記載例 １ 退職 普通徴収（未徴収税額を退職者が直接納入）の場合 ※ 退職後，出国予定の方については，できる限り一括徴収して納入くださいますようお願いいたします。 給 特 平成（ 29 ）年度分 何年度分の異動届出書な のかを明記してください。 給 （あて先） 水 戸 市 長 〒３１０－８６1０ 茨城県水戸市三の丸１丁目５番48号 水戸市財務部税務事務所 市民税課 所 個人番号 払 報 徴 〒 310 所 在 地 （住 所） 9 8 7 6 5 4 3 0011 特別徴収 義 水戸市三の丸○丁目○番○号 1 （株） ○ ○ 商 事 1 2 3 4 5 6 7 （イ） 9 1 2 3 4 一 括 徴 収 税 額 平成 年 月 日 （未徴収税額(ウ)と同じです） 異動者 月分 月分 印 から まで 鈴木 一郎 事 由 １退 職 年 ３休 職 ４長 欠 10 ５死 亡 ６ 会社解散 4,900 円 月 31 円 理 ７ 育児休業 日 ８その他 月 日 氏名 由 1 異動後の未徴収 備考 特別徴収税額の決 定・変更通知書の特別 徴収義務者指定番号と 宛名番号を，必ず記入 してください。 異動届出書の内容に ついて応答できる方の 係名・氏名・電話番号 を記入してください。 １ 特別徴収継続 （転勤等） ２ 一括徴収 未徴収税額を退職 者から全額徴収し て納入する 該当する項目を必ず ○で囲んでください。 ３ 普通徴収 未徴収税額を退職 者本人が納入する 異動事由 「死亡」の場合 （続柄 ） １ 異動が平成29年12月31日までで， 本人からの申し出があったため に納入します 0 税 額 の 徴 収 ○ 相続人代表者 一括徴収した税額は 0 029-224-1111（内線319） 年 月 日 ○「一括徴収」をする場合は，次の欄も記入してください。 一括徴収の申し出 氏名 電話 29 0 経営課 ２転 勤 4,300 円 0 係 異 動 の 月分から 月分まで 9,200 7 1 2 3 4 5 6 0 0 0 異 動 の 10 住所 事業主の法人番号又 は個人番号を記入して ください。 ２ 異動が平成30年1月1日以後で， 円 特別徴収の継続の希望がないため 連絡先 ○ 転勤等により「特別徴収継続」をする場合は，次の欄に記入してください。 給 与 支 (ア)の年税額から(イ)の徴 収済税額を差し引いた額を 記入してください。 8 連絡先 平成 6 月分で 異動した方の税額を何月 分から何月分まで徴収した か，また，その合計額を記 入してください。 印 （ウ） 未徴収税額 （ア）－（イ） 徴収済税額 9 8 7 日 立 市 水 木 町 ○－○－○ 者 宛名番号 （旧姓 中村 ） 2 務 指定番号 ○ ○ シ ョ ウ ジ （ア） 特別徴収税額 年税額 現住所 （異動後） － に係る給与所得者異動届出書（提） 水 戸 市 桜 川 ○－○－○ 住 （1月1日） 所 告 収 徴 支 収 フリガナ 義 払 務 名 称 （ 氏 名 ） 者 者） 法人番号 又は 個人番号 山田 花子 旧住所 得 支 別 ヤマ ダ ハナ コ 氏 名 与 者 税額通知書の「特別徴収 税額」欄の数字を記入して ください。 フリガナ 給 （ 特 与別 平成 29 年 11 月 7 日提出 異動した方の住所・氏 名・個人番号を記入してく ださい。なお，姓が変わっ た場合は旧姓も記入してく ださい。 与 払 者 〒 （ 特 別 徴 収 義 務 者 ） － 特別徴収 係 所 在 地 （住 所） フリガナ 名 称 （ 氏 名 ） 義 務 新規 者 指定番号 連 絡 先 ※ 新規の場合は○をつけてください。 氏名 月割額 円を 月分 電話 －11－ から徴収するよう連絡済みです。 ≪個人事業主の方≫ 番号記載欄は，法人 番号を記入できるよう に13桁で作成しており ます。個人事業主の場 合は，12桁の番号を右 詰めで記入してくださ い。 記載例 ２ 退職 一括徴収（未徴収税額を退職者より全額徴収）の場合 給 特 平成（ 29 ）年度分 何年度分の異動届出書な のかを明記してください。 給 （あて先） 水 戸 市 長 〒３１０－８６1０ 茨城県水戸市三の丸１丁目５番48号 水戸市財務部税務事務所 市民税課 所 一括徴収の申し出があっ た場合は，申し出のあった 年月日を記入し，納税者本 人の印を押してください。 9 8 旧住所 得 払 報 徴 〒 7 310 － 0011 6 5 4 3 特別徴収 義 所 在 地 （住 所） 水戸市三の丸○丁目○番○号 1 （株） ○ ○ 商 事 1 2 3 4 5 6 7 （イ） 印 8 9 1 2 3 連絡先 4 （ウ） 未徴収税額 （ア）－（イ） 徴収済税額 一括徴収の申し出 一 括 徴 収 税 額 （未徴収税額(ウ)と同じです） 異動者 印 9 月分 から 5 月分 まで 8,100 3,400 ３休 職 ４長 欠 8 月 ５死 亡 ６ 会社解散 8,100 円 31 円 月分で 10 月 理 ７ 育児休業 日 ８その他 11 日 氏名 由 1 異動後の未徴収 備考 ２ 一括徴収 未徴収税額を退職 者から全額徴収し て納入する 該当する項目を必ず ○で囲んでください。 ３ 普通徴収 未徴収税額を退職 者本人が納入する 異動事由 与 支 払 異動した方の税額を何月 分から何月分まで徴収した か，また，その合計額を記 入してください。 者 〒 （ 特 別 徴 収 義 務 者 ） （続柄 ） 事業主の法人番号又 は個人番号を記入して ください。 住所 ２ 異動が平成30年1月1日以後で， 特別徴収の継続の希望がないため － 特別徴収 係 所 在 地 義 務 新規 者 指定番号 （住 所） 連 絡 先 フリガナ 名 称 （ 氏 名 ） 「死亡」の場合 ○ 転勤等により「特別徴収継続」をする場合は，次の欄に記入してください。 給 異動届出書の内容に ついて応答できる方の 係名・氏名・電話番号 を記入してください。 （転勤等） 連絡先 税額通知書の「特別徴収 税額」欄の数字を記入して ください。 特別徴収税額の決 定・変更通知書の特別 徴収義務者指定番号と 宛名番号を，必ず記入 してください。 １ 特別徴収継続 １ 異動が平成29年12月31日までで， 本人からの申し出があったため に納入します 0 税 額 の 徴 収 ○ 相続人代表者 円 由 １退 職 年 0 029-224-1111（内線319） ２転 勤 一括徴収した税額は 9 山 田 鈴木 一郎 事 ○「一括徴収」をする場合は，次の欄も記入してください。 平成 29 年 ８ 月 31 日 氏名 年 月 日 29 0 経営課 異 動 の 8 円 0 係 異 動 の 月分から 月分まで 11,500 7 1 2 3 4 5 6 0 0 0 電話 平成 6 9 8 7 日 立 市 水 木 町 ○－○－○ 者 宛名番号 （旧姓 中村 ） 2 務 指定番号 ○○ショウジ （ア） 特別徴収税額 年税額 現住所 （異動後） に係る給与所得者異動届出書（提） 水 戸 市 桜 川 ○－○－○ 住 （1月1日） 所 告 収 徴 支 収 フリガナ 義 払 務 名 称 （ 氏 名 ） 者 者） 法人番号 又は 個人番号 山田 花子 個人番号 支 別 ヤマ ダ ハナ コ 氏 名 与 者 フリガナ 給 （ 特 与別 平成 29 年 9 月 1 日提出 異動した方の住所・氏 名・個人番号を記入してく ださい。なお，姓が変わっ た場合は旧姓も記入してく ださい。 与 ※ 新規の場合は○をつけてください。 氏名 月割額 円を 月分 電話 一括徴収した税額を何月分 で納入するのかを記入してく ださい。 から徴収するよう連絡済みです。 それぞれ該当の番号に 「○」を付けてください。 －12－ ≪個人事業主の方≫ 番号記載欄は，法人 番号を記入できるよう に13桁で作成しており ます。個人事業主の場 合は，12桁の番号を右 詰めで記入してくださ い。 記載例 ３ 転勤 特別徴収継続の場合 ※ 異動届出書は，異動後の勤務先には回送せず，特別徴収継続欄まで記入して，水戸市に直接提出してください。 給 特 平成（ 29 ）年度分 何年度分の異動届出書な のかを明記してください。 給 （あて先） 水 戸 市 長 〒３１０－８６1０ 茨城県水戸市三の丸１丁目５番48号 水戸市財務部税務事務所 市民税課 所 個人番号 払 報 徴 〒 310 所 在 地 （住 所） 9 8 7 0011 特別徴収 義 水戸市三の丸○丁目○番○号 （ア） 特別徴収税額 年税額 6 5 4 3 （イ） 4 2 1 9 8 7 日 立 市 水 木 町 ○－○－○ 一括徴収の申し出 一 括 徴 収 税 額 （未徴収税額(ウ)と同じです） 異動者 月分 月分 印 から まで 鈴木 一郎 事 由 １退 職 年 ３休 職 ４長 欠 7 ５死 亡 ６ 会社解散 69,000 円 月 22 円 ７ 育児休業 日 ８その他 異動後の未徴収 税 額 の 徴 収 理 月 日 備考 該当する項目を必ず ○で囲んでください。 ３ 普通徴収 未徴収税額を退職 者本人が納入する 異動事由 （続柄 ） 事業主の法人番号又 は個人番号を記入して ください。 住所 ２ 異動が平成30年1月1日以後で， 特別徴収の継続の希望がないため 連絡先 与 支 払 者 〒 （ 特 別 徴 収 義 務 者 ） 100 － 特別徴収 0005 係 所 在 地 （住 所） フリガナ 名 称 （ 氏 名 ） 東京都千代田区丸の内１丁目１－１ ○○ショウジ トウキョウ シテン 「死亡」の場合 ○ 転勤等により「特別徴収継続」をする場合は，次の欄に記入してください。 給 異動届出書の内容に ついて応答できる方の 係名・氏名・電話番号 を記入してください。 ２ 一括徴収 未徴収税額を退職 者から全額徴収し て納入する １ 異動が平成29年12月31日までで， 本人からの申し出があったため に納入します 1 （転勤等） 氏名 由 0 特別徴収税額の決 定・変更通知書の特別 徴収義務者指定番号と 宛名番号を，必ず記入 してください。 １ 特別徴収継続 ○ 相続人代表者 一括徴収した税額は 0 029-224-1111（内線319） 年 月 日 ○「一括徴収」をする場合は，次の欄も記入してください。 平成 年 月 日 氏名 電話 29 0 経営課 ２転 勤 14,000 円 0 係 異 動 の 月分から 月分まで 83,000 7 1 2 3 4 5 6 0 0 1 異 動 の 7 円 (ア)の年税額から(イ)の徴 収済税額を差し引いた額を 記入してください。 3 連絡先 平成 6 月分で 異動した方の税額を何月 分から何月分まで徴収した か，また，その合計額を記 入してください。 2 （ウ） 未徴収税額 （ア）－（イ） 徴収済税額 者 宛名番号 印 1 務 指定番号 （旧姓 中村 ） 現住所 （異動後） － に係る給与所得者異動届出書（提） 水 戸 市 桜 川 ○－○－○ 住 （1月1日） 所 告 収 徴 支 収 フリガナ ○○ショウジ○○シテン 義 払 務 名 称 （株） ○ ○ 商 事 ○ ○ 支店 （ 氏 名 ） 者 者） 法人番号 又は 個人番号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 山田 花子 旧住所 得 支 別 ヤマ ダ ハナ コ 氏 名 与 者 税額通知書の「特別徴収税 額」欄の数字を記入してく ださい。 フリガナ 給 （ 特 与別 平成 29 年 7 月 5 日提出 異動した方の住所・氏名・ 個人番号を記入してくださ い。なお，姓が変わった場 合は旧姓も記入してくださ い。 与 経理課 義 務 者 7 1 2 3 4 5 6 0 0 2 新規 指定番号 連 絡 先 （株） ○ ○ 商 事 東 京 支 店 ※ 新規の場合は○をつけてください。 氏名 山本 太郎 月割額 6,900 円を ８ 月分 電話 03-1234-5678（内線121） から徴収するよう連絡済みです。 転勤先に水戸市の 指定番号がある場合 は，その番号を記入 してください。 －13－ 転勤先で何月分から 徴収するのか記入して ください。 ≪個人事業主の方≫ 番号記載欄は，法人 番号を記入できるよう に13桁で作成しており ます。個人事業主の場 合は，12桁の番号を右 詰めで記入してくださ い。 給 与 支 払 報 告 に係る給与所得者異動届出書（提） 特 別 徴 収 平成（ ）年度分 （あて先） 水 戸 市 長 平成 年 月 日提出 〒３１０－８６1０ 茨城県水戸市三の丸１丁目５番48号 水戸市財務部税務事務所 市民税課 フリガナ 給 義 務 者 指定番号 係 印 電話 （イ） （ウ） 未 徴 収 税 額 （ア）－（イ） 徴 収 済 税 額 （旧姓 ） 異 動 の 異 動 の 異動後の未徴収 年 月 日 事 税額 の徴収 平成 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ 年 旧住所 得 連 絡 先 氏名 個人番号 所 月分から 住 （1月1日） 者 月分まで 月 現住所 所 （異動後） 円 円 日 円 平成 年 月 日 一括徴収税額 異動者 印 一括徴収した税額は （未徴収税額(ウ)と同じです） 月分で 月分 から 月分 まで 由 退 転 休 長 死 月 理 会社解散 日 に納入します １ 異動が平成29年12月31日までで， 本人からの申し出があったため 水戸市使用欄 ３ 普通徴収 処理不要 育 児 休 業 未徴収税額を退職 そ の 他 者本人が納入する 氏名 由 備考 職 １ 特別徴収継続 勤 （転勤等） 職 ２ 一括徴収 欠 未徴収税額を退職 者から全額徴収し 亡 て納入する ○ 相続人代表者 ○「一括徴収」をする場合は，次の欄も記入してください。 一括徴収の申し出 水 戸 市 提 出 用 宛名番号 （ア） 特別徴収税額 年税額 氏 名 与 特別徴収 〒 － 給 （ 特 所 在 地 与 別 （住 所） 徴 支 収 フリガナ 義 名 称 払 務 者 （ 氏 名 ） 者 ） 法人番号 又は 個人番号 異動事由 「死亡」の場合 （続柄 ） 住所 連絡先 ○ 転勤等により「特別徴収継続」をする場合は，次の欄に記入してください。（※異動後の勤務先への回送は不要です。） － 係 特別徴収 義 務 者 新規 指定番号 連 絡 先 ※ 新規の場合は○をつけてください。 氏名 処理不要 □ 普 通 徴 収 □ 課 税 資 料 な し □ 課 税 権 な し □ 普 通 徴 収 年 度 □ 課 税 資 料 な し 1． 異動届出書は，翌月10日までに提出してください。 2． 給与支払者の法人番号又は個人番号（給与支払者が個人事業主の場合）を必ず記入してください。 3． 平成30年１月１日から４月30日までの間に退職・休職等をした場合で，５月31日までに支払われる予定の給与または退職手当等が未徴収税額を超えるときは，一括徴収することが義務付けられています。 4． 納税義務者が転勤等により異動後の勤務先で引き続き特別徴収を希望する場合は，異動後の勤務先に月割額及び徴収開始月を連絡してください。また，給与所得者異動届出書は，異動後の勤務先には回送せず，特別徴収継続欄まで記入して， 水戸市に直接提出してください。 －14－ □ 課 税 権 な し 処理不要 ) から徴収するよう連絡済みです。 □ 課 税 資 料 な し 平 成 月割額 円を 月分 電話 □ 普 通 徴 収 ( 〒 給 （ 所 在 地 特 与 別 （住 所） 徴 支 収 フリガナ 義 払 名 称 務 者 （ 氏 名 ） 者 ） 平 成 29 年 度 平 成 30 年 度 ２ 異動が平成30年1月1日以後で， 特別徴収の継続の希望がないため 円 ノ ー カ ー ボ ン の た め 下 敷 を お 使 い く だ さ い 。 □ 課 税 権 な し
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![特別徴収への切替申請書 [94KB pdfファイル]](http://s3.expydoc.com/store/data/010043227_1-feafdf97d6d6ffbaf1fb6b8a8588cbf8-250x500.png)
