平成　年度　特別徴収・給与支払報告書にかかる給与所得者異動届出書指　定　番　号 ※　この届出書は異動のあった月の翌月10日までに提出してください。延岡市長様平成　年　月　日提出給与支払者名称印氏名特別徴収義務者所在地 ℡ （ア）特別徴収税額（年税額）給与所得者フリガナ氏名生年月日係 (新姓　) 円（イ）徴収済額月から月まで大　・　昭　・　平　年　月　日（ウ）未徴収税額（ア）－（イ）異動年月日異動の事由月から月まで円 1月1日現在の住所給与の支払を受けなくなった後の住所現住所円異動後の未徴収税額の徴収 1月1日以降退職時までの給与支払額円 1．普通徴収 1．退　職（残額個人請求） 2．死　亡平成年 3．休　職 2．一括徴収 4．転　勤（残額一括給料引）控除社会保険料額 5．転　職月　日 6．長　欠円 7．その他 3．特別徴収継続（給料差引継続） ◎給与の支払を受けなくなった後の月割額（未徴収税額）を一括徴収する場合は次の欄にも記載してください。一括徴収の理由１．異動が平成　年12月31日までで、申出があったため（　月　日申出）２．異動が平成　年1月1日以後で特別徴収の継続の希望がないため給与又は退職手当等の支払予定月日・・・異動する人の印一括徴収予定額支払予定日ごとの徴収予定額合　計（上記（ウ）と同額）円円円一括徴収した税額は月分円区　分備　考市処理欄で納入します。 11　特別徴収継続 66　一　括　徴　収 12　普　通　徴　収 ↓ 開始期 1・2・3・4 5・6 事　由 1．退　職 2．死　亡 3．休　職 4．転　勤 5．転　職 6．長　欠 7．その他 ※転勤等による新しい勤務先において、３．「特別徴収の継続」を希望する場合は次の欄をご記入ください。所在地一括徴収とは名称指定番号月割額　円を　月分から徴収するよう連絡済です。 ※ 残税額を最後の給与又は退職金より差引くことです。1月1日～4月30日までの退職・休職等の場合は申し出がなくても「一括徴収」してください。市町村提出用 ( 新　し　い　勤　務　先〒　℡（　））給与支払者