普通徴収から特別徴収への切替届出書 (兼特別徴収義務者切替依頼書) ､ u皂 フリガナ 名称 辷 ｲ ｶ ﾔ k )飲 所在地 r 靈ｹD iD 特別徴収義務者 指定番号 凵戟 驅ﾉD ヽ､ 瀞 ヽ一一一■ 連絡者の係 及び氏名 並びにその 電話番号 佛r 氏名 代表者の 職氏名印 電話 ㊨ (ア)及U(イ)の金額は､本人宛に送付された｢市民税･県民税納税通知書｣を確認の 指定番号 事前連絡 冽b餮9wb 納入書 冽b餮9wb うえ､記入してください｡ 給与所得者 剪 X ,ｩ*X ｹ Xｧ｢ 吋 Xｧ｢ 宙42 X ,ｩ*X ｸﾜ ｧ｢ 泳)Eｸ,ﾈ ｨﾘx,ﾙEｸｯｩ9騙瓜｢ 宙4R j)*X ｹ Xｧ｢ フリガナ 辻 2 異動年月日 剴ﾁ別徴収開始月 旧姓 氏名 生年月日 Y 2顯ｩ 饉ﾙ ﾉD霾 ｢ 1月1日 現在の住所 r 現在の住所 r 異動理由 白 ﾈ +X+ﾘ+ﾘ- 注意事項 円 凵[l期分から ー!期分まで 円 刮 兌ﾙ ﾂ " ｸ,ﾉ ﾂｒ 剳￡ﾊ徴収分 納税通知書 番号 D ｹ? 5(ﾈ ?｢ 免ﾈﾈ饂ｨ* r 以 ｩEｸｯｩZ｢ < ¥ｩ*X ｸ/ ､ｨ跖+X-ﾈ+v 不明の場合は省略可) 劔X ,ｩ*X ｲ ,X,ﾈﾏｸﾜ 餽 2.特別徴収開始月は､2ケ月ほど余裕をもってご連絡ください○ ,ｩ*X ｸ,ﾉEｸｯｨﾌ / 曁*ﾈ+ﾘ. ,ﾈ,ﾙ< ¥ｩ*X ｸ-h,ﾉ h*ｨ,X*ｸ-ﾈ+ ,ﾈ,ZITｸ+曳ｹ ﾈ*ｩEｸ3.65歳以上の人の年金所得に係る市民税.県民税は給与からの特別徴収には追加できませんo Y b (不明の場合は省略可) 有.無 . h*H* 新規の場合のみ記入してください｡ (あて先) 甲府市長 平成年月日 提出 从ｹ6B ※処理事項 i *h*ﾘ+ 8*&
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