投票用紙及び不在者投票用封筒請求書兼宣誓書 嘉島町選挙管理委員会委員長 様 私は、平成 28 年 7 月 10 日執行の第 24 回参議院議員通常選挙の当日、下記の事由に該当する 見込みですので、投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。 ※該当する事由（１～５）次の１から５のいずれかに○を付してください。 ア．仕事 イ．学業 ウ．地域行事 ※左のアからオのいずれかに の役員 エ．本人又は親族の冠婚葬 １ 祭 オ．その他（ に従事 ） は具体的に記載してください。 １以外の用事又は事故のため、 ア．他の市町村 ２ ※左のア又はイのいずれかに に外出・ イ．市町村内（ ○を付して下さい。イの場合 ） 旅行・滞在 ア．疾病、負傷、出産、身体障害等 は具体的に記載してください。 ※左のア又はイのいずれかに のため歩行困難 ３ ○を付して下さい。オの場合 ○を付してください。 イ．監獄等に収容 )に居住・滞在 交通至難の島等( ４ （※具体的に記載して 下さい。） ５ 住所移転のため、他の市町村に移住 上記は、真実であることを誓います。 平成 年 月 日 フリガナ 氏 生年月日 名 現 明・大・昭・平 年 月 性 日 別 男・女 住 所 選挙人名簿に記載 されている住所 投票用紙等の送付 （〒 ‐ ） 連絡先電話番号（ ‐ ‐ ） を受けたい場所 不在者投票を行う場所（１か２のいずれかに○を付してください） １ 滞在先の市区町村選挙管理委員会で行う ２ 入院（入所）中の指定病院等で行う（指定病院等の名称： ） 注：投票用紙の送付先はあなた自身が投票用紙を受け取る住所を正確に記入してください。 （アパート、 マンションの名称、号室、○○様方など） 。また、連絡先電話番号は必ずご記入ください。書類不 備等で連絡がとれない場合、投票用紙の交付ができなくなることがあります。
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