 1 (1*) 11 (1*) 4.0 (内、自立者対 0.4名 ) 介護職員 6 5 11 9.1 (内、自立者対応 1.6名 ) 機能訓練指導員 2 (2*) 計画作成担当者 1 (1*) 2 (2*) 1 (1*) 1.2 0.3 (生活相談員が兼務) 栄養士調理員事務員 1 3 その他従業者 3 2 (2*) 2 (2*) 6 (2*) 5 (2*) 3.1 3.6 １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40 ※ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。 (1*は兼任 ) 従業者である介護職員が有している資格延べ人数常勤非常勤専従非専従専従非専従社会福祉士介護福祉士 6 4 訪問介護員２級 1 介護支援専門員 1 ( 1*) 従業者である機能訓練指導員が有している資格延べ人数常勤非常勤専従非専従専従非専従理学療法士作業療法士言語聴覚士 -4- 看護師及び准看護師 1 (1*) 柔道整復士あん摩マッサージ指圧師夜勤を行う看護職員及び介護職員の人数人数夜勤帯平均人数（ 16時 45分～ 8時 45分）看護職員 1 介護職員 0 -5- 最少時人数（休憩者等を除く） 0 0 特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態実人数常勤非常勤合計常勤換算人数専従非専従専従非専従生活相談員 1 (1*) 1 (1*) 看護職員 1 8 介護職員機能訓練指導員 6 5 計画作成担当者 1 (1*) 1 (1*) 1 (1*) 10 (1*) 11 2 (1*) 1 (1*) 0.3 (計画作成担当者が兼務) 3.2 7.1 1.2 0.3 (生活相談員が兼務) その他従業者 2 2 0.8 １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40 ※ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。 (1*は兼任 ) 従業者である介護職員が有している資格延べ人数常勤非常勤専従非専従専従非専従社会福祉士介護福祉士 6 4 訪問介護員２級 1 介護支援専門員 1 (1*) 従業者である機能訓練指導員が有している資格延べ人数常勤非常勤専従非専従専従非専従理学療法士作業療法士言語聴覚士看護師及び准看護師柔道整復士あん摩マッサージ指圧師なし管理者の他の職務との兼務の有無なし管理者が有している当あり資格等の名称該業務に係る資格等特定施設入居者生活介護の利用者に対する看護職員及び介護職員の 61% 常勤換算方法による人数の割合（要介護者の数に対する介護・看護 (1.7:1) 職員の配置比） -6- 従業者の当該介護サービスに係る業務に従事した経験年数等看護職員介護職員常勤非常勤常勤非常勤前年度１年間の採用者数前年度１年間の退職者数 1 1 業務に従事した経験年数１年未満の者の人数 1 1 1 １年以上３年未満の者の人数 4 1 (1*) ３年以上５年未満の者の人数 1 1 ５年以上10年未満の者の人数 1 3 2 １０年以上の者の人数前年度１年間の採用者数前年度１年間の退職者数業務に従事した経験年数１年未満の者の人数１年以上３年未満の者の人数 1 2 1 機能訓練指導員常勤非常勤生活相談員常勤非常勤 1 (1*) 1 計画作成担当者常勤非常勤 1 1 1 (1*) ３年以上５年未満の者の人数５年以上10年未満の者の人数 1 (1*) １０年以上の者の人数従業者の健康診断の実施状況なしあり (*は兼任 ) -7- ４．サービスの内容施設の運営に関する方針＜経営理念＞福祉の精神をもって、自治の精神の許、法令順守の徹底を図り、自由な発想と創意工夫により、ニーズに合ったサービスを提供し、健全で開かれた事業運営を行います介護サービスの内容、利用定員等個別機能訓練の実施（介護報酬の加算）の有無夜間看護体制加算（介護報酬の加算）の有無医療機関連携加算（介護報酬の加算）の有無看取り介護加算（介護報酬の加算）の有無介護職員処遇改善加算（介護報酬の加算）の有無なしなしなしなしなしなし別人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況協力医療機関の名称医療法人財団康生会武田病院京都市下京区塩小路通西洞院東入東塩小路町 841-5 ありありありありありあり紙ホームから約 2.5km （協力の内容） ① 医療法人財団康生会武田病院京都壬生苑診療所（内科・神経内科・外科）のホーム内開業（平日午前中） ② 武田病院健診センターによる年１回健康診断と人間ドックの実施（医療費その他の費用は入居者の自己負担）協力歯科医療機関なしありその名称：斉藤歯科医院京都市中京区壬生賀陽御所町 3-1 京都幸ビル 3F ホームから 300ｍ（協力の内容）定期往診（第２、第４月曜日午後、施設に往診）並びに症状により臨時往診を実施しています。（医療費その他の費用は入居者の自己負担）要介護時における居室の住み替えに関する事項要介護時に介護を行う場所１．一般居室２．一時介護室入居後に居室を住み替える場合一時介護室へ移る場合判断基準・手続について（その内容）退院や日常生活上で一時的に介護を要する場合などに、１．事業者の指定する医師の意見を聴きます。２．入居者の意思を確認します。３．入居者の身元引受人等の意見を聴きます。なし追加的費用の有無居室利用権の取扱い -8- あり（その内容）一時介護室で介護を行う場合の費用は当初の入居一時金及び月額利用料に含まれており、追加の費用は必要ありません。この場合、一般居室の利用権は継続します。なし入居一時金償却の調整の有無ありあり従前の居室からの面積の増減の有無なし従前居室との仕様の変更便所の変更の有無浴室の変更の有無洗面所の変更の有無台所の有無その他の変更の有無（その内容）室内全体の仕様が異なる介護居室へ移る場合判断基準・手続について（その内容）なしなしなしなしなしありありありありあり追加的費用の有無居室利用権の取扱い（その内容）なしあり入居一時金償却の調整の有無従前の居室からの面積の増減の有無従前居室との仕様の変更便所の変更の有無浴室の変更の有無洗面所の変更の有無台所の有無その他の変更の有無（その内容）なしなしありあり -9- なしなしなしなしなしありありありありありなしあり追加的費用の有無居室利用権の取扱い（その内容）なしあり入居一時金償却の調整の有無従前の居室からの面積の増減の有無従前居室との仕様の変更便所の変更の有無浴室の変更の有無洗面所の変更の有無台所の有無その他の変更の有無（その内容）なしなしありありその他（判断基準・手続について（その内容））なしなしなしなしなしありありありありあり施設の入居に関する要件あり自立している者を対象なしあり要支援の者を対象なしあり要介護の者を対象なし・満６０才以上の方。留意事項・夫婦で入居の場合はどちらかが満６０才以上、夫婦以外で二人入居の場合は二人とも満６０才以上の方。・当苑の入居時審査の結果承認を得た方。契約の解除の内容・健康保険及び介護保険に加入されている方。（契約の終了）・入居者が逝去した場合（２名の場合はどちらも逝去した場合）・入居者が解約した場合（ 30 日の予告期間が必要）・事業者が解除した場合（ 90 日の予告期間が必要）（事業者からの契約解除）・事業者が解除を通告し、予告期間が満了したとき・入居者が解約をおこなったとき・入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき・月払いの利用料その他の支払いを正当な理由なく、しばしば遅滞するとき・入居契約書第２０条の規定（禁止又は制限される行動）に違反したとき・入居者の行動が、他の入居者又は従業者の生命に危害を及ぼし、又は、その危害に切迫した恐れがあり、かつ有料老人ホームにおける通常の介護方法及び接遇方法ではこれを防止することができないとき、等（その他は入居 - 10 - 契約書参照）。（入居者からの解約）・入居者は、事業者に対し、少なくとも３０日前に解約の申し入れを行うことにより、本契約を解約することができます。・入居者が解約届を提出しないで居室を退去した場合には、事業者が入居者の退去の事実を知った日の翌日から起算して３０日目をもって、本契約は解約されたものと推定します。体験入居の内容１泊２日（ 7,560円朝・夕食付、消費税含む）入居定員その他 75名 - 11 - 入居者の状況入居者の人数（平成 27年 6月 1日）要介護１要介護２要介護３要介護４要介護５合計６５歳未満 0 0 0 0 0 0 ６５歳以上７５歳未満 0 0 0 0 0 0 ７５歳以上８５歳未満 2 0 1 2 0 5 ８５歳以上 4 3 2 0 3 12 自立要支援１要支援２合計６５歳未満 1 0 0 1 ６５歳以上７５歳未満 2 0 0 2 ７５歳以上８５歳未満 15 1 2 18 ８５歳以上 12 0 1 13 入居者の平均年齢 84.5歳（男性 86.2 女性 84.0）入居者の男女別人数男性 13名女性 38名入居率（一時的に不在となっている者を含む。）定員 75名に対し 68％前年度の有料老人ホームを退去した者の人数要介護１要介護２要介護３要介護４要介護５合計自宅等 0 0 0 0 0 0 社会福祉施設 0 0 0 0 0 0 医療機関 0 0 0 0 0 0 死亡者 0 0 0 0 2 2 その他 0 0 0 0 0 0 自立要支援１要支援２合計自宅等 0 0 0 0 社会福祉施設 0 0 0 0 医療機関 0 0 0 0 死亡者 0 0 0 0 その他 0 0 0 0 入居者の入居期間入居期間６ヶ月未満６ヶ月以上１年以上５年以上１０年以上１５年以上１年未満５年未満１０年未満１５年未満入居者数 8 4 4 10 14 11 - 12 - 施設、設備等の状況建物の構造建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物区分室数人数居室の状況あり一般居室個室なし 60 なしなしありあり１の居室の床面積 34.73 ～ 78.60㎡一般居室相部屋㎡なしあり㎡㎡なし介護居室個室あり㎡介護居室相部屋㎡なしあり㎡㎡一時介護室 3 3 14.4㎡ありなし 1 2 22.1㎡ 1 2 39.3㎡うち男女別の対応が可能な数 4ヵ所共用便所の設置５ヶ所数うち車椅子等の対応が可能な数 1ヵ所個室の便所の設個室における便所の設置割合 100％６０ヶ所置数うち車椅子等の対応が可能な数 0ヵ所浴室の設備状況浴室の数個浴大浴槽特殊浴槽リフト浴 60 2 1 0 その他、浴室の設備に関する事項・全室個浴に緊急コールを設置・大浴場男性用 72.0㎡女性用 94.3㎡介護用 27.5㎡食堂の設備状況食堂 177㎡（ 67席）テーブル、椅子、洗面台が設置されていますなし入居者等が調理を行う設備状況ありその他、共用施設の設備状況なしあり（その内容）受付、ロビー、トランクルーム、応接室、多目的ホール、娯楽室（卓球台設置）、ゲストルーム、和室他 (ゲストルームは夕朝食付き 7,560円消費税含む ) バリアフリーの対応状況（その内容）手すり：地階、２階～６階各通路、浴室、一時介護室スロープ：玄関、浴室、一時介護室各居室内にあり緊急通報装置の設置状況なし一部あり各居室内にあり外線電話回線の設置状況なし一部あり各居室内にありテレビ回線の設置状況なし一部あり施設の敷地に関する事項敷地の面積事業所を運営する法人が所有抵当権の設定貸借（借地）ありなしなし一部ありなし契約期間始 2012/03 契約の自動更新 - 13 - 2,998.11㎡ありあり終 2017/03 なしあり施設の建物に関する事項建物の構造鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造・ 6階建建物の延床面積事業所を運営する法人が所有抵当権の設定貸借（借家）ありなしなし一部ありなし契約期間始 20l2/03 契約の自動更新 5,282.57㎡ありあり終 2017/03 ありなし利用者からの苦情に対応する窓口等の状況事業主体や施設に設置している利用者からの苦情に対応する窓口「ウェルエイジみぶ」事務所及びご意見箱（ロビーに窓口の名称常時設置）電話番号対応している時間 075-823-3366(内線 110) 9 時～ 17 時平日上記以外の時間帯は、当直担当者（夜間看護職、夜間警備員）が対応し、翌日早急に対応致します 9 時～ 17 時土曜上記以外の時間帯については上記に同じ日曜・祝日 9 時～ 17 時上記以外の時間帯については上記に同じ定休日等なし上記以外の利用者からの苦情に対応する主な窓口等 ① （公社）全国有料老人ホーム協会窓口の名称 ②京都府社会福祉協議会福祉サービス運営適正化委員会 ③京都府介護保険事業室 ④京都市介護保険課 ⑤京都市中京区役所（福祉部）電話番号 ⑥京都府国民健康保険団体連合会介護相談係 ① 03-3272-3781 ② 075-252-2152 ③ 075-414-4571 ④ 075-213-5871 ⑤ 075-812-0061 対応している時間 ⑥ 075-354-9090 ① 10 時～ 17 時平日 ③ ～ ⑤ 8 時 30 分～ 17 時 ② ⑥ 9時～ 17時定休日等土曜 ― 日曜・祝日 ― 土日・祝祭日・年末年始等サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応損害賠償責任保険の加入状況 - 14 - なしあり（その内容）「有料老人ホーム賠償責任保険」（施設・生産物・受託物）その他、介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応に関することなしあり（その内容）サービスの提供内容に関する特色等（その内容）入居者の皆様が健康で快適な生活を楽しんで頂けるように、おもてなしの心で接し、安心して暮らせる環境を提供致します。利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況ありなし実施した年月日平成 23年 12月あり当該結果の開示状況なし第三者による評価の実施状況ありなし実施した年月日平成 24年 2月 24日実施した評価機関の名称（公社）全国有料老人ホーム協会の有料老人ホーム評価プログラム機関名：福祉経営ネットワークなし当該結果の開示状況あり - 15 - ５．利用料金利用料の支払い方式月払い方式一時金方式敷金選択方式なし一時金方式一時金及び月単位で支払う利用料年齢に応じた償却設定なしあり要介護状態に応じた金額設定なしあり料金プラン料金名称 ①入居一時金一時金月額 2,063～ 5,840万円＊二人入居の場合加算入居金 495万円 ②介護費用一時金（内訳）計食費光熱水費管理費 160,710 円～ 272,820 円＋実費～ 63,510 円実費 97,200円＊二人入居 145,800円 567万円 (一人につき ) ※介護保険サービスの自己負担額は含まない。算定根拠入居一時金介護費用一時金目的施設（居室及び共用施設）を終身にわたって利用するため、土地・建物の賃借料、修繕費、管理事務費等を基礎とし、近傍家賃を参照のうえ、平均余命等を勘案した想定居住期間の家賃相当額、及び想定居住期間を超えて入居契約が継続する場合に備えて受領する費用＊二人入居の場合追加入居金４９５万円が必要＊入居一時金の８５％を１８０ケ月で均等償却 ①要介護者への人員過配置サービス費内容 :費用算定時の長期推計に基き要介護者２人に対し週４０時間換算で介護、看護職員を１人以上配置するための費用として受領する。介護保険給付及び利用者負担によって賄えない額に充当するものとして、合理的な積算根拠に基づく。利用料 :入居者１人あたり３１３，２万円の８５％を１８０ケ月で均等償却する。 ②要介護者への個別選択サービス費内容 :費用算定時の長期推計に基き要介護等の認定を受けている方の個別的な選択による介護サービスの費用として受領する。利用料 :入居時１人あたり２７万円の８５％を１８０ケ月で均等償却 ③要介護者以外への入居者への生活支援サービス費費用算定時の長期推計に基き、自立者に対し一時的な介 - 16 - 護、看護職員を配置するための費用として受領する。利用料 :入居時１人あたり２２６，８万円の８５％を１８０ケ月で均等償却＊消費税含む食費６３，５１０円（３０日間１日３食を喫食した場合）１日３食２，１１７円（朝 443円昼 648円夕 1,026円）月末に喫食数を集計し、次月２０日に管理費と一緒に引き落す。＊消費税含む光熱水費上下水道使用料 :月末に各居室のメーター検針をし、使用料（２ケ月毎）を管理費と一緒に引き落す。給湯使用料 :月末に各居室のメーター検針をし、使用料（毎月）を管理費と一緒に引き落す。電話 :基本料と使用料を管理費と一緒に引き落す。電気・ＴＶ放送受信料 :関西電力、ＮＨＫと直接契約の上実費負担。１人入居９７，２００円２人入居１４５，８００円共用施設・設備の維持管理費、健康管理部門、事務管理部門、介護・看護部門、フロント・日常業務等に係る人件費、事務用品費、什器備品費、通信費、健康増進事業費、外注委託費（共用部の清掃費、ゴミ収集作業費、植栽管理費等）＊消費税含む管理費一時金の償却に関する事項償却開始日の設定初期償却率（％）入居日入居の翌日１５％想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額権利金等 (※ )の額入居一時金ごとに異なる０円 (※)平成24年3月31日までに老人福祉法第29条第1項の規定により届出がされた施設に限る。償却年月数（想定居住期間）１８０ケ月（１５年） - 17 - 契約終了時返還金の算定方法及び返還金の例＊入居一時金及び加算入居一時金の返還金は下記計算式により返還。入居一時金の１５％を初期償却し、残金８５％分を１８０ケ月で均等償却。返還金＝（入居一時金 ×８５％） ÷１８０ヶ月の実日数 ×契約終了日から償却期間満了日までの実日数・返還金は無利息。・入居期間が償却期間を超える場合は、返還金はなくなりますが、追加入居金は不要。・分割払いの場合、返還金から未払込の金額を差し引きます。＊介護費用の一時金の返還金は下記計算式により返還。介護費用の一時金の１５％を初期償却し、残金８５％分を１８０ケ月で均等償却。返還金＝（入居一時金 ×８５％） ÷１８０ヶ月の実日数 ×契約終了日から償却期間満了日までの実日数・返還金は無利息・入居期間が償却期間を超える場合は、返還金はなくなりますが、追加入居金は不要。・分割払いの場合、返還金から未払込の金額を差し引きます。保全措置の実施状況なしあり（保全先）（公社）全国有料老人ホーム協会の入居者生活保証制度に加入。当ホームが個々の入居者について協会に拠出金を支払うことにより、万一倒産等に至り、入居者の全てが退去せざるを得なくなり、かつ入居者から入居契約が解除された場合に、償却期間終了後においても保証金として入居者１人に対して５００万円が支払われる制度。三月以内の契約終了による返還金について三月の起算日入居日入居日の翌日契約終了日までの利用期間に係る利用料及び原状回復のための費用の算定方法入居日の翌日から三月以内の契約解除の場合又は死亡による契約終了の場合は、受領済みの一時金を全額返金する。ただし、利用期間に係わる利用料を下記計算式で受領する。１日当たりの施設の利用料＝（入居一時金 ×８５％） ÷180ケ月 ÷30日１日当たりの介護保険給付対象外費用＝（介護費用の一時金 ×８５％） ÷180 ケ月 ÷30日＊月払い利用料については日割計算を行う。＊必要な原状回復費用があれば受領する。一時金の支払方法入居契約締結後入居日前に一括又は２～３分割して無利息で前受けします。月払い方式月単位で支払う利用料年齢に応じた金額設定なし - 18 - あり要介護状態に応じた金額設定なしあり料金プランプラン名称月額計（内訳）家賃相当額介護費用食費光熱水費 ※介護保険サービスの自己負担額は含まない。算定根拠家賃相当額介護費用 ※介護保険サービスの自己負担額は含まない。食費光熱水費管理費 - 19 - 管理費一時金方式・月払い方式共通介護保険サービスの自己負担額内容 ※要介護度に応じて介護費用の１割を徴収する。人員配置が手厚い場合の介護サービス（再掲）内容利用料算定根拠支払い方法なしあり費用算定時の長期推計に基き要介護者等２人に対し、週４０時間換算で介護、看護職員を１人以上配置するための費用入居者１人あたり３１３，２万円（消費税含む）介護保険給付及び利用者負担によって賄えない額に充当するものとして、合理的な積算根拠に基づく。介護費用一時金として、入居一時金とともに受領する。利用者の個別的な選択による生活支援サービス利用料個別的な選択による生活支援サービス算定根拠なしあり費用算定時の長期推計に基き要介護等の認定を受けている方の個別的な選択による介護サービスの費用として受領する。入居時１人あたり２７万円（消費税含む）・その他の都度払いの費用は介護サービス等の一覧表参照料金改定の手続事業者は、目的施設が所在する地域の自治体が発表する消費者物価指数及び人件費等を勘案し、入居契約書に定める運営懇談会の意見を聴いたうえで改定する。改定にあたっては、事業者は入居者及び身元引受人等へ事前に通知する。６．その他有料老人ホーム設置時の老人福祉法第２９条第１項に規定する届出有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項なしあり（その内容）ありなし添付書類：「介護サービス等の一覧表」 ※ 様説明年月日平成年月日説明者署名 ※契約を前提として説明を行った場合は、説明を受けた者の署名を求める。 - 20 - 別添介護サービス等の一覧表介護サービス食事介助排泄介助・おむつ交換おむつ代入浴（一般浴）介助・清拭特浴介助身辺介助（移動・着替え等）機能訓練通院介助（協力医療機関）通院介助（協力医療機関以外）生活サービス居室清掃リネン交換日常の洗濯居室配膳・下膳入居者の嗜好に応じた特別な食事おやつ理美容師による理美容サービス買い物代行（通常の利用区域）買い物代行（上記以外の区域）役所手続き代行金銭・貯金管理健康管理サービス定期健康診断健康相談生活指導・栄養指導服薬支援生活リズムの記録（排便・睡眠等）入退院時・入院中のサービス移送サービス入退院時の同行（協力医療機関）入退院時の同行（協力医療機関以外）入院中の洗濯物交換・買い物入院中の見舞い訪問特定施設入居者生活介護費で、実施するサーヒス特定施設入居者生活介護費、各種一時金、月額の利用料等で、実施するサービス別途利用料を徴収した上で、実施するサービスなしなしなしなしなしなしなしなしなしありありありありありありありありありなしなしなしなしなしなしなしなしなしありありありありありありありありありなしなしなしなしなしなしなしなしなしありありありありありありありありありなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしありありありありありありありありありありありなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしありありありありありありありありありありありなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしありありありありありありありありありありありなしなしなしなしなしありありありありありなしなしなしなしなしありありありありありなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしありありありありありなしなしなしなしなしありありありありありなしなしなしなしなし - 21 - 備考要介護者＊回数の上限等ケアプランで個々に規定される。自立者への一時的介護サービス、等＊注記のないものは、月額生活支援サービス実費負担週２回以上適宜同上必要に応じ実施同上実費負担必要に応じ実施同上同上状況により機能訓練指導実費負担医師の指示がある場合実施同上有料サービス 400 円／30 分同上同上医師の指示がある場合実施実費負担実費負担実費負担有料サービス 400 円／30 分同上同上ありありありありあり年２回費用は施設負担年２回費用は施設負担随時随時必要に応じ実施同上ありありありありあり実施していない適宜実施適宜実施週２回程度週２回程度実施していない必要に応じ実施必要に応じ実施週２回程度週２回程度