有料老人ホーム入居契約兼指定特定施設等利用契約
神戸〈ゆうゆうの里〉重要事項説明書
記入者名
大下
一彦
記入年月日
2015 年 4 月 1 日
所属・氏名
施設長
１．事業主体概要
(1)事業主体の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
①事業主体の名称
法人等の種類
名称
なし
あり
一般財団法人
(ふりがな)いっぱんざいだんほうじん に
ほんろうじんふくしざいだん
一般財団法人
日本老人福祉財団
②事業主体の主たる事務
〒103-0012
所の所在地
東京都中央区日本橋堀留町1-7-7
③事業主体の連絡先
電話番号
03-3662-3611
ＦＡＸ番号
03-3662-3656
ホームページ
なし
アドレス
あり : http://www.yuyunosato.or.jp
(2)事業主体の代表者の氏名 氏名
青木
及び職名
職名
理事長
(3)事業主体の設立年月日
1973年12月1日
1
雅人
(4)事業主体が兵庫県内で実施する他の介護サービス
介護サービスの種類
事業所
所在地
の名称
＜居宅サービス＞
訪問介護
あり
なし
訪問入浴介護
あり
なし
訪問看護
あり
なし
訪問リハビリテーション
あり
なし
居宅療養管理指導
あり
なし
通所介護
あり
なし
通所リハビリテーション
あり
なし
短期入所生活介護
あり
なし
短期入所療養介護
あり
なし
特定施設入居者生活介護
あり
なし
福祉用具貸与
あり
なし
特定福祉用具販売
あり
なし
定期巡回・随時対応型訪問介護看 あり
なし
神戸〈ゆうゆ 神戸市北区鳴子3
うの里〉
丁目1番地の2
神戸ゆうゆう
神戸市北区鳴子3
の里居宅介護
丁目1番地の2
＜地域密着型サービス＞
護
夜間対応型訪問介護
あり
なし
認知症対応型通所介護
あり
なし
小規模多機能型居宅介護
あり
なし
認知症対応型共同生活介護
あり
なし
地域密着型特定施設入居者生活
あり
なし
あり
なし
あり
なし
あり
なし
介護
地域密着型介護老人福祉施設入
所者生活介護
複合型サービス
居宅介護支援
支援事業所
＜居宅介護予防サービス＞
2
介護予防訪問介護
あり
なし
介護予防訪問入浴介護
あり
なし
介護予防訪問看護
あり
なし
介護予防訪問リハビリテーショ
あり
なし
介護予防居宅療養管理指導
あり
なし
介護予防通所介護
あり
なし
介護予防通所リハビリテーショ
あり
なし
介護予防短期入所生活介護
あり
なし
介護予防短期入所療養介護
あり
なし
介護予防特定施設入居者生活介
あり
なし
ン
ン
護
神戸〈ゆうゆ 神戸市北区鳴子3
うの里〉
介護予防福祉用具貸与
あり
なし
特定介護予防福祉用具販売
あり
なし
介護予防認知症対応型通所介護
あり
なし
介護予防小規模多機能型居宅介
あり
なし
あり
なし
あり
なし
介護老人福祉施設
あり
なし
介護老人保健施設
あり
なし
介護療養型医療施設
あり
なし
丁目1番地の2
＜地域密着型介護予防サービス＞
護
介護予防認知症対応型共同生活
介護
介護予防支援
＜介護保険施設＞
※ 兵庫県外で実施する介護サービスについては、別葉に記載すること。
3
２．施設概要
(1)施設の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
①施設の名称
(ふりがな)こうべゆうゆうのさと
神戸〈ゆうゆうの里〉
②施設の所在地
〒651-1133
兵庫県神戸市北区鳴子3丁目1番地の2
③施設の連絡先
電話番号
078-594-9000
FAX番号
078-593-4314
ホームぺ
なし
ージアド
あり：http://www.yuyunosato.or.jp
レス
/place/kobe/index.html
(2)施設の開設年月日
1983年9月1日
(3)施設の管理者の氏名
氏名
大下一彦
及び職名
職名
施設長
(4)施設までの主な利用交通手段
神戸電鉄粟生線 西鈴蘭台駅下車
(5)施設の類型及び表示事項
約800ｍ
徒歩15分
兵庫県有料老人ホーム設置運営指導指針による表示事項
○類型：介護付有料老人ホーム（一般型特定施設入居者
生活介護）
○居住の権利形態：利用権方式
○利用料の支払方式：一時金方式
○入居時の要件：入居時自立・要支援・要介護
○介護保険：兵庫県指定介護保険特定施設（一般型特定
施設）・介護予防特定施設
○介護居室区分：全室個室
○一般型特定施設である有料老人ホームの介護にかかわ
る職員体制：2.0：1以上
(6)介護保険事業所番号
特定施設入居者生活介護事業所
兵庫県指定第2875000446号
介護予防特定施設入居者生活介護事業所
兵庫県指定第2875000446号
(7)特定施設入居者生活介護の事業の開始年月日又は開始予定年月日、指定又は許可を
受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその年月日）※（
予防特定施設
4
）内は、介護
① 事業の開始年月日
2000年4月1日（2006年4月1日）
② 指定の年月日
2000年4月1日（2006年4月1日）
③ 指定の更新年月日
2014年4月1日（2012年4月1日）
３．従業者に関する事項
(1)職種別の従業者の人数及びその勤務形態（2014年7月1日現在）
①有料老人ホームの人数及びその勤務形態
実人数
常勤
非常勤
合計
常勤換算人
数
専従
非専従
専従
非専従
施設長
1
0
0
0
1
1
生活相談員
2
0
0
0
2
2.0
看護職員
3
0
4
0
7
4.9
介護職員
33
1
95
0
129
95.4（内自立
者対応22名、
個別対応2
名）
機能訓練指導員
0
0
1
0
1
0.2
計画作成担当者
1
1
1
0
3
2.4
栄養士
2
0
0
0
2
2
調理員
9
0
18
0
27
19.5
事務員
8
0
7
0
15
14.2
その他従業者
4
0
18
0
22
16.0
②1週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数
36時間
※ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において
常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人
数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
③従業者である介護職員が有している資格
延べ人数
常勤
非常勤
専従
非専従
専従
非専従
社会福祉士
2
1
0
0
介護福祉士
22
1
32
0
実務者研修
0
0
0
0
介護職員初任者研修
0
0
27
0
介護支援専門員
4
1
2
0
5
④従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数
常勤
非常勤
専従
非専従
専従
非専従
理学療法士
0
0
1
0
作業療法士
0
0
0
0
言語聴覚士
0
0
0
0
看護師及び准看護師
0
0
0
0
柔道整復士
0
0
0
0
あん摩ﾏｯｻｰｼﾞ指圧師
0
0
0
0
⑤夜勤を行う看護職員及び介護職員の人数
人数
夜勤帯平均人数
最少時人数
（19:00～翌7:00）
（休憩者等を除く）
看護職員
0名
0名
介護職員
7名
4名
⑥特定施設入居者生活介護及び介護予防特定施設入居者生活介護の提供に当たる従
業者の人数及びその勤務形態
実人数
常勤
非常勤
合計
常勤換
算人数
専従
非専従
専従
非専従
生活相談員
2
0
0
0
2
2
看護職員
3
0
4
0
7
4.9
介護職員
25
0
70
0
95
71.4
機能訓練指導員
0
0
1
0
1
0.2
計画作成担当者
1
1
1
0
3
2.4
その他従業者
0
0
0
0
0
0
⑦１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数
36時間
※ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において
常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数
を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
⑧従業者である介護職員が有している資格
延べ人数
常勤
非常勤
専従
非専従
専従
非専従
社会福祉士
2
0
0
0
介護福祉士
15
0
28
0
6
実務者研修
0
0
0
0
介護職員初任者研修
0
0
21
0
介護支援専門員
2
0
2
0
⑨従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数
常勤
非常勤
専従
非専従
専従
非専従
理学療法士
0
0
1
0
作業療法士
0
0
0
0
言語聴覚士
0
0
0
0
看護師及び准看護師
0
0
0
0
柔道整復士
0
0
0
0
あん摩マッサージ
0
0
0
0
指圧師
⑩管理者の他の職務との兼務の有無
管理者が有している
あり
（有料老人ホームの施設長と兼任）
なし
あり
資格等の名称
当該業務に係る資格
等
⑪特定施設入居者生活介護等の利用者に対する看護職員及び介護職員
65.7%
の常勤換算方法による人数の割合（要介護者等の数に対する介護・看護 (1.6:1)
職員の配置比）
(2)従業者の当該介護サービスに係る業務に従事した経験年数等
看護職員
介護職員
生活相談員
常勤
非常勤
常勤
非常勤
常勤
非常勤
前年度1年間の採用者数
0
0
2
10
2
0
前年度1年間の退職者数
0
0
6
16
1
0
1年未満の者の人数
0
0
1
1
0
0
1年以上3年未満
1
4
7
24
0
0
0
0
6
16
0
0
0
0
8
30
0
0
2
0
12
24
2
0
業務に従事した経験年数
の者の人数
3年以上5年未満
の者の人数
5年以上10年未満
の者の人数
10年以上の者の人数
7
機能訓練指導員
計画作成担当者
常勤
非常勤
常勤
非常勤
前年度１年間の採用者数
0
0
0
1
前年度１年間の退職者数
0
0
0
1
1年未満の者の人数
0
0
1
0
1年以上3年未満の者の人数
0
0
0
1
3年以上5年未満の者の人数
0
0
0
0
5年以上10年未満の者の人数
0
0
1（介護職員と
0
業務に従事した経験年数
兼務）
10年以上の者の人数
0
1
(3)従業者の健康診断の実施状況
４．サービスの内容
0
0
なし
あり
2015 年 4 月 1 日現在
(1)施設の運営に関する方針
1.事業者は、特定施設サービス計画及び介護予防特定施設サービス計画に基づき、
要介護者等及び心身の特性を踏まえて、その有する能力に応じた自立した生活を営
むことができるよう、入浴、排泄、食事等の介護、その他日常生活上のお世話、機
能回復訓練及び療養上のお世話を行う。
2.当該事業の実施にあたっては、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスと
の連携を図り、安定的かつ継続的な事業の運営に努める。
3.事業者は、その運営に当たっては提供した指定特定施設入居者及び指定介護予防
特定施設入居者生活介護に関する利用者からの苦情に関して、市町村等が派遣する
者が相談及び援助を行う事業、その他市町村が実施する事業に協力するよう努める。
(2)介護サービスの内容、利用定員等
①個別機能訓練の実施（介護報酬の加算）の有無
なし
あり
②夜間看護体制加算（介護報酬の加算）の有無
なし
あり
③医療機関連携加算（介護報酬の加算）の有無
なし
あり
④看取り介護加算（介護報酬の加算）の有無
なし
あり
⑤ サービス提供体制強化加算の有無
なし
あり
⑥介護職員処遇改善加算（介護報酬の加算）の有無
なし
あり
⑦人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無
なし
あり
⑧利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状
実施状況
8
別
紙
⑧協力医療機関の
神戸〈ゆうゆうの里〉診療所（同一敷地内に当財団が別に運
名称
営する診療所）
(協力の内容)
○ 診療科目：内科
○ 協力内容：・健康相談・健康診査（月1回）・人間ドックの実施（年1回）
・健康診断（年1回）
・入居者に健康上の緊急事態が発生した場合は、昼・夜間を問わず
対応し、必要に応じて往診する。
・入居者に対し、必要に応じて他の医療機関を紹介する。
※入居者が外来受診した場合、医療費その他の費用は入居者の自己負担とな
ります。
⑨協力歯科医療機関
なし
あり
その名称
よしい歯科口腔外科クリニック
（所在地：神戸市北区南五葉2-1-1
施設よ
り約600ｍ）
(協力の内容)
・他の歯科医院を受診することが困難な方を対象として、歯科治療の一部を出張
にて週2回実施する。
・入居者に健康上の緊急事態が発生した場合は、必要に応じて相談に応じる
※医療費その他の費用は、入居者の自己負担となります。
⑩要介護時における居室の住み替えに関する事項
(ｱ)要介護時に介護を行う場所
介護が提供される場所は、原則として一般居室又は、介護居室にて介護をしま
す。一時的な介護については、一時介護室（原則3ヶ月以内）において介護を
します。
(ｲ)入居後に居室を住み替える場合
(ⅰ)一時介護室へ移る場合
なし
あり
判断基準・手続について
(その内容)
退院後や日常生活上で一時的介護を要する場合など、入居者の希望に応
じて一時介護室において介護を行います。その場合には、①事業者の指
定する医師の意見を聴く②入居者の意思を確認する③身元引受人の意
見を聴いた上で一時介護室における介護を行います。※一時介護室の利
用期間は6ヶ月以内で通算90日とさせていただきます。又、一時介護室
9
を一旦退室し、再度一時介護室を利用する場合、原則として直近の退室
日から6ヶ月を経過しないと利用できません。
※一時介護室を利用した場合は、諸雑費（利用日数を日割計算）がかか
ります。(１日あたり内訳…リネン費138円、洗濯代（洗剤等消耗品費）
18円、水道代44円、給湯代46円、電気代は関西電力㈱からの請求による
按分）
追加的費用の有無
なし
あり
入居一時金償却の調整の有無
なし
あり
従前の居室からの面積の増減の有無
なし
あり
便所の変更の有無
なし
あり
浴室の変更の有無
なし
あり
洗面所の変更の有無
なし
あり
台所の有無
なし
あり
その他の変更の有無
なし
あり
居室利用権の取扱い
(その内容)
一般居室の利用権は継続します。
従前居室との仕様の変更
(その内容) 占有面積が狭くなる。バルコニーがない。浴室がない。
台所がない。テレビ等の電化製品の持ち込みが出来ない。
(ⅱ)介護居室へ移る場合
なし
あり
判断基準・手続について
(その内容)
長期にわたり日常的な24時間の介護が必要になった場合は、医師及び
介護職員によるケア会議の決定を踏まえ、一定の観察期間の後、継続的
に介護居室での介護が必要とされる場合には、本人同意の上、一般居室
から介護居室に住替えていただきます。
介護居室の面積は、一般居室より占有面積が狭くなります（20.9㎡（M1
タイプ・31室）・31.1㎡（M2タイプ・50室）・48.7㎡（M3タイプ・2室）
の3タイプ（全個室））。住替えた場合、当初入居した居室の利用に関
する権利は消滅し、新たに介護居室の利用に関する権利が発生します。
介護居室の仕様は浴槽がない等、当初入居した居室と住居設備が異な
ります。当初入居した居室と住替え後の居室とで、入居金の調整（返金
10
または追加負担）を行います。ただし、居室の構造や仕様の変更又は占
有面積の減少に応じた調整ではありません。当初入居した居室の原状回
復費用は入居者負担となります。
なお、2人入居の方で1人がそのまま一般居室を利用し、他の1人が新た
に介護居室の利用に関する権利を取得する場合は、介護居室の新規契約
を締結していただきます。
追加的費用の有無
なし
あり
居室利用権の取扱い
(その内容)
介護居室に住替えた場合は、一般居室の権利が消滅し、新たに介護居室
の権利が発生します。
入居一時金償却の調整の有無
なし
あり
従前の居室からの面積の増減の有無
なし
あり
便所の変更の有無
なし
あり
浴室の変更の有無
なし
あり
洗面所の変更の有無
なし
あり
台所の有無
なし
あり
その他の変更の有無
なし
あり
従前居室との仕様の変更
(その内容)
占有面積が狭くなる。室内全体の仕様が異なります。
(ⅲ)その他（
）
なし
あり
なし
あり
入居一時金償却の調整の有無
なし
あり
従前の居室からの面積の増減の有無
なし
あり
便所の変更の有無
なし
あり
浴室の変更の有無
なし
あり
洗面所の変更の有無
なし
あり
判断基準・手続について
(その内容)
追加的費用の有無
居室利用権の取扱い
(その内容)
従前居室との仕様の変更
11
台所の有無
なし
あり
その他の変更の有無
なし
あり
自立している者を対象
なし
あり
要支援の者を対象
なし
あり
要介護の者を対象
なし
あり
(その内容)
⑪施設の入居に関する要件
留意事項
入居の条件は65歳以上の方。夫婦の場合はお二人とも65歳以
上。原則として、ご自分で身の回りのことが出来る方。ただ
し、介護居室に入居の場合は、身の回りのことが出来ない場
合でも、相談の上入居することが出来ます。また、ご本人に
入居の意思があり、施設見学か体験入居を済まされているこ
とが条件となります。
⑫契約の解除の内容
① 入居者が死亡したとき（入居者が2名の場合は両者とも死亡し
たとき）
② 事業者からの契約解除条項に基づき解除を通告し、予告期間
が満了したとき。（90日の予告期間が必要）
事業者は入居者が次のいずれかに該当し、かつ、そのことが
入居契約をこれ以上将来にわたって維持することが社会通念
上著しく困難と認められる場合に、契約を解除することがある。
1. 入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正な手段により
入居したとき
2. 月払いの利用料その他の支払いを正当な理由なく、6ヶ月以
上遅滞するとき
3. 禁止又は制限される行為の規定に違反したとき
４.入居者の行動が、他のご入居者又は従業者の生命に危害を及
ぼし、又は、その危害の切迫した恐れがあり、かつ有料老人ホ
ームにおける通常の介護方法及び接遇方法ではこれを防止す
ることができないとき等（その他は入居契約書参照）
③
入居者からの解約条項に基づき解約をおこなったとき（30日
の予告期間が必要）
⑬体験入居の内容
2泊3日以内の日程で体験入居が可能です。事情によっては1週
間以内の体験入居にも相談に応じます。
お１人 1泊2日、夕、朝食付 ３，０００円
12
⑭入居定員
463名
⑮その他
(3)入居者の状況（2014年7月1日現在）
①入居者の人数
要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護4 要介護５
合計
６５歳末満
0
0
0
0
0
0
６５歳以上７５歳未満
1
0
0
0
0
1
７５歳以上８５歳末満
6
3
1
2
1
13
８５歳以上
22
6
18
8
14
68
自立
要支援１ 要支援２
合計
６５歳未満
7
0
1
8
６５歳以上７５歳未満
62
0
0
62
７５歳以上８５歳末満
124
12
7
143
８５歳以上
80
18
17
115
②入居者の平均年齢
③入居者の
82.5歳
男性
102名
女性
308名
男女別人数
④ 入居率（一時的に不在となっている者を含む｡）
定員463名に対して
88.552％（契約率・
戸数374戸に対して
93.315％）
⑤前年度の有料老人ホームを退居した者の人数
要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等
0
0
0
0
0
0
社会福祉施設
1
0
0
0
0
1
医療機関
0
0
0
0
0
0
死亡者
4
3
1
7
8
23
その他
0
0
0
0
0
0
自立
要支援１ 要支援２
合計
自宅等
2
0
0
2
社会福祉施設
0
0
0
0
医療機関
1
0
0
1
死亡者
5
2
3
10
13
その他
0
0
0
0
⑥入居者の入居期間
入居期間
入居者数
6ヶ月未満
6ヶ月以上
１年以上
５年以上
10年以上
１年未満
５年未満
10年未満
15年未満
18
106
109
57
16
15年以上
104
(4)施設、設備等の状況
①建物の構造
建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建
なし
あり
なし
あり
築物
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火
建築物
②居室の状況
区分
室数
人数
１の居室の床
面積
一般居室個室
一般居室
あり
なし
あり
32.2～64.4㎡
291
（最多32.2㎡）
なし
㎡
相部屋
㎡
㎡
介護居室個室
あり
なし
83
20.9～48.7㎡
（最多31.1㎡）
「48.7㎡（2
戸）は募集を
行っていま
せん」
介護居室
あり
なし
㎡
相部屋
㎡
㎡
一時介護室
③共用便所の
設置数
22
あり
なし
1
1
13.27㎡
1
1
13.89㎡
1
1
13.92㎡
7
7
20.90㎡
1
1
22.96㎡
うち男女別の対応が可能な数
18箇所
うち車椅子等の対応が可能な数
8箇所
14
④個室の便所の
374
設置数
個室における便所の設置割合
うち車椅子等の対応が可能な数
100%
83箇所（介護居
室）
⑤浴室の設備状
浴室の数
況
個浴
大浴槽
特殊浴槽
239（一般
4（男女別
２（介助浴
居室）
大浴場）
室）
リフト浴
2（介護居
室内M3タ
イプ）
2（介助
浴室）
その他、浴室の設備に関する事項： 一般居室及び介助浴室に緊急通報装置設置
特殊浴槽の内訳 寝台浴１、チェアインバス１
※上記に記載のある浴室とは別に、シャワーユニットのみ設置 55（一般居室Ａ4タイ
プ）、50（介護居室Ｍ2タイプ）
⑥食堂の
大食堂（306.2㎡）、ケアセンター食堂2箇所（121.2㎡、144.6㎡）
設備状況
（但し大食堂、ケアセンター食堂は、レクリエーションの場所と
兼用）
入居者等が調理を行う設備状況
なし
あり
⑦その他、共用施設の設備状況
なし
あり
(その内容)集会室、体育室、温水プール、工芸館、多目的広場、一坪
農園、和室、茶室、図書室、談話室、ホビールーム、駐車場（専用区
画有料）、自転車置き場、喫茶室みち草（飲食は有料）、売店（購入代
金は実費）、ゲストルーム（宿泊は有料）、理・美容室（理美容代実
費）、屋内倉庫（有料）等
⑧バリアフリーの対応状況
(その内容)
廊下に手すりを設置
⑨緊急通報装置の設置状況
なし
一部あり
各居室内にあり
⑩外線電話回線の設置状況
なし
一部あり
各居室内にあり
⑪テレビ回線の設置状況
なし
一部あり
各居室内にあり
⑫施設の敷地に関する事項
敷地の面積
事業所を運営する法人が所有
45,274.27㎡
なし
抵当権の設定
15
一部あり
あり
なし
あり
貸借（借地）
なし
あり
契約期間
始
終
契約の自動更新
なし
あり
⑬施設の建物に関する事項
建物の構造
鉄筋コンクリート造り2～5階建て
建物の延床面積
30,618.03㎡
事業所を運営する法人が所有
なし
一部あり
あり
なし
あり
抵当権の設定
貸借（借家）
なし
あり
契約期間
始
契約の自動更新
終
なし
あり
(5)利用者からの苦情に対応する窓口等の状況
①事業主体や施設に設置している利用者からの苦情に対応する窓口
窓口の名称
【生活サービス課 受付窓口】 内線9800
【ケアサービス課サービスステーション】内線9001
【事務管理課 受付窓口】内線9000
【苦情受付窓口担当者】 中川弘隆 新谷典子
※苦情の対応については、施設長を苦情解決責任者とし、サービス
に係る苦情について迅速に対応する為、苦情解決責任者は職員の
中から苦情受付担当者を定め、苦情処理体制を整備している。入
居者からの苦情には守秘義務を課し、速やかに対応する。また、苦
情を申し出ることによる差別的な待遇は一切行わない。（但し、事情
により即時に対応できない場合があります。）
電話番号
078-594-9000（代表）
対応している時 平日
9：00～17：00
間
9：00～17：00
土曜
日曜・祝日 9：00～17：00
定休日等
なし
②上記以外の利用者からの苦情に対応する主な窓口等
窓口の名称
① 兵庫県国民健康保険団体連合会
② 神戸市保健福祉局介護保険課
③ 兵庫県中央介護保険相談センター
④ 神戸市生活情報センター
⑤ 公益社団法人全国有料老人ホーム協会
16
電話番号
① 078-332-5617 ② 078-322-6228 ③ 078-362-9118
⑤
078-371-1221
⑤ 03-3272-3781
対応している時 平日
① 9:00～17:15 ② 9:00～17:00 ③ 9:00～17:15
間
④ 8:45～17:30 ⑤10:00～17:00
土曜
休日
日曜・祝日 休日
定休日等
土日・祝祭日・年末年始等
(6)サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応
①損害賠償責任保険の加入状況
なし
あり
(その内容)
（公社）全国有料老人ホーム協会の「有料老人ホーム賠償責任
保険」に加入。事業者は、契約に基づくサービス提供にあたっ
て、万一、事故が発生し入居者の生命・身体・財産に損害が発
生した場合は、不可抗力による場合を除き、速やかに入居者に
対して損害の賠償を行う。ただし、入居者側に故意又は重大な
過失がある場合には賠償額を減ずることがある。
②その他、介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応に関す
ること
なし
あり
(その内容)
(7)サービスの提供内容に関する特色等
(その内容)
神戸〈ゆうゆうの里〉では、ご入居いただいてから生涯にわたり皆様お一人おひと
りの心身の状態に合わせて必要なケアを提供いたします。また、ご入居者の皆様に
より長く自立した生活を送っていただく為の支援を基本とし、ご本人の自立意思を
尊重した介護や支援を提供いたします。
(8)利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
①利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
なし
あり
実施した年月日
2014年6月13日
当該結果の開示状況
なし
あり(配布)
②第三者による評価の実施状況
なし
あり
実施した年月日
2014年2月20日
実施した評価機関の名称
（公社）全国有料老人ホーム
協会 有料老人ホームサービ
17
ス第三者評価事業
㈱川原経営総合センター
当該結果の開示状況
なし
あり(ホーム
ページ)
５．利用料金
(1)利用料の支払い方
一時金方式
月払い方式
選択方式
式
(2)敷金
０
円（家賃の
ヶ月分）
(3)一時金方式
①一時金及び月単位で支払う利用料
年齢に応じた金額設定
なし
あり
要介護状態に応じた金額設定
なし
あり
料金プラン
月額
ﾌﾟﾗﾝ名称 一時金
計
（内訳）
家賃相
介護
当額
費用
食費
光熱水
費
基 本 プ ラ ● 入 居 一 1人入居
61,380
ン【一般居 時金
円 /1 人
54,510
1,606 万 円 2人入居
（3食30
円
（Ａタイプ） 209,980円
日食堂
２人入
～ 2,991 万
利用の
居
場合）
87,220
・食堂を
円
室】
115,890円
※光熱水
円（Ｅタイ 費の実費
プ）
分を除く
利用し
●加算入
た分の
居一時金
みの支
356 万円
払い（予
約制）
朝食
442円
18
実費
管理費
1人入居
●介護等
昼食
一時金
689円
1人あたり
夕食
722万円
915円
/計1日
2,046円
●健康管
理一時金
1人あたり
206万円
基 本 プ ラ ● 入 居 一 1人入居
61,380
ン【介護居 時金
円 /1 人 1,310 円 54,510
室】
115,890円
水 道 代 1人入居
1,570 万 円 ※ 光 熱 水
（3食30 /月（定 円
（Ｍ1タイ 費 の 実 費
日 食 堂 額）、
プ ） ～ 分を除く
利用の 給湯代
1,886 万 円
場合）
（Ｍ2タイ
・食堂を /月（定
プ）
利 用 し 額）
1,362 円
た分の 電気代
み の 支 等は、実
払い（予 費
●介護等
約制）
一時金
朝食
1人あたり
442円
722万円
昼食
689円
夕食
●健康管
915円
理一時金
/計1日
1人あたり
2,046円
206万円
※介護保険サービスの自己負担額は含まない。
19
算
家賃
定
相当額
根
介護
拠
費用
食費
光熱
※ 介護保険サービスの自己負担額は含まない。
人件費等の諸経費、食材費に基づく費用。
※各居室には、キッチンが設置されており自炊可能。
居室内の光熱水費は別途使用量に応じた実費負担。
水費
共用施設等の維持・管理費、事務・管理部門職員の人件費及び事
管理費
務費並びに各種相談、余暇活動サービスに要する費用に充当する。
使途：
入居一時金は、目的施設（居室及び共用施設）を終身にわたって利
用するための家賃相当額に充当します。老人福祉法第29条第６項に
おいて受領が禁止されている権利金又は対価性のない金品に該当
しません。
入居一時 内訳：
金
事業費（土地代・建設費・大規模修繕等修繕費・借入利息・保険料・
固定資産税・本部経費等）
算定根拠：
入居一時金の算定にあたっては、厚生労働省の有料老人ホーム設
置運営標準指導指針及び事務連絡（平成24年3月16日付）で示され
た算式に基づき算定します。
※介護保険サービスの自己負担額は含まない。
介護等一時金 7,220千円（1人当たり）は、費用設定時の長期推計額
です。内訳は、
１．要支援者及び要介護者に対して、特定施設入居者生活介護等の
介護等一
時金
サービスを、平成12年3月30日老企第52号により、介護・看護職員
を手厚く配置した場合の介護サービス利用料として4,791千円
２．要支援者及び要介護者以外の入居者に対して、緊急、臨時的、又
は、一時的に入浴、排泄、食事等の介護、その他の日常生活上の
世話、機能訓練及び療養上の世話に要する費用として2,429千円
【生活支援サービス例】
・一時的に体調を崩した時の日常生活上の介助
20
・緊急時又は一時的に体調を崩した時の医療機関への通院、また
は入退院時の付添い（但し協力医療機関と、施設より半径5ｋｍ以
内の医療機関及び※施設が指定する医療機関に限る。通院付添い
時の交通費の実費（付添い職員分も含む）は入居者負担となりま
す。）
・入院時の医療機関への見舞い訪問（週1～3日、但し協力医療機
関と、施設より半径5ｋｍ以内の医療機関及び※施設が指定する医
療機関に限る。）
※施設が指定する医療機関：光風病院、神戸市立医療センター
中央市民病院、先端医療センター病院、神戸大学医学部附属病院、
神戸赤十字病院、神戸労災病院、西神戸医療センター、神戸医療
センター、川崎病院、隈病院、他救急指定搬送された病院（原則、
神戸市の緊急搬送基準による）
・居室等からの緊急用コールの対応
・アスレチックジムトレーニングサービス
３．上記１の費用は、費用設定時において、人員を配置基準以上に配
置して提供する介護サービスのうち、介護保険給付（利用者負担
分を含む）による収入でカバーできない額に充当するものとして合
理的な積算根拠に基づいて算出されています（要介護者等2人に
対し、週36時間換算で看護・介護職員1人以上）。
・介護等一時金は、指針及び事務連絡に示された考え方に基づいて
算定します。
・当該金額は、老人福祉法第29条第６項で定める受領が禁止されてい
る権利金又は対価性のない金品に該当しません。
人間ドック（年1回）、健康診断（年1回）、健康診査（月1回）、健康相
健康管理 談、緊急時対応についてゆうゆうの里診療所に委託する費用です。
一時金
健康管理一時金は、指針及び事務連絡に示された考え方に基づいて
算定します。
当該金額は、老人福祉法第29条第６項で定める受領が禁止されてい
る権利金又は対価性のない金品に該当しません。
一時金の償却に関する事項
償却開始日の設定
初期償却率（％）
入居日
入居日の翌日
14.04％～14.49％
想定居住期間を超えて契約が継続する場合にそなえ 入居一時金：
21
て受領する額
入居一時金ごとに異
なる。
介護等一時金：
1人あたり1,046千円
健康管理一時金：
1人あたり296千円
権利金等（※）の額
0円
※平成24年3月31日までに老人福祉法第29条第1項の規定により届出がされ
た施設に限る。
償却年月数
180ヶ月
（想定居住期間）
契約終了時返還金の算定方法及び返還金の例
想定居住期間内に契約終了した場合、以下の算定式に基づく額を返還します。
○入居一時金
前払金×返還対象部分の割合【85.51％～85.57％＊】÷償却期間の日数×契約終
了日から償却期間満了日までの日数
＊【
】内の割合は、居室タイプによって異なる。
○加算入居一時金
前払金×返還対象部分の割合【85.96％】÷償却期間の日数×契約終了日から償
却期間満了日までの日数
○介護等一時金
前払金×返還対象部分の割合【85.52％】÷償却期間の日数×契約終了日から償
却期間満了日までの日数
○健康管理一時金
前払金×返還対象部分の割合【85.64％】÷償却期間の日数×契約終了日から償
却期間満了日までの日数
※その他、月払い利用料については日割計算を行う。
保全措置の実施状況
なし
あり
（保全先）
入居者生活保証制度（公益社
22
団法人全国有料老人ホーム協
会）
※ホームが協会に個別入居者
の拠出金を支払うことによ
り、万一倒産等に至り、入居
者のすべてが退去せざるを得
なくなり、かつ入居者から入
居契約が解除された場合に、
償却期間終了後でも保証金と
して500万円が支払われる。
②三月以内の契約終了による返還金について
三月の起算日
入居日
入居日の翌日
契約終了日までの利用期間に係る利用料及び原状回復のための費用の算定方法
入居者が入居日の翌日から３月が経過するまでの間に契約が解約又は死亡により終了
する場合、受領済みの額から以下の費用を除いた全額を無利息で返還いたします。
なお、一室２人入居の場合において、入居者のうちどちらか一方が解約した場合又は
死亡した場合は、２人目に関わる前払金を対象として返還いたします。
１．入居日から契約終了日までの目的施設の利用対価として、１日あたりの居室利用料
に利用日数を乗じた金額
○入居一時金の利用料
○加算入居一時金の利用料
○介護等一時金の利用料
○健康管理一時金の利用料
2,486円/日（Ｍ1ﾀｲﾌﾟ）～4,736円/日（Ｅﾀｲﾌﾟ）
566円/日
1,143円/日
326円/日
*１日あたりの利用料は前払金のうち返還対象部分の月額を30日で割り返した額で
す。
*入居一時金の利用料は、居室タイプによって異なります。
*前払金のうち非返還部分は、全額を無利息で返還します。
2.日割り計算による管理費等の費用
3.居室の原状回復のための費用
③一時金の支払方法
入居日までに一括して銀行振込による支払方法
(4)月払い方式
23
①月単位で支払う利用料
年齢に応じた金額設定
なし
あり
要介護状態に応じた金額設定
なし
あり
料金プラン
月額
プラン名称
計
（内訳）
家賃
介護
食費
相当額
費用
光熱
水費
管理費
※介護保険サービスの自己負担額は含まない。
算
家賃
定 相当額
根
介護
拠
費用
※介護保険サービスの自己負担額は含まれない。
食費
光熱
水費
管理費
(5)一時金方式・月払い方法共通
①介護保険サービスの自己負担額
内容
※要介護度に応じて介護費用の１割を徴収する。
※介護保険法に定める「介護予防特定施設入居者生活介護」及び「特定施設入居者生活
介護」サービスを受けるに至った場合の利用料の自己負担額（1割）は、以下の目安となり
ます。（参考：神戸市の場合・・・１ヶ月30日で計算、1単位＝10.54円（4級地））
区分
介護保険給付の単位
30日分の目安
自己負担額の目安
要支援1
179単位/日
56,599円/月
5,660円/月
要支援2
308単位/日
97,389円/月
9,739円/月
要介護1
533単位/日
168,534円/月
16,854円/月
要介護2
597単位/日
188,771円/月
18,878円/月
要介護3
666単位/日
210,589円/月
21,059円/月
24
要介護4
730単位/日
230,826円/月
23,083円/月
要介護5
798単位/日
252,327円/月
25,233円/月
※要支援1及び要支援2以外は「夜間看護体制加算（自己負担金317円/月）」の適用
があり、別途お支払いいただきます。
※このほか、利用者によって「医療機関連携加算（自己負担金85円/月）」、「看取り介
護加算（自己負担金152円/日～1,350円/日）」をお支払いいただく場合があります
※サービス提供体制強化加算（自己負担金380円/月）を別途お支払いいただきます
※処遇改善加算として、介護給付費及び加算給付費の合計額に対する6.1％の金額
の一割をご負担いただきます。
②人員配置が手厚い場合の介護サービス（再掲）
内容
なし
あり
長期推計に基づき、要介護者等2.0人に対し、週36時間換算で介護・看
護職員1人以上配置するための費用。
利用料
4,791千円（
月額 ・ 日額 ・ 入居時前払
）
算定
人員を基準以上に配置して提供する介護サービスのうち、介護保険給付
根拠
（利用者負担分を含む）による収入でカバーできない額に充当するもの
として合理的な積算根拠に基づく。
支払い
月単位
（
日割りの有無
あり
・
なし
）・入居時前払
方法
利用者の個別的な選択による生活支援サービス利用料
個別的な選択による生活支援サービス
なし
あり
(6)料金改定の手続
費用の改定にあたっては、所在する地域の自治体が発表する消費者物価指数及び人
件費等を勘案し、運営連絡会議等の意見を聴いたうえで改定する。改定にあたって
は、入居者及び身元引受人等へ事前に通知する。
６．その他
(1)有料老人ホーム設置時の老人福祉法第２９条第１項に規定す
る届出
(2)有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項
なし
（その内容）
あり
25
あり
なし
添付書類：「介護サービス等の一覧表」
※
様
説明年月日
平成
年
月
説明者署名
印
○
被説明者署名
印
○
※契約を前提として説明を行った場合は、説明を受けた者の署名を求める。
26
日
別添
（平成27年4月１日現在）
介護サービス等の一覧表
特定施設入居者生活 各種一時金、月額の 別途利用料を徴収し
介護費で、実施する 利用料等で、実施する た上で、実施するサー
サービス
サービス
ビス
備 考
別途利用料を徴収する場合は、単価等を記載
のこと。
要支援・要介護者
※回数の上限等は 自立者への一時的介
ケアプランで個々に規
護サービス等
定される
介護サービス
食事介助
なし
あり
なし
あり
なし
あり
必要に応じ実施
排泄介助・おむつ交換
なし
あり
なし
あり
なし
あり
必要に応じ実施
おむつ代
なし
あり
なし
あり
なし
あり
実費負担
実費負担
必要に応じ実施
入浴（一般浴）介助・清
拭
なし
あり
なし
あり
なし
あり
基準入浴回数週２回
コミュニティ棟見守り浴
（週３回）
※シャンプー等消耗品
費12円/1回
清拭：心身状況により
入浴できない場合に実
施
基準入浴回数週２回
コミュニティ棟見守り浴
（週３回）
※シャンプー等消耗品
費12円/1回
清拭：心身状況により
入浴できない場合に実
施
必要に応じ実施
基準入浴回数週２回
※シャンプー等消耗品 基準入浴回数週２回
費12円/1回
※シャンプー等消耗品
費12円/1回
特浴介助
なし
あり
なし
あり
なし
あり
身辺介助（移動・着替
え等）
なし
あり
なし
あり
なし
あり
必要に応じ実施
機能訓練
なし
あり
なし
あり
なし
あり
必要に応じ実施
通院介助（協力医療機
関）
なし
あり
なし
あり
なし
あり
必要に応じ実施
必要に応じ実施
施設より半径５ｋｍ以内の医療機関及び施設
が指定する医療機関に限る。通院付添い時の
交通費の実費（付添い職員分も含む）は入居
者負担。
通院介助（協力医療機
関以外）
なし
あり
なし
あり
なし
あり
【施設が指定する医療機関】：光風病院、神戸
市立医療センター中央市民病院、先端医療セ
ンター病院、神戸大学医学部附属病院、神戸
赤十字病院、神戸労災病院、西神戸医療セン
ター、神戸医療センター、川崎病院、隈病院、
他救急指定搬送された病院（原則、神戸市の
緊急搬送基準による）
1/3
別添
（平成27年4月１日現在）
介護サービス等の一覧表
特定施設入居者生活 各種一時金、月額の 別途利用料を徴収し
介護費で、実施する 利用料等で、実施する た上で、実施するサー
サービス
サービス
ビス
備 考
別途利用料を徴収する場合は、単価等を記載
のこと。
要支援・要介護者
※回数の上限等は 自立者への一時的介
ケアプランで個々に規
護サービス等
定される
生活サービス
居室清掃
なし
あり
なし
あり
なし
あり
リネン交換
なし
あり
なし
あり
なし
あり
心身状態に応じて
月１～４回
必要に応じて
月１～４回 実施
必要に応じて
月１～４回 実施
必要に応じ実施
【住居棟一般居室】洗
濯代（洗濯諸雑費）＠
100円/1回、乾燥代＠
200円/1回{ただし、ご
自身のお部屋で職員
が行う洗濯代（洗濯諸
雑費）は必要ありませ
ん。}
【ケアセンター介護居
室】洗濯代（洗剤等消
耗品費）＠18円/１日
（常時洗濯代行を行っ
ている方は、＠540円/
月）
【住居棟一般居室】洗
濯代（洗濯諸雑費）＠
100円/1回、乾燥代＠
200円/1回{ただし、ご
自身のお部屋で職員
が行う洗濯代（洗濯諸
雑費）は必要ありませ
ん。}
【ケアセンター介護居
室】洗濯代（洗剤等消
耗品費）＠18円/１日
（常時洗濯代行を行っ
ている方は、＠540円/
月）
日常の洗濯
なし
あり
なし
あり
なし
あり
居室配膳・下膳
なし
あり
なし
あり
なし
あり
入居者の嗜好に応じた
特別な食事
なし
あり
なし
あり
なし
あり
おやつ
なし
あり
なし
あり
なし
あり
実費負担
理美容師による理美容
サービス
なし
あり
なし
あり
なし
あり
外部事業者 実費負担 外部事業者 実費負担
買い物代行（通常の利
用区域）
なし
あり
なし
あり
なし
あり
買い物代行（上記以外
の区域）
なし
あり
なし
あり
なし
あり
役所手続き代行
なし
あり
なし
あり
なし
あり
金銭・貯金管理
なし
あり
なし
あり
なし
あり
実施しない
定期健康診断
なし
あり
なし
あり
なし
あり
人間ドック1回/年、健 人間ドック1回/年、健
康診断1回/年、健康 康診断1回/年、健康診
診査1回/月
査1回/月
健康相談
なし
あり
なし
あり
なし
あり
必要に応じ実施
生活指導･栄養指導
なし
あり
なし
あり
なし
あり
必要に応じ実施
服薬支援
なし
あり
なし
あり
なし
あり
必要に応じ実施
生活リズムの記録（排
便・睡眠等）
なし
あり
なし
あり
なし
あり
必要に応じ実施
必要に応じ実施
実費負担
必要に応じ実施
コープ西鈴蘭台店舗 コープ西鈴蘭台店舗以
以外で施設から半径５ 外で施設から半径５km
km以内に限る。
以内に限る。
必要に応じ実施
実施しない
健康管理サービス
2/3
別添
（平成27年4月１日現在）
介護サービス等の一覧表
特定施設入居者生活 各種一時金、月額の 別途利用料を徴収し
介護費で、実施する 利用料等で、実施する た上で、実施するサー
サービス
サービス
ビス
備 考
別途利用料を徴収する場合は、単価等を記載
のこと。
要支援・要介護者
※回数の上限等は 自立者への一時的介
ケアプランで個々に規
護サービス等
定される
入退院時・入院中のサービス
移送サービス
なし
あり
なし
あり
なし
あり
入退院時の同行（協力
医療機関）
なし
あり
なし
あり
なし
あり
実施しない
実施しない
必要に応じ実施
必要に応じ実施
施設より半径５ｋｍ以内の医療機関及び施設
が指定する医療機関に限る。
入退院時の同行（協力
医療機関以外）
なし
あり
なし
あり
なし
あり
【施設が指定する医療機関】：光風病院、神戸
市立医療センター中央市民病院、先端医療セ
ンター病院、神戸大学医学部附属病院、神戸
赤十字病院、神戸労災病院、西神戸医療セン
ター、神戸医療センター、川崎病院、隈病院、
他救急指定搬送された病院（原則、神戸市の
緊急搬送基準による）
入院中の洗濯物交換･
買い物
なし
あり
なし
あり
なし
あり
適宜実施
必要に応じ実施
協力医療機関以外の医療機関への訪問（週1
～3日）は、施設より半径５ｋｍ以内の医療機関
及び施設が指定する医療機関に限る。
入院中の見舞い訪問
なし
あり
なし
あり
なし
あり
【施設が指定する医療機関】：光風病院、神戸
市立医療センター中央市民病院、先端医療セ
ンター病院、神戸大学医学部附属病院、神戸
赤十字病院、神戸労災病院、西神戸医療セン
ター、神戸医療センター、川崎病院、隈病院、
他救急指定搬送された病院（原則、神戸市の
緊急搬送基準による）
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