自己注射の指導方法 ∼痛み対策を中心に ∼ 房間美恵射時の痛み対策を中心に解説したい。る。本稿では自己注射製剤の指導方法および注生物学的製剤が適応をもつ疾患は関節リウマチなどリウマチ性疾患のみならず、乾癬、ベー生物学的製剤の自己注射の指導はじめにチェット病、炎症性腸疾患など多岐にわたり、今後もさらに適応が増えることが予想される。それぞれの皮下注射製剤の手技については各製造元が詳細な手順書を作成し、各施設の医療該科で診療に従事する看護師や薬剤師など医療点があり、選択する患者は多い。それゆえ、当やすくライフスタイルに合わせやすいという利射製剤は、短時間で治療ができ受診日も調整し︵ＲＣＮ︶が発行して Royal College of Nursing いる看護師を中心とした医療者向けのガイダンられたガイダンスは日本ではない。イギリスの療における患者指導に関するコンセンサスの得者向けに説明を行っているが、生物学的製剤治生物学的製剤の中でも自己注射が可能な皮下注者は、生物学的製剤の知識や手技を習得するだス Assessing, managing and monitoring biologic けでなく適切な患者指導を行うことが必要とな (1059) CLINICIAN Ê16 NO. 652 141 自己注射 therapies for inﬂammatory arthritisを参考に説明を行う。 ⑧次の注射の日時を記録 ⑨最初の注射を行ったときや気になることがある場合の病院への連絡が理解し確認が必要な事項について、以下のよこのガイダンスの中では、生物学的製剤の皮下注射を行う患者への指導を行う際に、医療者理解し同意してもらうことが重要である。自己必要があるが、まず患者自身に指導の必要性をを評価し、それぞれの患者に応じた指導を行う ②定期的な血液検査が実施されているか、まペン型など剤形、使用期限 ①規定された投与量や投与間隔、シリンジや 1) 介護者に注射の方法を修得してもらう必要がある。在宅自己注射を成功させるには、医療者だ ③薬を投与する上の禁忌できない場合や介護者がいない場合は、専門家が極めて重要であり、患者が自己注射をうまくけでなく家族や介護者とのコミュニケーション ④注射を受けることに対する患者の同意自己注射を行う患者側に必要な知識と理解を適切に準備しなければならない。の支援を求められるようなバックアッププランもしくは図に記載 ⑥注射の種類、注射部位などを患者注射記録めの電話番号 ⑤患者が必要時に支援やアドバイスを得るたた結果が満足すべきものであるか注射ができない患者の場合は患者の了承のもと、うに記載されている。医療者に必要な知識と理解患者に対して自己注射の指導を行う場合、医療者は、注射の手技に関する個々の患者の能力自己注射の指導における 1) ⑦ペンを含む針を安全に処分する方法の理解日常診療の現場では、自己注射の手技に関しては各製剤の添付資材を用いて看護師や薬剤師 2) 142 CLINICIAN Ê16 NO. 652 (1060) 1) が患者指導を行っているが、ＲＣＮのガイダンへの主体的な参加を促す意味でも重要であると効果的に治療を継続し、患者に自己の疾患管理皮下注射製剤の痛み対策思われる。スには患者側が理解すべき事項として次のような記載がある。 ①自己注射を行うにあたり必要な知識や技術などの能力を獲得し、在宅自己注射を継続皮下注射を行う場合、まず薬液が冷たいまま注射すると痛みが増す可能性があるため、冷所するべきである ②針など廃棄物の処理を含め生物学的製剤を保存の薬剤を室温に戻すことが必要である。注下組織で、１㎝程度つまんで行い注射部位は前安全に管理する責任があることを明確に理 ③定期的な血液検査をモニタリングすること回とは変える。注射を同じ肢に行う場合は少な射部位は通常、腹部や大腿の皮膚病変のない皮に同意し必要に応じて診療予約を行わなけくとも３㎝は離すべきで、また腹部の場合は臍解しなければならないればならない ④在宅での注射とリスク評価についての検討の消毒については、アルコール使用の場合は揮から５㎝離して打つべきとしている。注射部位かないうちに針を刺すと、消毒効果が不十分な発して乾ききるまで穿刺を待つ必要がある。乾だけでなく、アルコールが針について皮内に入痛みの軽減の工夫の一つとして冷罨法︵氷嚢、り痛みが増す場合がある。代替のプランに同意しなければならないこれらの提言は、状況毎に患者への説明同意が必要であるものの、副作用のリスクを減らし ⑤自己注射ができない事態が起こった場合もないを定期的に行うことに同意しなければなら 1) (1061) CLINICIAN Ê16 NO. 652 143 1) 温罨法︵カイロなど︶では、局所に温熱刺激が導速度を遅延させるためと考えられる。また、の冷刺激は痛覚閾値を上昇させ、感覚神経の伝ＣＭＣ︵ carboxymethyl cellulose ︶製品︵アイスノン︶など︶があるが、この機序としては皮膚の関連も報告されている。足であったなど、心理状態とアドヒアランスと悲観的な信念、そして医学的社会的な支援の不痛み、治療歴、注射の自己投与、治療に対する物学的製剤の自己中断に関連する要因としてはおわりにウマチ性疾患患者を対象とした研究において生起こり、血管が拡張して血流量が増加する。皮膚温が上昇することによって、知覚神経の緊張が緩和して痛みが軽減されると考えられているが、皮膚の温水刺激で痛点が減少するという報自己注射を効果的に行うには看護師を含めた医療者の役割は大きい。皮下注射の手技の指導注射の痛みについては、小児を対象にした研究で注射時の不安と痛みの程度には正の相関がけ入れる心の準備ができるよう、心理面でも支である。患者が、それぞれの医療を納得して受︵ＮＴＴ西日本大阪病院看護部主任︶ＯＬ︶の改善にもつながると考えられる。疾患活動性の改善維持、さらには生活の質︵Ｑ痛みの軽減だけでなくアドヒアランスの向上やや知識の提供だけでなく心理面への支援も重要あり、注射時に﹁痛くない﹂と思い込めば思い援を行うことが必要である。このような支援は関連がある、生物学的製剤治療を受けているリ 8) チ患者のうつと抗ＴＮＦ抗体治療の継続性には連する可能性が示唆される。また、関節リウマなどの報告があり、注射の痛みが心理状態と関活動が低下する、自己暗示は除痛効果を助けた 6) 込むほど脳の快感や不快感をつかさどる部位の告もある。 3) 4) 7) 144 CLINICIAN Ê16 NO. 652 (1062) 10) 9) 2) ® 5) 文献 Assessing, managing and monitoring biologic therapies for inflammatory arthritis Royal College of Nursing, third edition (2016) De Jong, et al : Nerve conduction velocity during hypothermia in man. Anesthesiology, 27, 805-810 (1966) 福井尚見ら触圧覚・痛覚に関する二、三の知見、東女医大誌、、 ∼ ︵１９７７︶深井喜代子ら注射痛に対する看護的除痛法の効果の実験的検討︱マッサージ、温罨法、冷罨法の手背部皮膚痛覚閾値に及ぼす影響、日本看護研究会雑誌、、 ∼ ︵１９９２︶ 47 29 34 Polat F, et al : Comparison of local anesthetic eﬀects of lidocaine versus tramadol and effect of child anxiety on pain level in circumcision procedure. J Pediatr 55 Urol, 9, 670-674 (2013) Koyama T, et al : The subjective experience of pain : where expectations become reality. PNAS, 102, 12950-12955 (2005) Barber, et al : Physiological and subjective responses to pain-producing stimulation under hypnoticallysuggested and waking-imagined analgesia . J Abnorm Soc Psychol, 65, 411-418 (1962) Mattey DL, et al : Effect of psychological distress on continuation of anti-tumor necrosis factor therapy in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol, 37, 2021-2024 (2010) Betegnie AL, et al : Why Do Patients with Chronic Inflammatory Rheumatic Diseases Discontinue Their Biologics? An Assessment of Patients’Adherence Using a Self-report Questionnaire. J Rheumatol, 43, 724-730 (2016) De Cuyper E, et al : Determinants of methotrexate adherence in rheumatoid arthritis patients. Clin Rheumatol, 35, 1335-1339 (2016) (1063) CLINICIAN Ê16 NO. 652 145 47 8) 9) 10) 1) 2) 3) 4) 15 5) 6) 7)