（別表７）パストラール加古川介護予防特定施設入居者生活介護・特定施設入居者生活介護重要事項説明書記入者名木村潔美記入年月日平成 27 年 4 月 1 日所属・職名住宅管理部・パストラール担当１．事業主体概要事業主体の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先法人等の種類事業主体の名称ありなし地方住宅供給公社法に基づき設立された特別法人（ふりがな）名称ひょうごけんじゅうたくきょうきゅうこうしゃ兵庫県住宅供給公社事業主体の主たる事務所の所在地〒 650-0011 兵庫県神戸市中央区下山手通 4 丁目 18 番 2 号電話番号 078-232-9511 FAX 番号 078-232-9560 ホームページアドレスなしあり： http://www.hyogo-jk.or.jp 事業主体の代表者の氏名及び職名氏名大町勝職名理事長事業主体の設立年月日昭和 40 年 11 月 15 日事業主体の連絡先名称（ふりがな）なかぎんらいふけあほーむかぶしきがいしゃ中銀ライフケアホーム株式会社管理運営業務委託先所在地 104-0061 東京都中央区銀座８丁目 16 番 10 号電話番号 03-3248-1276 代表者代表取締役主な施設中銀ライフケア横浜希望ヶ丘 1 渡辺蔵人事業主体が兵庫県内で実施する他の介護サービス介護サービスの種類事業所の名称＜居宅サービス＞訪問介護訪問入浴介護訪問看護訪問リハビリテーション居宅療養管理指導通所介護通所リハビリテーション短期入所生活介護短期入所療養介護ありありありありありありありありありなしなしなしなしなしなしなしなしなし特定施設入居者生活介護ありなし福祉用具貸与特定福祉用具販売＜地域密着型サービス＞定期巡回・臨時訪問介護・看護夜間対応型訪問介護認知症対応型通所介護小規模多機能型居宅介護認知症対応型共同生活介護地域密着型特定施設入居者生活介護地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護複合型サービス居宅介護支援＜居宅介護予防サービス＞介護予防訪問介護介護予防訪問入浴介護介護予防訪問看護介護予防訪問リハビリテーション介護予防居宅療養管理指導介護予防通所介護介護予防通所リハビリテーション介護予防短期入所生活介護介護予防短期入所療養介護ありありなしなしありありありありありありありなしなしなしなしなしなしなしありありなしなしありありありありありありありありありなしなしなしなしなしなしなしなしなし介護予防特定施設入居者生活介護ありなし介護予防福祉用具貸与特定介護予防福祉用具販売＜地域密着型介護予防サービス＞介護予防認知症対応型通所介護介護予防小規模多機能型居宅介護介護予防認知症対応型共同生活介護介護予防支援＜介護保険施設＞介護老人福祉施設介護老人保健施設介護療養型医療施設ありありなしなしありありありありなしなしなしなしありありありなしなしなし 2 パストラール尼崎パストラール尼崎所在地兵庫県尼崎市潮江 1 丁目 10 番 2 号兵庫県尼崎市潮江 1 丁目 10 番 2 号２．施設概要施設の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先施設の名称施設の所在地施設の連絡先（ふりがな）ぱすとらーるかこがわパストラール加古川〒 675-0101 兵庫県加古川市平岡町新在家 1224 番地の 16 電話番号 079-429-2815 FAX 番号 079-429-2816 ホームページアドレスなし施設の開設年月日施設の管理者の氏名及び職名あり： http://www.hyogo-jk.or.jp/care/ 平成 6 年 4 月 11 日氏名成田勝哉職名施設長施設までの主な利用交通手段ＪＲ神戸線「東加古川」駅より、北へ 800ｍ（徒歩約 12 分）施設の類型及び表示事項介護保険事業所番号〇類型：介護付き有料老人ホーム（一般型特定施設入居者生活介護）〇居住の権利形態：利用権方式〇利用料の支払い方式：一時金方式〇入居時の要件：入居時自立・要支援・要介護〇介護保険：兵庫県指定介護保険特定施設兵庫県指定介護予防保険特定施設（一般型特定施設）〇介護居室区分：相部屋あり〇一般型特定施設の介護にかかわる職員体制： 2： 1 以上〇特定施設入居者生活介護事業所兵庫県指定第 2872200577 〇介護予防特定施設入居者生活介護事業所兵庫県指定第 2872200577 特定施設入居者生活介護の事業の開始年月日又は開始予定年月日、指定又は許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその年月日）（）内は介護予防特定施設事業の開始（予定）年月日平成 6 年 4 月 11 日指定の年月日平成 12 年 4 月 1 日（平成 18 年 4 月 1 日）指定の更新年月日平成 26 年 4 月 1 日（平成 24 年 4 月 1 日） 3 ３．従業者に関する事項職種別の従業者の人数及びその勤務形態有料老人ホームの人数及びその勤務形態実人数常勤専従非常勤非専従専従非専従合計常勤換算人数施設長 1 0 0 0 1 1.0 生活相談員 1 0 0 0 1 1.0 看護職員 14 0 2 0 16 15.6 介護職員 12 0 9 0 21 17.4 機能訓練指導員 1 0 0 0 1 1.0 計画作成担当者 1 0 0 0 1 1.0 栄養士（外部委託） 2 0 0 0 2 2.0 調理員（外部委託） 9 0 18 0 27 18.0 事務員 6 0 1 0 7 6.8 5 0 39 0 43 26.0 その他従業者（外部委託従業者含む）１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40 時間 ※ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。従業者である介護職員が有している資格延べ人数常勤非常勤専従非専従専従非専従社会福祉士 0 0 0 0 介護福祉士 6 2 5 0 実務者研修 0 0 0 0 介護職員初任者研修 0 0 0 0 訪問介護員１級 0 0 0 0 ２級 10 2 7 0 2 0 0 0 介護支援専門員従業者である機能訓練指導員が有している資格延べ人数常勤非常勤専従非専従専従非専従理学療法士 1 0 0 0 作業療法士 0 0 0 0 言語聴覚士 0 0 0 0 看護師及び准看護師 0 0 0 0 柔道整復士 0 0 0 0 あん摩マッサージ指圧師 0 0 0 0 夜勤を行う看護職員及び介護職員の人数人数夜勤帯平均人数（ 18 時 30 分～翌 7 時 30）最少時人数（休憩者等を除く）看護職員 2 1 介護職員 2 1 4 （介護予防）特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態常勤実人数非常勤常勤換算人数合計専従非専従専従非専従 1 0 0 0 1 1.0 看護職員 14 0 2 0 16 15.6 介護職員 12 0 9 0 21 17.4 機能訓練指導員 1 0 0 0 1 1.0 計画作成担当者 1 0 0 0 1 1.0 その他従業者 0 0 0 0 0 0.0 生活相談員１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40 時間 ※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。従業者である介護職員が有している資格常勤延べ人数非常勤専従非専従専従非専従社会福祉士 0 0 0 0 介護福祉士 6 2 4 0 実務者研修 0 0 0 0 介護職員初任者研修 0 0 0 0 訪問介護員１級 0 0 0 0 ２級 10 2 7 0 1 0 0 0 介護支援専門員従業者である機能訓練指導員が有している資格常勤延べ人数非常勤専従非専従専従非専従理学療法士 1 0 0 0 作業療法士 0 0 0 0 言語聴覚士 0 0 0 0 看護師及び准看護師 0 0 0 0 柔道整復士 0 0 0 0 あん摩マッサージ指圧師 0 0 0 0 管理者の他の職務との兼務の有無管理者が有している当該業務に係る資格等なしなしあり資格等の名称訪問介護員 2 級特定施設入居者生活介護等の利用者に対する看護職員及び介護職員の常勤換算方法による人数の割合 5 37.9％（ 2.6： 1）従業者の当該介護サービスに係る業務に従事した経験年数等看護職員介護職員生活相談員常勤非常勤常勤非常勤常勤非常勤前年度１年間の採用者数 3 0 4 1 0 0 前年度１年間の退職者数 1 0 4 2 0 0 １年未満の者の人数 0 0 0 0 0 0 １年以上３年未満の者の人数 0 0 4 1 1 0 ３年以上５年未満の者の人数 0 0 1 3 0 0 ５年以上 10 年未満の者の人数 1 0 2 2 0 0 10 年以上の者の人数 13 2 5 2 0 0 業務に従事した経験年数機能訓練指導員計画作成担当者常勤非常勤常勤非常勤前年度１年間の採用者数 0 0 0 0 前年度１年間の退職者数 0 0 0 0 １年未満の者の人数 0 0 0 0 １年以上３年未満の者の人数 0 0 0 0 ３年以上５年未満の者の人数 0 0 1 0 ５年以上１０年未満の者の人数 1 0 0 0 10 年以上の者の人数 0 0 0 0 なしあり業務に従事した経験年数従業者の健康診断の実施状況 6 ４．サービスの内容施設の運営に関する方針「パストラール加古川」が、入居している高齢者にとって快適で安全な住まいで、かつ、生きがいに満ちた活動と自立の場となることを目的とし、公的団体としての責任と使命を深く認識し、上記目的の実現とその持続に努めるものとしています。介護サービスの内容、利用定員等個別機能訓練の実施（介護報酬の加算）の有無なしあり夜間看護体制加算（介護報酬の加算）の有無なしあり医療機関連携加算（介護報酬の加算）の有無なしあり看取り介護加算（介護報酬の加算）の有無なしあり介護職員処遇改善加算（介護報酬の加算）の有無なしありサービス提供体制強化加算（介護報酬の加算）の有無なしあり認知症専門ケア加算（介護報酬の加算）の有無なしあり人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無なしあり利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況協力医療機関の名称別紙（協力医療機関）加古川東市民病院・加古川西市民病院・松本病院・はりま病院・東加古川病院・播磨サナトリウム（嘱託医）玉田内科医院・森内科医院・若藤クリニック（協力の内容）〇診療科目：内科、外科、整形外科、精神科、神経科、循環器科他〇協力内容：緊急時の治療・入院、病状及び退院見通し等の情報提供への協力〇嘱託医：定期訪問による健康相談及び必要時の往診（医療費その他の費用は入居者の自己負担）協力歯科医療機関なしありその名称傅（つとう）歯科医院（協力の内容）歯科訪問診療（医療費その他の費用は入居者の自己負担）要介護時における居室の住み替えに関する事項要介護時に介護を行う場所要介護の程度により、一般居室、一時介護室、介護個室のいずれか。 7 入居後に居室を住み替える場合一時介護室へ移る場合なしあり判断基準・手続について（その内容）一時的疾病・怪我・退院後等、日常生活上で一時的に介護を要する場合などに、入居者の希望により一時介護室で介護を行う。追加的費用の有無なしあり居室利用権の取扱い（その内容）一時的に利用する共用施設であり、居室の利用権に変更はない。入居一時金償却の調整の有無なしあり従前の居室からの面積の増減の有無なしあり便所の変更の有無なしあり浴室の変更の有無なしあり洗面所の変更の有無なしあり台所の有無なしありその他の変更の有無なしあり従前居室との仕様の変更（その内容）室内全体の仕様が異なる。介護居室へ移る場合判断基準・手続について（その内容） ①「パストラール介護基準」を基に、嘱託医の意見を聴く。 ②本人・保証人に同意を得る。追加的費用の有無なしあり居室利用権の取扱い（その内容）介護居室での介護が長期化した場合であっても、一般居室の利用権は継続し、健康状態が回復した時は一般居室に戻れます。入居一時金償却の調整の有無なしあり従前の居室からの面積の増減の有無なしあり便所の変更の有無なしあり浴室の変更の有無なしあり洗面所の変更の有無なしあり台所の有無なしありその他の変更の有無なしあり従前居室との仕様の変更（その内容）室内全体の仕様が異なる。 8 その他（介護個室へ移る場合）なしあり判断基準・手続について（その内容） ①「パストラール介護基準」を基に、嘱託医の意見を聴く。 ②本人・保証人に同意を得る。追加的費用の有無なしあり利用料として日額 3,240 円（うち消費税 240 円）が必要です。介護個室での介護が長期化する場合は一般居室を明け渡し、介護個室に移り住むことができます。その場合、介護個室入居金と一般居室入居金で精算を行う為、介護個室の利用料は不要となります。但し、光熱水費として月額 7,020 円（うち消費税 520 円）をお支払頂きます。なお、介護個室の使用状況により移り住みが出来ない場合があります。介護個室利用期間中の月額利用料（管理運営費、食費等）は、従来通りお支払頂きます。『年齢別一時金・月払い併用方式』を選ばれている場合は、介護個室移り住み時における月払い期間の残期間につきましては、月払い額をお支払い頂きます。居室利用権の取扱い（その内容）介護個室への移り住み後、健康状態が回復した時は従前と同等の一般居室に戻ることができます。但し、一般居室の空き状況により時間が必要な場合があります。入居一時金償却の調整の有無なしあり従前の居室からの面積の増減の有無なしあり便所の変更の有無なしあり浴室の変更の有無なしあり洗面所の変更の有無なしあり台所の有無なしありその他の変更の有無なしあり自立している者を対象なしあり要支援の者を対象なしあり要介護の者を対象なしあり従前居室との仕様の変更（その内容）室内全体の仕様が異なる。施設の入居に関する要件 9 留意事項〇入居者本人１．日本国籍を持っている方又は次の何れかにあてはまる外国人の方。（ 1）「出入国管理及び難民認定法」（昭和 26 年政令第 319 号）第 22 条第 2 項又は第 22 条の 2 第 4 項の規定により永住許可受けている方。（ 2 ）「日本国との平和条約に基づき日本の国籍を離脱した者等の出入国管理に関する特例法」（平成 3 年法律第 71 号）第 3 条、第 4 条及び第 5 条に定める特別永住者として永住することができる資格を有する方。２．年齢及び親族の範囲等（ 1） 1 人入居（自立）の場合入居時において満 60 歳以上。（ 2） 2 人入居（自立）の場合ｱ．ご夫婦の場合は、どちらか一方が入居時において満 60 歳以上。なお、内縁関の場合も夫婦に準じます。ｲ．ご夫婦以外の場合は、両者の関係が三親等以内の血族又は一親等以内の姻族であり、かつ入居時において両者共に満 60 歳以上。（注）一部屋に 3 人以上の入居は認めていません。（ 3）要支援・要介護認定の場合入居時において、満 65 歳以上の単身入居であること。３．入居時において、通常の日常生活を営むことができる健康状態にある方及び要支援・要介護（認知症を発症していない方に限る）の認定を受けている方。（ 1）入居申込時に健康状態の自己申告及び入居資格審査時に健康診断を受けて頂きます。（ 2）要支援・要介護認定の方は、 3～ 5 日程度の体験入居を行って頂きます。４．入居金、ケアサービス費、管理運営費、食費、その他入居者が支払うべき費用を負担する能力のある方。（入居申込時に、資産状況の自己申告を所定用紙で提出願います。）５．「パストラール加古川」を生活の本拠地にできる方で、入居指定日以後すみやかに入居することが可能な方。６．健康保険に加入している方。７．確実な連帯保証人（身元引受人を兼ねる）をたてられる方。８．共同生活を円満に営むことができる方。〇身元引受人等の条件、義務等保証人を 1 人定めて頂きます。2 人入居の場合、保証人は 1 人で兼ねることができます。保証人は、入居者が公社に対して負担する債務について入居者と連帯して債務を負うことになります。入居者が死亡により、契約が終了したとき等必要あるときは入居者を引き取る他、病気等で介護や入院治療が必要となった場合、入居者の処遇について相談させて頂く等ご協力して頂きます。 10 入居者が次の一つに該当し、それが公社との間の信頼関係を著しく損なうものと認められる場合は、6 ヶ月以上の予告期間おいて契約を解除する場合があります。契約の解除の内容 ①入居申込書に虚偽の事項を記載するなど、不正な手段で入居したとき。 ②管理運営費等、毎月公社に支払うべき費用を 3 ヶ月分以上支払わなかったとき。 ③目的住宅を故意又は重大な過失により滅失、き損又は汚損したとき。 ④長期の不在等の状況から、契約を継続する意思がないと公社が認めるとき。 ⑤入居者の行動が、他の入居者の静穏、快適、安全な生活を損なうものであると公社が認めるとき。 ⑥その他、この契約に違反したとき。体験入居の内容 1 泊 2 日 4,914 円（うち消費税 364 円） ※ 食事 3 食付同伴者は 2,214 円（うち消費税 164 円）入居定員 270 名その他 11 入居者の状況入居者の人数要介護１要介護２要介護３要介護４要介護５合計６５歳未満 0 0 0 0 0 0 ６５歳以上７５歳未満 0 0 0 0 0 0 ７５歳以上８５歳未満 4 2 2 0 2 10 8 6 4 5 ８５歳以上 6 自立 29 要支援１要支援２合計６５歳未満 2 0 0 2 ６５歳以上７５歳未満 7 0 0 7 ７５歳以上８５歳未満 68 5 4 77 ８５歳以上 53 14 22 入居者の平均年齢 89 84.6 歳入居者の男女別人数男性 64 名女性入居率（一時的に不在となっている者を含む｡） 150 名居室数 208 室に対して 87.0％前年度の有料老人ホームを退去した者の人数要介護１要介護２要介護３要介護４要介護５合計自宅等 0 0 1 0 0 1 社会福祉施設 0 0 0 0 0 0 医療機関 0 0 0 0 0 0 死亡者 1 3 0 0 2 6 その他 0 0 0 0 0 0 自立要支援１要支援２合計自宅等 1 0 0 1 社会福祉施設 0 0 0 0 医療機関 0 0 0 0 死亡者 1 2 1 4 その他 0 0 0 0 入居者の入居期間入居期間６ケ月未満６ケ月以上１年未満入居者数 6 15 １年以上５年未満 31 12 ５年以上１０年未満１０年以上１５年未満１５年以上 46 34 82 施設、設備等の状況建物の構造建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物なしあり建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物なしあり居室の状況区分室数人数１の居室の床面積 208 270 35.67～ 64.47 ㎡一般居室個室ありなし一般居室相部屋ありなし介護居室個室ありなし 16 16 18.00 ㎡介護居室相部屋ありなし 4 16 44.50 ㎡一時介護室ありなし 3 6 29.46 ㎡共用便所の設置数 16 個室の便所の設置数 224 浴室の設備状況浴室の数㎡うち男女別の対応が可能な数 12 ヶ所うち車椅子等の対応が可能な数 4 ヶ所個室における便所の設置割合 100％うち車椅子等の対応が可能な数 224 ヶ所個浴大浴槽特殊浴槽リフト浴 210 2 2 2 その他、浴室の設備に関する事項（男女別大浴場）シャワー、ジャグジー設置食堂の設備状況メインダイニング（１階） 128 席入居者等が調理を行う設備状況なしありその他、共用施設の設備状況なしあり（その内容）ロビー、多目的ホール、オーディオルーム、喫茶コーナー、アトリエ、ゲームルーム、プレールーム、ラウンジ（各階）、ゲストルーム、ファミリーダイニング、ファミリーキッチン、トランクルーム、和室、駐車場、花壇バリアフリーの対応状況（その内容）廊下、共有部に手すり設置。車イスでの移動可能。緊急通報装置の設置状況なし一部あり各居室内にあり外線電話回線の設置状況なし一部あり各居室内にありテレビ回線の設置状況なし一部あり各居室内にあり施設の敷地に関する事項敷地の面積 15,155.08 ㎡（付帯施設部分含む）事業所を運営する法人が所有なし抵当権の設定一部ありありなしあり貸借（借地）なしあり契約期間始契約の自動更新終なしあり施設の建物に関する事項建物の構造鉄筋コンクリート造地下１階・地上７階建建物の延床面積 21,777 ㎡（有料老人ホーム部分）事業所を運営する法人が所有なし抵当権の設定一部ありありなしあり貸借（借家）なしあり契約期間始契約の自動更新 13 終なしあり利用者からの苦情に対応する窓口等の状況事業主体や施設に設置している利用者からの苦情に対応する窓口窓口の名称施設長、副施設長電話番号 079-429-2815 対応している時間平日 8： 30～ 17： 30 土曜 8： 30～ 17： 30 日曜・祝日 8： 30～ 17： 30 定休日等無し上記以外の利用者からの苦情に対応する主な窓口等窓口の名称 ①兵庫県国民健康保険団体連合会介護サービス苦情相談窓口 ②東播磨県民局加古川健康福祉事務所監査指導課 ③加古川市役所介護保険課電話番号 ① 078-332-5617 ② 079-421-9296 ③ 079-427-9124 対応している時間定休日等平日 9： 00～ 17： 00 土曜休み日曜・祝日休み土曜日、日曜日、祝祭日、年末年始サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応損害賠償責任保険の加入状況なしあり（その内容）サービス提供上の事故により入居者の生命・身体・財産に損害が発生した場合、不可抗力による場合を除き賠償される。その他、介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応に関することなしあり（その内容）管理運営委託先である中銀ライフケアホーム株式会社が加入している、介護保険・社会福祉事業者総合保健により賠償される。サービスの提供内容に関する特色等（その内容）〇看護師を 24 時間配置しております。〇介護保険利用者につきましては受診援助として、ケアスタッフ付き添で車両送迎を行っています。〇マイクロバスを定時運行しており、通院・買い物などで無料利用できます。利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況なしあり実施した年月日平成 26 年 10 月当該結果の開示状況なしあり（閲覧）なしあり第三者による評価の実施状況実施した年月日なしあり実施した評価機関の名称当該結果の開示状況 14 ５．利用料金利用料の支払い方式一時金方式月払い方式敷金 0 円（家賃の選択方式ヶ月分）一時金方式一時金及び月単位で支払う利用料年齢に応じた金額設定なしあり要介護状態に応じた金額設定なしあり料金プランプラン名称（年齢別） 60～ 64 歳 65～ 69 歳 70～ 72 歳入居一時金上段：一人入居下段：二人入居月額計（税込）（内訳）※消費税込光熱水費管理費 61,560 円実費 75,600 円 123,120 円実費 114,480 円食費一人： 3,134～ 5,587 万円二人： 4,201～ 6,654 万円一人： 2,350～ 4,190 万円二人： 3,150～ 4,990 万円一人： 1,959～ 3,492 万円二人： 2,626～ 4,159 万円 73～ 75 歳 76～ 78 歳一人： 1,567～ 2,794 万円二人： 2,101～ 3,328 万円 (一人入居）一人： 1,437～ 2,561 万円 137,160 円二人： 1,926～ 3,050 万円 79～ 81 歳 82～ 84 歳一人： 1,175～ 2,095 万円二人： 1,575～ 2,495 万円 (二人入居 ) 一人： 1,045～ 1,863 万円 237,600 円二人： 1,401～ 2,219 万円 85～ 87 歳一人： 914～ 1,630 万円二人： 1,226～ 1,942 万円 88～ 90 歳一人： 784～ 1,397 万円二人： 1,051～ 1,664 万円 91 歳以上一人： 653～ 1,164 万円二人： 876～ 1,387 万円１月あたりの入居一時金： 155,215 円～ 388,219 円 ※ 上記一時金とは別にケアサービス費として、自立の方は一人当たり 410.4 万円（税込）、要支援・要介護の方は一人当たり 529.2 万円（税込）をお支払頂きます。 ※介護保険サービスの自己負担額は含みません。 ※ 上記の食費は、 1 日 3 食 30 日喫食の場合の費用です。食費光熱水費管理費算定根拠ケアサービス費人件費等の諸経費、食材費に基づく費用。個別の外部契約による実費負担。事務管理費、生活サービスの人件費、共有部の維持管理費。 ※実費で提供のサービスは、介護サービス等の一覧表参照。 ① 自立者の一時介護及び介護保険の給付対象外となる介護ならびに健康管理サービスに充当する費用や有料老人ホームとして 24 時間の看護職員配置、人間ﾄﾞｯｸﾞ等の健康管理、受療援助等に要する費用。 ② 要介護者 2 名に対し、週 40 時間換算で介護・看護職員を 1 名以上配置するための費用として介護保険給付及び利用者負 15 担によって賄えない額に充当する合理的積算根拠に基づく。建設費、借入利息等を基礎とし、平均余命等を勘案した想定居住入居一時金期間の家賃相当額及び想定居住期間を超えて入居契約が継続する場合に備えて受領する費用。入居一時金の償却に関する事項償却開始日の設定初期償却率（％）入居日 25％入居した月より開始注）ケアサービス費は入居時全額償却想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額入居一時金により異なる権利金等の額 0円・ 60 ・ 65 ・ 70 ・ 73 ・ 76 ・ 79 ・ 82 ・ 85 ・ 88 ・ 91 償却年月数（想定居住期間）歳～ 64 歳～ 69 歳～ 72 歳～ 75 歳～ 78 歳～ 81 歳～ 84 歳～ 87 歳～ 90 歳以上歳： 228 ヶ月歳： 156 ヶ月歳： 120 ヶ月歳： 96 ヶ月歳： 84 ヶ月歳： 72 ヶ月歳： 60 ヶ月歳： 48 ヶ月歳： 36 ヶ月： 24 ヶ月契約終了時返還金の算定方法及び返還金の例〇想定居住期間内に契約終了した場合、以下の計算式に基づく額を返還します。返還金＝入居一時金 ×想定居住期間償却率（ 75％） ×（償却月数－入居月数） ÷償却月数 ※入居指定日が、その月の１日以外の場合及び契約終了日がその月の末日以外である場合、１か月 30 日として当該月を日割り計算し、その他、月払い利用料についても日割り計算を行う。保全措置の実施状況なしあり（保全先）三月以内の契約終了による返還金について三月の起算日入居日入居日の翌日契約終了日までの利用期間に係る利用料及び現状回復のための費用の算定方法入居指定日の翌日から三月以内の契約解除の場合又は死亡による契約終了の場合は、受領済みの入居一時金及びケアサービス費を返金する。ただし、利用期間に係る利用料を下記算定方法に基づき受領する。〇算定方法入居一時金 ÷想定居住期間の月数 ÷30×（入居日から契約終了日までの実日数）〇月払い利用料については日割り精算を行う。〇必要な原状回復費用があれば受領する。一時金の支払方法事業主体が指定する期日までに振り込む。月払い方式月単位で支払う利用料年齢に応じた金額設定なしあり要介護状態に応じた金額設定なしあり料金プランプラン名称（年齢別）月額一時金計 16 （内訳）食費光熱管理費水費 ※介護保険サービスの自己負担額は含まない。家賃相当額介護費用算定根拠食費光熱水費管理費一時金方式・月払い方式共通介護保険サービスの自己負担額内容 ※要介護度に応じて介護費用の１割を徴収する。人員配置が手厚い場合の介護サービス（再掲）内容利用料算定根拠支払い方法なしあり長期推計に基づき、要介護者 2 人に対し週 40 時間換算で介護・看護職員を 1 人以上配置するための費用。入居時のケアサービス費に含む円（月額・日額）介護保険給付及び利用者負担によって賄えない額に充当するものとして合理的な積算根拠に基づく。月単位（日割り計算の有無あり・なし）利用者の個別的な選択による生活支援サービス利用料個別的な選択による生活支援サービス算定根拠なしあり人件費等を勘案したサービスごとの価格設定。（介護サービス等の一覧表を参照。）料金改定の手続物価の変動等により、管理運営費及び各種サービスにかかる費用の改定が必要になった場合は、これらにかかる人件費及び兵庫県が公表する消費者物価指数等を勘案して改定することができるものとする。料金を改定する場合において、入居契約書に定める運営懇談会において入居者の意見を聴くものとする。６．その他有料老人ホーム設置時の老人福祉法第２９条第１項に規定する届出有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項なしあり（その内容） 17 ありなし添付書類：「介護サービス等の一覧表」様説明年月日平成年説明者署名被説明者署名※ ※契約を前提として説明を行った場合は、説明を受けた者の署名を求める。 18 月日㊞㊞別添介護サービス等の一覧表特定施設入居者生活介護費で、実施するサーヒス介護サービス食事介助排泄介助・おむつ交換おむつ代入浴（一般浴）介助・清拭特浴介助身辺介助（移動・着替え等）機能訓練通院介助（協力医療機関）通院介助（協力医療機関以外）生活サービス居室清掃リネン交換日常の洗濯居室配膳・下膳入居者の嗜好に応じた特別な食事おやつ理美容師による理美容サービス買い物代行（通常の利用区域）買い物代行（上記以外の区域）役所手続き代行金銭・貯金管理健康管理サービス定期健康診断健康相談生活指導・栄養指導服薬支援生活リズムの記録（排便・睡眠等）入退院時・入院中のサービス移送サービス入退院時の同行（協力医療機関）入退院時の同行（協力医療機関以外）入院中の洗濯物交換・買い物入院中の見舞い訪問特定施設入居者生活介護費、各種一時金、月額の利用料等で、実施するサービス別途利用料を徴収した上で、実施するサービスなしなしなしなしなしなしなしなしなしありありありありありありありありありなしなしなしなしなしなしなしなしなしありありありありありありありありありなしなしなしなしなしなしなしなしなしありありありありありありありありありなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしありありありありありありありありありありありなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしありありありありありありありありありありありなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしありありありありありありありありありありありなしなしなしなしなしありありありありありなしなしなしなしなしありありありありありなしなしなしなしなしありありありありありなしなしなしなしなしありありありありありなしなしなしなしなしありありありありありなしなしなしなしなしありありありありあり 18 備考 61