異動届出書記載の仕方 （記入例③：特別徴収継続） ※月割額を何月分から特別徴収し納入するか、新しい勤務先に確認し記入してください。 給与支払報告 に係る給与所得者異動届出書 特別徴収 ◎異動があった場合は、すみやかに提出して下さい。 1 平成２８ 年 11 月 ９ 日 番 号 庄内町長 宛 給 与 支 払 者 所在地 特 別 徴 収 義 務 者 郵便番号 999-7781 庄内 太郎 余目字町132番地 番 号 を 記 入 し て 下 さ い （平成 年 月 日申出） 2.異動が1月1日から４月30日までの間で、異動後、 特別徴収の継続予定がないため。 担当者 168,000 ○○ ○○ 氏名 電話 0234-●●-△△△△ 異動年月日 異動の事由 未徴収税額 徴収済額 （ア）ｰ（イ） 1.退職（普・障） 円 円 70,000 98,000 H28.10.28 退職等の 日付 88888888 ○○課○○係 係 （ウ） （イ） 2.転勤 3.休職 4.長欠 5.死亡 6.会社解散 7.住所誤報 8. 異動後の未徴収 税額の徴収 1月1日以降 退職時まで の給与支払 額 ◎ 必 ず 記 入 し て 下 さ い 円 1.特別徴収継続 2.一括徴収 税額を異動者か ら全額徴収して納 控除社会保 入する 険料額 円 3.普通徴収 残額を異動者本 人が納入する １月１日から４月３０日までの間に、退職等により給与の支払を受けなく なった場合は、本人からの申し出がなくとも必ず一括徴収して下さい。 ※ 一括徴収予定（合計額が(ウ）と同額） 町 徴収予定月日 徴収予定額 役 円 場 月 日 記 円 月 日 入 一括徴収した税額は 月分で納入します。 欄 合本人印 （連絡先） 印 ◎退職者の未徴収税額の納入は、一括徴収の方法でお願いします。 （一括徴収する場合は、次の欄にも記入して下さい。） 一括徴収の理由 理由が1の場 1. 異動が12月31日までで、本人から申し出があった ため。 特別徴収義務者指定番号 庄 内 商 店 12345678 1.現年度 2.新年度 3.両年度 ★8桁です 庄内町余目字町１３２番地１ 名称 の 欄 に （〒999-7781 庄内町余目字町132-1） 代表者の は 職氏名印 特 別 ★8桁です 徴 給与所得者 （ア） 宛名番号 収 徴収済月 ｼｮｳﾅｲ ﾀﾛｳ ﾌﾘｶﾞﾅ 特別徴収税額 税 額 （年税額） （旧姓 ） 氏名 の 円 通 （1月1日現在の住所…必ず記入願います。） 知 書 6 月分 住所 に から 庄内町 記 載 （給与の支払いを受けなくなった後の住所） さ れ 新住所 10 月分 た まで 宛名 税に 2 地回 付転 の願勤 市い 区ま再 町す就 村 職 長新等 に勤に 送務 よ 付先 り し で異 ては動 下 後 さ 下の い段勤 務 転先 勤で 等引 に続 よき る特 特別 別徴 徴収 収を 継行 続う 届場 出合 書に は の 事前 項勤 を務 記先 入で し上 段 一の 月事 一項 日を 現記 在入 のし 住 所新 地勤 務 課先 宛名 3 ※ 印 の 欄 に は 記 載 す る 必 要 が あ り ま せ ん ※ 処理事 項 納付額 ６月分 ７月以降分 円 円 該当する番号に○ 転勤等による特別徴収継続届出書（異動前給与支払者→異動後給与支払者が次の欄に記入→庄内町役場） ★8桁です 郵便番号 特別徴収義務者指 新規 庄内町狩川字大 22 納付額 月14,000 円を 給 特 所在地 999-6601 ◎ 定番号 既存 00000000 別 必 与 徴 ず △△課△△係 ( ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ ) 係 ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ ｼｮｳﾅｲ 記 11 支 収 担当者 月分から徴収して 入 名称 株式会社 庄内 義 払 務 △△ △△ 氏名 し 代表者の て 者 者 印 （連絡先） 納入します。 職氏名印 電話 （ 0234 ）△△-●●●● 下さ 必ず記入してください 払込を希望する金融 給与支払方 い 機関の所在地及び 法及びその 経理責任者氏名 期日 名称 ―９―
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