給与支払報告市町村民税道府県民税受付印２９八尾市特別徴収長平成　年　月　日提出給与支払者）フリガナ給生年月日個人番号所得住所者明・大・昭・平整理番号 28 特別徴収印名称担当氏　名者電　話－所　在　地（住　所）個人番号又は法人番号（ア）特別徴収税額（年税額）旧姓氏　名与（特別徴収義務者に係る給与所得者異動届出書（イ）徴収済税額年　月　日生（ウ）未徴収税額（ア）-（イ）月分から月分から月分まで月分まで係年指定番号－異動年月日異動の事由年 1月１日現　在月異動後日１　転　勤２　退　職３　死　亡４　休　職５　長　欠６　会社解散７　その他（　）度宛名番号 29 特別徴収年指定番号度宛名番号異動後の未徴収１月１日以降退職時税額の徴収方法までの給与支払額１　特別徴収継続２　一　括　徴　収３　普　通　徴　収（本人が納付する）円控除社会保険料額円 ◎納税者が新しい勤務先において「特別徴収の継続」を希望される場合には以下の項目にも必ず記載してください。所在地〒－特別徴収指定番号－新しい勤務先の左記転勤先へは月割額　円をフリガナ係新しい勤務先氏　名月分から徴収するよう連絡済です。の担当者電　話－－ ◎給与等の支払を受けなくなった後の月割額（退職した月を除く）の一括徴収について次の欄に必ず記載して下さい。徴収予定額合計一　括　徴　収　す　る　場　合徴収予定月日徴収予定額備考異動の日が６月１日から１２月３１日まで名称及び所在地名　称 1 一理括由徴収理由（上記（ウ）と同額）の間で本人から申出があったため。 2 本人の印異動の日が１月１日から４月３０日までの間で特別徴収の継続の希望がないため。月日月日円円左記の一括徴収した税額は　月分（　月　日納期限分）で納入します。左記の一括徴収した税額は　月分（　月　日納期限分）で納入します。円一　括　徴　収　し　な　い　場　合 1 異動の日が６月１日から１２月３１日までの間で本人から申出がないため。 2 特別徴収の継続の希望があるため。（転勤の場合も含む） 3 異動の日が１月１日から４月３０日までの間で残税額（上記（ウ）の額）を超える給与又は退職手当等の支払がないため。 4 死亡による退職のため。記載上の注意点 ※太線で囲んでいる部分についてのみ記載してください。 ※退職の日が１月１日から４月３０日までの方については、本人から申出がない場合であっても、必ず、残税額をまとめて徴収（一括徴収）してください。市民税課使用欄 1　特別徴収義務者を変更２　普通徴収へ変更３　一括徴収４　その他点検２８年度月分以降の月割額は月分以降の月割額は 1　特別徴収義務者を変更２　普通徴収へ変更３　一括徴収４　その他点検２９年度