不在者投票用紙等交付請求書兼宣誓書 私は、平成２７年４月１２日執行の奈良県知事選挙及び奈良県議会議員選挙の当日、下記 の事由に該当する見込みです。 次の１から５のいずれかに○を付してください。 １ ２ ３ ア．仕事 イ．学業 ウ．地域行事の役員 エ．本人又は親族の冠婚葬祭 に従事 オ．その他（ ） ※左のアからオのいずれかに ○を付して下さい。オの場合 は具体的に記載して下さい。 １以外の用事又は事故のため、 ア．他の市町村 に外出・旅行・滞在 イ．市内（ ） ※左のア又はイのいずれかに ○を付して下さい。イの場合 は具体的に記載して下さい。 ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 ※左のア又はイのいずれかに ○を付して下さい。 イ．監獄等に収容 ５ 住所移転のため、他の市町村に居住 上記は、真実であることを誓い、投票用紙及び投票用封筒を請求します。 平成２７年 日 〒 ( 現 住 所 滞 在 地 月 都道 市区 府県 町村 連絡先（携帯電話等） ) 選挙人名簿に記載されている住所 奈良県宇陀市 (現住所と異なる場合のみ記載） 生年月日（性別） 明・大・昭・平 ふりがな 氏 名 宇陀市選挙管理委員会委員長 殿 年 月 日 （ 男 ・ 女 ）
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