平成
広島県竹原市長
平成
年
給
与
所
得
者
フリガナ
給
与
所
得
者
フリガナ
給
与
所
得
者
フリガナ
氏
名
住
所
月
様
日提出
年度市民税・県民税 特別徴収への変更届出書
給
与
支
払
者
特
別
徴
収
義
務
者
名
㊞
称
法人番号
所
在
特別徴収
義 務 者
指定番号
TEL
地
担当
普通徴収の納税通知書番号
納
期
未
到
来
の
特
普
通
徴
収
税
額
開
期分
氏
名
住
所
普通徴収の納税通知書番号
氏
名
住
所
期
未
到
来
の
特
普
通
徴
収
税
額
開
月
徴
始
収
月
月分から
納
期
未
到
来
の
特
普
通
徴
収
税
額
開
○ 二重納付防止のため，納期未到来の普通徴収の納付書は破棄してください。
○ 提出時期によって，特別徴収の開始月が翌月となることがあります。
○ 平成２９年度以後の年度分の市民税・県民税に係る届出には法人番号を記載してください 。
別
円
円
収
月分から
納
期分
徴
始
円
期分
普通徴収の納税通知書番号
別
別
徴
始
収
月
月分から