受 付 印 市民税・県民税特別徴収税額の納期の特例についての承認申請書 第 号 平成 年 月 日提出 岐 阜 市 長 届 出 者 氏名又は事務所 等の名称及び 代表者氏名印 B2・11・11・16・3 特別徴収 義務者 指定番号 住所又は所在地 （あて先） 文書分類番号 ㊞ 電話番号 法人番号 地方税法第321条の5の2並びに岐阜市税条例第42条の4の2の規定による特別徴収税額の納期の特例について承認方を申請します。 特例の適用を受けようとする税額 申請の日前6か月間の各月末の給与の 支払いを受ける者の人員 平成 年 月分以降の納期に係る市・県民税特別徴収税額 年 月分 人 ほかに臨時 年 月分 人 ほかに臨時 年 月分 人 ほかに臨時 （常時雇用人数を書き、臨時雇用は別記のこと。） 人 人 人 年 月分 人 ほかに臨時 年 月分 人 ほかに臨時 年 月分 人 ほかに臨時 人 人 その他参考事項 現に市税の滞納があり、又は最近にお いて著しい納入遅延の事実がある場合 において、それがやむを得ない理由に よるものであるときは、その理由の詳細 ※印欄は記入しないでください。 処理区分 ※ 市 処 理 欄 承 認 却 下 却下の理由 発 議 平成 年 月 日 決 裁 平成 年 月 日 施 行 平成 年 月 日 決 処 通知書作成 理 課税台帳記入 事 項 収入台帳記入 市民税課長 裁 お知らせ 常時雇用が10人未満の事業所は、この申請書を提出されますと、滞納などの特別な場合を除き「納期特例」を承認いたします。 「納期特例」は年12回納付が2回で済み、便利ですのでおすすめします。 ※前年度までに承認を受けている事業所は、年度が変わっても提出の必要はありません。 個人事業主の方は個人番号を記入しないでください。 市民税課 通知書 番号 索引簿 記入 人
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