（公選施行規則第 10 号様式） 記入例 宣 誓 書（兼請求書） 私は、東御市議会議員一般選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。 ここに真実に相違ないことを宣誓し、投票用紙等を請求します。 ① 平成 ２８年 ●月 ←今日（請求日）の日付を記入してください。 ●日 東御市選挙管理委員会委員長 様 次の、１から５のいずれかに○を付してください。 １ 仕事など ア．仕事 イ．学業 ウ．地域行事の役員 エ．本人または親族の冠婚葬祭 オ．その他（ に従事 ２ ② 外出・ 旅行など ※左のアからオのいずれか に○を付してください。 ） オの場合は具体的に記載 してください。 １以外の用事または事故のため、 ア．本市以外 イ．本市内（ に外出・旅行・滞在 ※左のアまたはイのいずれ かに○を付してください。 ） イの場合は具体的に記載 してください。 ３ 病気など ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 ※左のア又はイのいずれ かに○を付してください。 イ．刑事施設等に収容 ４ 島など 交通至難の島等（ ５ 住所移転 ）に居住・滞在 ※具体的に記載してくだ さい。 住所移転のため、本市以外に居住 ②期日前投票する理由について、該当するものに○をしてください。 特に理由がない場合は、「１ 仕事など」の「オ その他」としてください。 この場合の具体的な理由の記入は、不要です。 《宣誓（請求）する者》 氏 ③ １明治 ２大正 ３昭和 ４平成 生年 月日 名 現 住 年 月 日 所 選挙人名簿に記載されている住所 （現住所と異なる場合に記載） ③氏名、生年月日、現住所を記入して下さい。 ----------------（これより下欄は、選挙管理委員会が記載します）---------------入場券の送付先住所（選挙人名簿に記載されてる住所）と現住所が異なる方は選 挙人名簿に記載されている住所も記入して下さい。 受付月日 受付番号 投票区分 名簿番号 事由区分 1 ２０ 2 3 4 取扱者 5 書記長 委員長
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