サンカルナ博多の森 入居契約兼指定特定施設等利用契約 重要事項説明書 （終身利用契約） □事業主体 西日本鉄道株式会社 □運営主体 西鉄ケアサービス株式会社 （H26.4.1 改訂） サンカルナ博多の森 重要事項説明書 記入者名 丸山 雅也 記入年月日 平成 26 年 4 月 1 日 所 属 ・職 名 支配人 １．事業主体概要 事業主体の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 法人等の種類 事業主体の名称 なし 名称 あり 営利法人 （ふりがな）にしにっぽんてつどうかぶしきがいしゃ 西日本鉄道株式会社 事業主体の主たる 〒810-8570 事務所の所在地 福岡市中央区天神一丁目 11 番 17 号 電話番号 092-734-1307 FAX 番号 092-734-1422 ホームページ なし アドレス あり 事業主体の代表者の 氏名 倉富 純男 氏名及び職名 職名 代表取締役社長 事業主体の設立年月日 明治 41 年 12 月 17 日 事業主体の連絡先 1 http:// www.nishitetsu.co.jp 事業主体が福岡県内で実施する他の介護サービス 介護サービスの種類 ＜居宅サービス＞ 訪問介護 あり 訪問入浴介護 あり 訪問看護 あり 訪問リハビリテーション あり 居宅療養管理指導 あり 通所介護 あり 通所リハビリテーション あり 短期入所生活介護 あり 短期入所療養介護 あり 特定施設入居者生活介護 あり 福祉用具貸与 特定福祉用具販売 事業所の名称 なし なし なし なし なし なし なし なし なし なし あり あり なし なし あり なし 夜間対応型訪問介護 あり なし 認知症対応型通所介護 あり なし 小規模多機能型居宅介護 あり なし 認知症対応型共同生活介護 あり なし 地域密着型特定施設入居者生活介護 あり なし 地域密着型介護老人福祉施設入所者 生活介護 あり なし 居宅介護支援 あり なし ＜居宅介護予防サービス＞ 介護予防訪問介護 介護予防訪問入浴介護 介護予防訪問看護 介護予防訪問リハビリテーション 介護予防居宅療養管理指導 介護予防通所介護 介護予防通所リハビリテーション 介護予防短期入所生活介護 介護予防短期入所療養介護 介護予防特定施設入居者生活介護 あり あり あり あり あり あり あり あり あり あり なし なし なし なし なし なし なし なし なし なし あり あり なし なし あり あり あり なし なし なし あり あり あり なし なし なし ＜地域密着型サービス＞ 定期巡回・随時訪問介護・看護 介護予防福祉用具貸与 特定介護予防福祉用具販売 ＜地域密着型介護予防サービス＞ 介護予防認知症対応型通所介護 介護予防小規模多機能型居宅介護 介護予防認知症対応型共同生活介護 介護予防支援 ＜地域密着型介護予防サービス＞ 介護老人福祉施設 介護老人保健施設 介護療養型医療施設 2 所 在 地 サンカルナ博多の森 糟屋郡志免町別府西 2-23-1 ケアステージ サンカルナ博多の森 糟屋郡志免町別府西 2-23-1 ケアステージ ２．施設概要 施設の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先 施設の名称 施設の所在地 施設の連絡先 （ふりがな） さんかるなはかたのもり サンカルナ博多の森 〒811-2232 糟屋郡志免町別府西二丁目 24 番 3 号 電話番号 092-623-5135（フリーダイヤル 0120-535-767） FAX 番号 092-623-5136 ホームページ なし アドレス あり http://www.nishitetsu.co.jp/suncarna 施設の開設年月日 平成 15 年 11 月 1 日 施設の管理者の 氏名 丸山 雅也 氏名及び職名 職名 支配人 事業主体の設立年月日 明治 41 年 12 月 17 日 施設までの主な利用交通手段 福岡市営地下鉄「福岡空港」駅より徒歩１2 分 西鉄バス「席田小前」バス停より徒歩 3 分 施設の類型及び表示事項 類型 介護付有料老人ホーム 居住の権利形態 利用権方式 利用料の支払い方法 一時金方式 入居時の要件 入居時自立 介護保険 福岡県指定特定施設入居者生活介護（一般型特定施設） 福岡県指定介護予防特定施設入居者生活介護 居室区分 全室個室 介護にかかわる職員体制 1.5 対 1 以上（要介護者対介護者） 介護保険事業所番号 特定施設入居者生活介護：福岡県指定 4074000276 特定施設入居者生活介護の事業の開始年月日又は開始予定年月日、指定又は許可を受けた年月日 (指定又は許可の更新を 受けた場合にはその年月日) 事業の開始年月日 平成 15 年 11 月 1 日 指定の年月日 平成 15 年 11 月 1 日 指定の更新年月日 平成 21 年 11 月 1 日 3 ３．従業員に関する事項 職種別の従業者の人数及びその勤務形態 有料老人ホームの人数及びその勤務形態 常勤 実人数 非常勤 常勤換 合計 算人数 専従 非専従 専従 非専従 支配人 1 0 0 0 1 1 生活相談員 1 0 0 0 1 1 看護職員 2 1 0 0 3 介護職員 4 0 0 0 4 機能訓練指導員 0 1 0 0 1 計画作成担当者 1 0 0 0 1 1 栄養士（外部委託） 0 1 0 0 1 ― 調理員（外部委託） 0 5 0 0 5 ― 事務員 5 0 1 0 6 ― その他従業者 0 22 0 0 22 ― 2.9（内、自立 者対応 1 名） 4 0.1（看護職員 が兼務） 1 週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 38.75 ※ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべ き時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう 従業員の資格 従業者である介護職員が有している資格 延べ人数 常勤 非常勤 専従 非専従 専従 非専従 社会福祉士 0 0 0 0 介護福祉士 2 0 0 0 介護職員基礎研修 2 0 0 0 訪問介護員 1級 0 0 0 0 2級 1 0 0 0 3級 0 0 0 0 0 0 0 0 介護支援専門員 従業者である機能訓練指導員が有している資格 延べ人数 常勤 非常勤 専従 非専従 専従 非専従 理学療法士 0 0 0 0 作業療法士 0 0 0 0 言語聴覚士 0 0 0 0 看護師及び准看護師 0 1 0 0 柔道整復士 0 0 0 0 あん摩ﾏｯｻｰｼﾞ指圧師 0 0 0 0 夜勤を行う看護職員及び介護職員の人数 夜勤帯平均人数 最小時人数 （ 16 時 30 分～ 9 時 30 分） （休憩者等を除く） 看護職員 0人 0人 介護職員 1人 1人 人数 4 特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態 常勤 実人数 職種 非常勤 常勤換算人 合計 数 専従 非専従 専従 非専従 生活相談員 1 0 0 0 1 看護職員 2 1 0 0 3 介護職員 4 0 0 0 4 機能訓練指導員 0 1 0 0 1 計画作成担当者 1 0 0 0 1 1 その他従業者 0 0 0 0 0 ― 1 2.9（内、自立 者対応 1 名） 4 0.1（看護職 員が兼務） 1 週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 38.75 ※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき 時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう 従業員の資格 従業者である介護職員が有している資格 常勤 延人数 資格 非常勤 専従 非専従 専従 非専従 社会福祉士 0 0 0 0 介護福祉士 2 0 0 0 介護職員基礎研修 2 0 0 0 訪問介護員 1級 0 0 0 0 2級 1 0 0 0 3級 0 0 0 0 0 0 0 0 介護支援専門員 従業者である機能訓練指導員が有している資格 常勤 延人数 資格 非常勤 専従 非専従 専従 非専従 理学療法士 0 0 0 0 作業療法士 0 0 0 0 言語聴覚士 0 0 0 0 看護師及び准看護師 0 1 0 0 柔道整復士 0 0 0 0 あん摩ﾏｯｻｰｼﾞ指圧師 0 0 0 0 なし 管理者の他の職務との兼務の有無 管理者が有している当該 なし あり 資格等の名称 業務に係る資格等 特定施設入居者生活介護の利用者に対する看護職員及び介護職員の常勤換算方法による 人数の割合（要介護者等の数に対する看護・介護職員の配置比） 5 1.5 対 1 以上 従業者の当該介護サービスに係る業務に従事した経験年数等 看護職員 職 種 区 分 介護職員 生活相談員 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤 前年度 1 年間の採用者数 2 0 4 0 0 0 前年度 1 年間の退職者数 3 0 3 0 0 0 業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤 1 年未満の者の人数 0 0 0 0 0 0 1 年以上 3 年未満の者の人数 0 0 2 0 0 0 3 年以上 5 年未満の者の人数 0 0 1 0 0 0 5 年以上 10 年未満の者の人数 0 0 1 0 0 0 10 年以上の者の人数 3 0 0 0 1 0 機能訓練指導員 職 種 区 分 計画作成担当者 常勤 非常勤 常勤 非常勤 前年度 1 年間の採用者数 0 0 0 0 前年度 1 年間の退職者数 1 0 1 0 業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 1 年未満の者の人数 0 0 0 0 1 年以上 3 年未満の者の人数 0 0 0 0 3 年以上 5 年未満の者の人数 0 0 0 0 5 年以上 10 年未満の者の人数 0 0 0 0 10 年以上の者の人数 1 0 1 0 なし あり 従業者の健康診断の実施状況 従業者研修の実施状況（直近 1 年間） （その内容） 6 直近実施日： ４．サービスの内容 施設の運営に関する方針 『基本理念』 「豊かなシニアライフをサポートする」事業を通して、お客様に“あんしん”と“かいてき”と“ときめき”を提供しま す。 『行動理念』 お客様の笑顔が、私たちの喜びです。笑顔と真心でお客様に接します。 『行動ルール』 １．お客様の思いに寄り添い共に過ごす時間（とき）を大切にします。 ２．美しく、爽やかに、心を込めてサービスを提供します。 ３．スタッフの連携を深め、サービスの質を追求します。 介護サービスの内容、利用定員等 個別機能訓練の実施(介護報酬の加算)の有無 なし あり 夜間看護体制加算(介護報酬の加算)の有無 なし あり 医療機関連携加算（介護報酬の加算）の有無 なし あり 看取り介護加算（介護報酬の加算）の有無 なし あり 人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無 なし あり 利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別紙 協力医療機関（１） 名 称 所 在 地 社会医療法人 栄光会 栄光病院 糟屋郡志免町別府西三丁目 8 番 15 号 内科 、心療内科（当分の間休診） 、外科 、泌尿器科 、循環器科 、肛門科 、消化器科 、 診療科目 協力の内容 麻酔科 、整形外科 、リハビリテーション科 、呼吸器科 、ホスピス外来 、神経内科 、ペイン クリニック（当分の間休診） 原則年 2 回の健康診断の実施、定期的な医師・看護師による健康相談の実施、 必要に応じた往診の実施 ※医療費その他の費用は入居者負担 協力医療機関（２） 名 称 天神西通りクリニック 所 在 地 福岡市中央区大名 2-6-1 福岡国際ビル 6F 診療科目 内科 、循環器科 協力の内容 原則年２回の健康診断の実施、訪問診療、各種検査、各種予防接種 ※医療費その他の費用は入居者負担 協力医療機関（３） 名 称 医療法人 相生会 新吉塚病院 所 在 地 福岡市博多区吉塚 7 丁目 6-29 診療科目 内科 、神経内科、リハビリテーション科 協力の内容 採血、点滴、その他必要に応じた医療サービス、予防接種、介護保険主治医意見書の作成 ※医療費その他の費用は入居者負担 協力医療機関（４） 名 称 医療法人社団 緑風会 水戸病院 所 在 地 糟屋郡志免町東 4 丁目 1-1 診療科目 精神科 、神経内科 協力の内容 精神症状に関する助言の為の精神科医の派遣 7 協力医療機関（５） 名 称 所 在 地 診療科目 協力の内容 社会医療法人社団 至誠会 木村病院 福岡市博多区千代 2-13-19 外科 、整形外科 、消化器内科 、脳神経外科 、呼吸器内科 、糖尿病 、乳腺・甲状腺 、循 環器内科 、ホスピス 採血、点滴、その他必要に応じた医療サービス、予防接種、介護保険主治医意見書の作成 ※ 医療費その他の費用は入居者負担 協力医療機関（６） 名 称 医療法人 上野外科胃腸科 所 在 地 糟屋郡志免町志免 2-10-20 診療科目 外科 、胃腸科 、肛門科 、リハビリテーション科 、整形外科 、腎臓内科 採血、点滴、その他必要に応じた医療サービス、予防接種、介護保険主治医意見書の作成 協力の内容 ※医療費その他の費用は入居者負担 あり 協力歯科医療機関 なし 協力歯科医療機関（１） 名 称 協力の内容 別府歯科医院 （協力の内容）歯科往診 ※医療費その他の費用は入居者負担 協力歯科医療機関（２） 名 称 川上歯科クリニック （協力の内容）歯科往診 ※医療費その他の費用は入居者負担 要介護時における居室の住み替えに関する事項 協力の内容 要介護時に介護サービスを行う場所 一般居室、一時介護室、提携ホーム「サンカルナ博多の森ケアステージ」内介護居室（以下「介護居室」と いう）のいずれかで介護を行う。 入居後に居室を住み替える場合（一般居室から住み替える場合） 一時介護室へ移る場合 判断基準・手続について (その内容) ①事業者の指定する医師の意見を聴く。 ②入居者の意思を確認する。 ③身元引受人等の意見を聴く。 追加的費用の有無 なし あり 居室利用権の取扱い (その内容)一時介護室で介護を行う場合の費用は当初の入居一時金、月額利用料い含まれてお り、追加の費用は必要ありません。この場合一般居室の利用権は継続する。 入居一時金償却の調整の有無 なし あり 従前の居室からの面積の増減の有無 なし あり 便所の変更の有無 なし あり 浴室の変更の有無 なし あり 洗面所の変更の有無 なし あり 台所の有無 なし あり その他の変更の有無 なし あり 従前居室との仕様の変更 (その内容) 8 介護居室へ移る場合 判断基準・手続について (その内容) ①事業者の指定する医師の意見を聴く。 ②緊急やむをえない場合を除いて一定の観察期間を設ける。 ③変更先の場所の概要、介護の内容、費用負担等について入居者及び身元引受人等に説明を 行う。 ④身元引受人等の意見を聴く。 ⑤入居者本人又は身元引受人等の同意を得る。 サンカルナ博多の森入居契約を終了し、新たに提携ホーム「サンカルナ博多の森ケアステージ」 の入居契約書を締結する。 なし 追加的費用の有無 あり 居室利用権の取扱い (その内容) 一般居室の利用権は「サンカルナ博多の森ケアステージ」の利用権に移行する。 入居一時金償却の調整の有無 なし あり 従前の居室からの面積の増減の有無 なし あり 便所の変更の有無 なし あり 浴室の変更の有無 なし あり 洗面所の変更の有無 なし あり 台所の有無 なし あり その他の変更の有無 なし あり なし あり なし あり 入居一時金償却の調整の有無 なし あり 従前の居室からの面積の増減の有無 なし あり 便所の変更の有無 なし あり 浴室の変更の有無 なし あり 洗面所の変更の有無 なし あり その他の変更の有無 なし あり 従前居室との仕様の変更 (その内容)一般居室からの住み替えの場合、全体の仕様が変更となる。 その他へ移る場合（ ） 判断基準・手続について （その内容） 追加的費用の有無 居室利用権の取扱い （その内容） 従前居室との仕様の変更 （その内容） 9 施設の入居に関する要件 自立している者を対象 なし あり 要支援の者を対象 なし あり 要介護の者を対象 なし あり ○ご本人に入居の意思があり、入居時に自分の身の回りのことが出来る程度に健康な方 ○健康保険に加入されている方 ○確実な身元引受人及び緊急連絡先を立てられる方 ○1 人入居の場合、原則として入居時年齢が満 65 歳以上である方 留意事項 ○ご夫婦で入居の場合、原則として夫婦ともに満 65 歳以上である方 ○ご夫婦以外の場合、原則として 2 親等以内の関係にあって、かつ 2 人とも満 65 歳以上で ある方 ○他の入居者に伝染する疾患をお持ちでない方 ○暴力団およびその他の反社会的組織の構成員、親交者、関係者ではない方 ○その他事業主体が入居を認めた方 ［入居者からの解除］ 入居者が契約を解除しようとする時には、30 日前までに文書でその旨を通知することで入居 契約の解除を行うことができる。 ［事業主体からの解除］ 次のいずれかに該当し、かつ社会通念上、将来にわたって入居契約を維持することが困難と 契約の解除の 内容 認められる場合には、90 日間の予告期間をおいて、契約を解除する場合がある。 ①集団生活を営むうえで、他の入居者に不利益を及ぼす恐れがあると認められる時 ②入居申込書等に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居した時 ③月額利用料・その他費用の支払いを正当な理由なくしばしば滞納する時 ④建物・付帯設備・敷地等を故意または重大な過失により汚損・破損または滅失した時 ⑤入居契約の内容（禁止または制限される行為）に違反した時 ⑥入居者の行動が、他の入居者の生命に危害を及ぼす恐れがあり、かつ入居者に対する通 常の介護方法及び接遇方法ではこれを防止することができない時 体験入居 一般居室利用料 1 泊 2 日 5,400 円／人（消費税込） ※食費（2 食分を含む） の内容 入居定員 186 名 その他 10 入居者の状況 入居者の人数(平成 25 年 11 月 1 日現在) 要介護度 要介護 1 要介護 2 要介護 3 要介護 4 要介護 5 合計 65 歳未満 0 0 0 0 0 0 65 歳以上 75 歳未満 0 0 0 0 0 0 75 歳以上 85 歳未満 0 1 0 0 0 1 85 歳以上 0 1 0 0 0 1 自立 要支援 1 要支援 2 合計 65 歳未満 1 0 0 1 65 歳以上 75 歳未満 19 0 0 19 75 歳以上 85 歳未満 37 4 0 41 85 歳以上 35 8 5 48 年 齢 要介護度 年 齢 入居者の平均年齢 81.6 歳 入居者の男女別人数 男性 30 人 81 人 女性 入居率（一時的に不在となっている者を含む） 93％ 前年度の退去者数とその退所先 要介護度 要介護 1 要介護 2 要介護 3 要介護 4 要介護 5 合計 自宅等 0 0 0 0 0 0 社会福祉施設 0 0 0 0 0 0 医療機関 0 0 0 0 0 0 死亡者 2 0 0 0 0 2 その他 4 0 0 1 0 5 自立 要支援 1 要支援 2 合計 自宅等 1 0 0 1 社会福祉施設 0 0 0 0 医療機関 0 0 0 0 死亡者 2 0 0 2 その他 0 0 0 0 6 ヶ月 6 ヶ月以上 1 年以上 5 年以上 10 年以上 未満 1 年未満 5 年未満 10 年未満 15 年未満 4 0 18 90 0 退所先 要介護度 退所先 入居者の入居期間 入居期間 入居者数 11 15 年以上 合計 0 112 施設、設備等の状況 建築基準法第 2 条第 9 号の 2 に規定する耐火建築物 建築基準法第 2 条第 9 号の 3 に規定する準耐火建築物 建物の構造 区分 居室の状況 人数 客室 一般居室個室 なし あり 一般居室 相部屋 なし あり 介護居室個室 なし あり 介護居室相部屋 なし あり なし あり なし あり １の居室の 床面積 最多 56.65 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 20.3 ㎡ ㎡ ㎡ 6 6 100％ 112 リフト浴 0 100 2 一時介護室 なし あり うち男女別の対応が可能な数 うち車椅子等の対応が可能な数 個室における便所の設置割合 個室便所の 112 設置数 うち車椅子等の対応が可能な数 個浴 大浴槽 特殊浴槽 浴室の設備状況 浴室の数 2 101 2 その他、浴室の設備に関する事項 床暖房 食堂の設備状況 厨房設備一式設置有り 入居者等が調理を行う設備状況 なし あり その他、共用施設の設備状況 なし あり （その内容） 健康相談室、美容室（有料）、プライベートダイニング、AV スタジオルーム、娯楽室、 多目的ホール、フィットネスルーム他 バリアフリーの対応状況 （その内容） 居室内及び共用部分について段差を無くしている。 緊急通報装置の設置状況 なし 一部あり 各居室内にあり 外線電話回線の設置状況 なし 一部あり 各居室内にあり テレビ回線の設置状況 なし 一部あり 各居室内にあり 施設の敷地に関する事項 敷地の面積 6,832.57 ㎡ 事業所を運営する法人が所有 なし 一部あり あり 抵当権の設定 なし あり 賃借（借地） なし あり 契約期間 始 終 契約の自動更新 なし あり 共用便所の 設置数 13 施設の敷地に関する事項 建物の延床面積 12,441.74 ㎡ 事業所を運営する法人が所有 なし 抵当権の設定 一部あり あり なし あり 賃借（借家） なし あり 契約期間 契約の自動更新 12 始 終 なし あり 利用者からの苦情に対応する窓口等の状況 事業主体や施設に設置している利用者からの苦情に対応する窓口 窓口の名称 サンカルナ博多の森 電話番号 092-623-5135（フリーダイヤル 0120-535-767） 応答時間 定休日等 平日 9：00～17：00 土曜 9：00～17：00 日曜・祝日 9：00～17：00 無 上記以外の利用者からの苦情に対応する窓口 窓口の名称 公益社団法人 全国有料老人ホーム協会 電話番号 03-3272-3781 応答時間 平日 10：00～16：00 土曜 休 日曜・祝日 休 定休日等 土曜・日曜・祝日 窓口の名称 福岡県保健医療介護部高齢者支援課 電話番号 092-643-3250 応答時間 平日 8：30～17：45 土曜 休 日曜・祝日 休 定休日 土曜・日曜・祝日 サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応 損害賠償責任保険の加入状況 なし あり (その内容) 運営委託先の西鉄ケアサービス株式会社が加入 保険の名称：賠償責任保険 保険会社名：三井住友海上火災保険株式会社 事業者が対象サービスの業務遂行または遂行後、その際に起因した事故によって、ホー ム入居者などに対して生命または身体の障害や財物に損害を与えた場合、事業者が負 担する法律上の損害賠償責任を補償。 その他、介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応に関すること なし あり (その内容) サービスの提供内容に関する特色等 (その内容) 介護スタッフ 24 時間常駐、介護にかかわる職員体制：1.5 対 1 以上（要介護者対介護者） 利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等 利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況 なし あり 実施した年月日 ご意見箱毎週開函 当該結果の開示状況 なし あり なし あり 第三者による評価の実施状況 なし あり 実施した年月日 実施した評価機関の名称 当該結果の開示状況 13 ５.利用料金 利用料の支払い方式 一時金方式 月払い方式 選択方式 年齢に応じた金額設定 なし あり 要介護状態に応じた金額設定 なし あり 0円 敷金 一時金方式 一時金及び月単位で支払う利用料 料金プラン プラン 名称 月額計 （税込） 一時金 （内訳：税込み） 単位：円 家賃 相当額 介護 費用 食費 水高 熱費 管理費 終身契約 （１人入居） ○入居一時金 1,720 万円～4,650 万円 ○介護等一時金 432 万円（税込み） 140,400 - - 64,800 実費 75,600 終身契約 （2 人入居） ○入居一時金 2,520 万円～5,450 万円 ○介護等一時金 864 万円（税込み） 243,000 - - 129,600 実費 113,400 ※介護保険サービスの自己負担額は含まない。 家賃相当額 － 介護費用 - 費 食 食材費、人件費、その他経費に基づく費用。 上記金額は、1 日 3 食 30 日喫食の場合の目安額。 （日替わりメニューを 1 日 3 食（朝・昼・夕）喫食の場合：日額 2,160 円） 治療食、やわらか食等の個別の調理加工を希望する場合は、別途追加料金が必要。 算定根拠 水光熱費 実費負担。 管 費 共用施設の維持管理費、運営管理係わる人件費及び業務委託費、備品、消耗品費。 金 ○入居一時金 建設費、修繕費、租税公課、保険料等を基礎とし、平均余命等を勘案した想定居住期 間及び想定居住期間を超えて入居契約が継続する場合に備えて受領する家賃相当 額。 ○介護等一時金 介護にかかわる職員体制において、基準以上の看護または介護スタッフを確保し、介 護等サービスを提供するための費用。 一 理 時 その他に必要な月額利用料 なし あり ○駐車場・トランクルーム利用希望者は別途申込が必要 ・屋内駐車場 ：月額 5,400 円（消費税込） ・トランクルーム 1 坪 ：月額 3,240 円（消費税込） ・屋外駐車場 ：月額 4,320 円（消費税込） ・トランクルーム 0.5 坪 ：月額 1,620 円（消費税込） 14 一時金の償却に関する事項 償却開始日の設定 引渡日 引渡日の翌日 居室の引渡し日を入居日とする。 建物の引渡し日 15％ 初期償却率（％） 想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額 入居一時金ごとに異なる 権利金等（※）の額 なし （※）平成 24 年 3 月 31 日までに老人福祉法第 29 条第１項の規定により届出がされた施設に限る。 償却年月数 （想定居住期間） ○一般居室償却期間 ： 居室の引渡日の翌日から 144 ヶ月（12 年）が経過する月における引渡日に応答 する日までの実日数 ．． ○介護居室標準償却期間 ： 介護居室住替え日の翌日から 60 ヶ月（5 年）が経過する月における引渡日に応 答する日までの実日数 契約終了時返還金の算定方法及び返還金の例 ○償却期間内に本契約が終了する場合は、入居者又は返還金受取人に、以下の算式に基づき、契 約終了日から償却期間満了日までの額を返還する。（算式計算後、少数点以下切捨て） ○償却期間を超える場合、返還金はないが、一時金の追加徴収も行わない。 ■入居者が 1 人の場合 ①一般居室入居期間中に契約を終了する場合 ○入居一時金返還金 ＝ 基本入居一時金 × 返還対象分割合（85％） ÷ 一般居室償却期間の日数 × 契約終了日から一般居室償却期間満了日までの日数 ○介護等一時金返還金 ＝ 介護等一時金 × 返還対象分割合（85％） ÷ 一般居室償却期間の日数 × 契約終了日から一般居室償却期間満了日までの日数 ②介護居室へ住替え後に契約を終了する場合 ○入居一時金返還金 ＝ 介護居室適用基本入居一時金（※1） ÷ 介護居室償却期間（※2）の日数 × 契約終了日から介護居室償却期間満了日までの日数 ○介護等一時金返還金 ＝ 介護居室適用介護等一時金（※3） ÷ 介護居室償却期間の日数 × 契約終了日から介護居室償却期間満了日までの日数 ■入居者が 2 人の場合 ①入居者 2 人が一般居室入居中に契約を終了する場合 (イ)入居者 2 人が同時に契約を終了する場合 ○入居一時金返還金① ＝ 基本入居一時金 × 返還対象分割合（80％） ÷ 一般居室償却期間の日数 × 契約終了日から一般居室償却期間満了日までの日数 ○入居一時金返還金② ＝ 加算入居一時金 × 返還対象分割合（80％） ÷ 一般居室償却期間の日数 × 契約終了日から一般居室償却期間満了日までの日数 ○1 人当りの介護等一時金返還金 ＝ １人当りの介護等一時金 × 返還対象分割合（80％） ÷ 一般居室償却期間の日数 × 契約終了日から一般居室償却期間満了日までの日数 15 (ロ)入居者 2 人のうち一方が先に契約を終了する場合 ○入居一時金返還金 ＝ 加算入居一時金 × 返還対象分割合（85％） ÷ 一般居室償却期間の日数 × 契約終了日から一般居室償却期間満了日までの日数 ○介護等一時金返還金 ＝ １人当りの介護等一時金 × 返還対象分割合（85％） ÷ 一般居室償却期間の日数 × 契約終了日から一般居室償却期間満了日までの日数 (ハ)入居者 2 人のうち一方が契約を終了した後に、もう一方が契約を終了する場合 ○入居一時金返還金 ＝ 基本入居一時金 × 返還対象分割合（85％） ÷ 一般居室償却期間の日数 × 契約終了日から一般居室償却期間満了日までの日数 ○介護等一時金返還金 ＝ １人当りの介護等一時金 × 返還対象分割合（85％） ÷ 一般居室償却期間の日数 × 契約終了日から一般居室償却期間満了日までの日数 ②入居者 2 人のうち一方もしくは両方が介護居室へ住替え後に契約を終了する場合 (イ)入居者 2 人のうち、先に介護居室へ住替えた者が契約を終了する場合 ○入居一時金返還金 ＝ 介護居室適用加算入居一時金（※4） ÷ 介護居室償却期間の日数 × 契約終了日から介護居室償却期間満了日までの日数 ○介護等一時金返還金 ＝ 介護居室適用介護等一時金（※3） ÷ 介護居室償却期間の日数 × 契約終了日から介護居室償却期間満了日までの日数 (ロ)入居者 2 人のうち一方が介護居室へ住替え後に、もう一方が契約を終了する場合 『入居者が１人の場合』の①または②の算式により算出する。 ※1、※3、※4 次項の「介護居室に住替える場合の調整」の『介護居室に住替え後の入居一時金及 び介護等一時金の額』の①（※1）及び②（※4）、並びに③（※3）にて規定される額。 ※2 次項の「介護居室に住替える場合の調整」の『介護居室に住替え後の償却期間（介護居室償却 期間）』にて規定される期間。 16 介護居室に住替える場合の調整 調整返還金 ○一般居室利用者が 1 人（2 人入居で、一方が介護居室へ住替え後、または退去後の一般居室 1 人利用を含む）の場合で、介護居室へ住替える場合に、下記の算出方法にて入居一時金の一部 を返還する。 調整返還金 ＝ 基本入居一時金未償却残額（※5） － 介護居室住替え基準額（※6） ※5 基本入居一時金未償却残額 ＝ 基本入居一時金 × 返還対象分割合（85％） ÷ 一般居室償却期間の日数 × 住替日の翌日から一般居室償却期間満了日までの日数 ※6 介護居室住替え基準額 １１，０００，０００ 円 ○基本入居一時金未償却残額が介護居室住替え基準額を下回る場合、調整返還金はない。 介護居室に住替え後の入居一時金及び介護等一時金の額 ．． ①介護居室適用基本入居一時金 ．． （イ）基本入居一時金未償却残額（前項の※5） が 介護居室住替え基準額（前項の※6）と同額 ．．． 又は上回る場合 介護居室適用基本入居一時金 ＝ 介護居室住替え基準額 ．．． （ロ）基本入居一時金未償却残額 が 介護居室住替え基準額を下回る場合 介護居室適用基本入居一時金 ＝ 基本入居一時金未償却残額 ．． ②介護居室適用加算入居一時金 介護居室適用加算入居一時金 ＝ 加算入居一時金未償却残額（※7） ③介護居室適用介護等一時金 介護居室適用介護等一時金 ＝介護等一時金未償却残額（※8） ※7 加算入居一時金未償却残額 ＝ 加算入居一時金 × 返還対象分割合（85％） ÷ 一般居室償却期間の日数 × 住替日の翌日から一般居室償却期間満了日までの日数 ※8 介護等一時金未償却残額 ＝1 人当りの介護等一時金× 返還対象分割合（85％） ÷ 一般居室償却期間の日数 × 住替日の翌日から一般居室償却期間満了日までの日数 17 介護居室に住替え後の償却期間（介護居室償却期間） ①入居者が 1 人の場合 ．． ．．． （イ）基本入居一時金未償却残額 が 介護居室住替え基準額と同額又は上回る場合 介護居室償却期間 ＝ 介護居室標準償却期間 ．．． （ロ）基本入居一時金未償却残額 が 介護居室住替え基準額を下回る場合 ．． ．．． ⅰ）一般居室未償却期間（※9） が 介護居室標準償却期間と同じ又は上回る場合 介護居室償却期間 ＝ 介護居室標準償却期間 ．．． ⅱ）一般居室未償却期間 が 介護居室標準償却期間を下回る場合 介護居室償却期間 ＝ 一般居室未償却期間 ※9 一般居室未償却期間 ＝ 住替え日の翌日から一般居室償却期間満了日までの日数 ②入居者が 2 人の場合で、うち一方が先に住替える場合 ．． ．．． （イ）一般居室未償却期間 が 介護居室標準償却期間と同じ又は上回る場合 介護居室償却期間 ＝ 介護居室標準償却期間 ．．． （ロ）一般居室未償却期間 が 介護居室標準償却期間を下回る場合 介護居室償却期間 ＝一般居室未償却期間 ③入居者が 2 人の場合で、うち一方が住替えた後に、または契約を終了した後に、もう一方が住替 える場合 上記①の『入居者が１人の場合』の規定を適用する。 ○介護居室償却期間による償却は、住替え日の翌日から適用する。 保全措置の実施状況 なし あり （その内容） 公益社団法人全国有料老人ホーム協会の入居者基金制度に加入。 当社が個別入居者について基金に拠出金を支払うことにより、万一倒産等に至り、入居者のすべてが 退去せざる得なくなり、かつ入居者から入居契約が解除された場合に、償却期間後においても保証金 として 500 万円が入居者に支払われる。（500 万円は前払い金総額に対する保証額） 三月以内の契約終了による返還金について 三月の起算日 引渡日 引渡日の翌日 契約終了日までの利用期間に係る利用料及び原状回復のための費用の算定方法 事業者は、老人福祉法施行規則に従って、引渡し後三月が経過する日（引渡日の翌日から三月が経過す る月において引渡日に応答する日であり、以下「短期解約特例期間の満了日」という。）までの間に契約を 終了する場合（事業者から契約解除の予告をする場合を含む）を短期解約特例として定め、受領済みの入 居一時金及び介護等一時金（非返還対象部分を含む）を無利息にて返金する。ただし、事業者は、1 日当 りの利用料を下記算定方法にて算出し、施設利用期間分（居室の引渡日から起算して契約終了日までの 実日数分）の利用料を受領する。 1 日当り利用料 （少数点以下切捨て） （１）入居一時金 × 返還対象分割合（85％） ÷ 一般居室償却期間の月数 ÷ 30 日 （２）介護等一時金× 返還対象分割合（85％） ÷ 一般居室償却期間の月数 ÷ 30 日 ※月払いの利用料については日割り計算を行う。 ※必要な原状回復費用があれば受領する。 18 一時金の支払い方法 一時金のうち 100 万円を入居契約締結時までに、残金を居室の引渡しの前日までに事業者が指定する銀 行口座へ振込みにて支払うものとする。 月払い方式 月単位で支払う利用料 年齢に応じた金額設定 なし あり 要介護状態に応じた金額設定 なし あり 料金プラン 月額 プラン名称 - （内訳：税込み） 単位：円 計 家賃 相当額 介護費用 食費 水光熱費 管理費 - - - - - - ※介護保険サービスの自己負担額はない。 家賃相当額 算定根拠 介護費用 費 食 水光熱費 管 理 費 一 時 金 － 一時金方式・月払い方式共通 介護保険サービスの自己負担額 内 ※要介護度に応じて介護費用の 1 割を徴収する。 容 人員配置が手厚い場合の介護サービス（再掲） 内 なし あり 要介護者等以外の介護サービス 要介護者等の人員過配置サービス 容 利 用 料 432 万円 算定根拠 サービスに係る介護量（時間）と対応する介護職員数を想定し、想定居住期間分の人件費を算 出。想定の入居者数で除算し、一人あたりの負担金額を算出。 支払方法 月単位（日割りの有無 あり ・ なし） 毎月２３日に指定の口座により引き落とし。 利用者の個別的な選択による介護サービス料 なし 個別的な選択による介護サービス あり サービスに係る介護量（時間）と対応する介護職員数を想定し、想定居住期間分の人件費を算 出。想定の入居者数で除算し、一人あたりの負担金額を算出。 算定根拠 料金改定の手続き 月額利用料については、人件費や諸経費に関して物価の変動、提供サービスの形態の変更、消費税法等の変 更があった場合、運営懇談会で説明し、意見を聞いたうえで料金の改定を行うものとする。 ６．その他 有料老人ホーム設置時の老人福祉法第 29 条第 1 項に規定する届出 福岡県有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項 なし あり 添付書類 （その内容） 「サンカルナ博多の森 介護サービス等の一覧表」 「サンカルナ博多の森 介護サービス基準表」 19 なし あり 入居者署名 印 身元引受人署名 印 入居者署名 印 身元引受人署名 印 説明年月日 平成 説明者署名 ※契約を前提に説明を行った場合は、説明を受けた者の署名を求める。 20 年 月 日 印 サンカルナ博多の森 介護サービス等の一覧表 介護サービス等の一覧表 特定施設入居者生活介護費 で、実施するサービス 介護サービス 食事介助 排泄介助・おむつ交換 おむつ代 入浴(一般浴)介助・清拭 特浴介助 身辺介助(移動・着替え等) 機能訓練 通院介助(協力医療機関) 通院介助(協力医療機関以外) 生活サービス 居室清掃 リネン交換 日常の洗濯 居室配膳・下膳 入居者の嗜好に応じた特別な食事 おやつ 理美容師による理美容サービス 買い物代行(通常の利用区域) 買い物代行(上記以外の区域) 役所手続き代行 金銭・貯金管理 健康管理サービス 定期健康診断 健康相談 生活指導・栄養指導 服薬支援 生活のリズムの記録（睡眠・排便等） 入退院時・入院中のサービス 移送サービス 入退院時の同行(協力医療機関) 入退院時の同行(協力医療機関以外) 入院中の洗濯物交換・買い物 入院中の見舞い訪問 特定施設入居者生活介護 費、各種一時金、月額の利 用料等で、実施するサ一ビス 別 途利用 料 を 徴 収 し た 上 で、実施するサービス 備 考 詳細は添付の「サンカルナ博多の森介護サービス基準表」を参照 あり あり なし あり あり あり あり あり あり あり あり あり あり あり なし あり あり あり あり あり なし あり あり あり あり あり なし 詳細は添付の「サンカルナ博多の森介護サービス基準表」を参照 あり あり あり あり なし なし なし あり あり あり あり あり あり あり あり あり なし なし なし あり なし なし あり あり あり あり あり なし あり なし あり なし なし 詳細は添付の「サンカルナ博多の森介護サービス基準表」を参照 なし あり あり あり あり あり あり あり あり あり あり あり あり あり あり あり あり あり あり あり なし なし なし なし なし 詳細は添付の「サンカルナ博多の森介護サービス基準表」を参照 あり なし あり あり あり 21 Ძ ੲૅᙲ ŵ૾Ƴᙲ࣏ƕяʼᢿɟ ŵǔƢᙲ ŵǔƢᙲ ƴ˺ѣဃࠝଐŴǓƋ ǛੲૅŴŷŴƕǔƍ ǛੲૅŴŷŴƕǔƍ ƕܹᨦƍ᠉ǓǑƴሁᝋ ƯƠᇌᐯƶಒƸƲƳᏮ ƯƠᇌᐯƶಒƸƲƳᏮ ྵ҄ᎊǍၐᢡࢸɶҡᏯ ბƷᘘȷෘλȷඟ ბƷᘘȷෘλȷඟ Წ ੲૅᙲ ᲣǜƤLJǓƋ ƸưǓᨂƷƜƸ࣯ዬŴƠˬᲢ ׅᲫஉųЩҾ ᲣਃᝲܱᎍဇМᲢ ȸǷǯǿ Ў Ჯ Ძ ό Ც Ხ Ჯ 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